強直性脊柱炎

早期診治新進展做

人

挺

好

然而，某些疾病卻使得人們挺不起腰桿

強直性脊柱炎（AS）

Ankylosing

spondylitis強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）

AS是一種慢性炎癥性疾病，其病因不明，主要累及中軸骨，不過四肢骨骼也可明顯受累。其病變主要發生于骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節的滑膜關節、軟骨關節以及肌腱和韌帶的骨骼附著點，并可伴發關節外表現。臨床主要表現為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關節腫痛，嚴重者可發生脊柱畸形。

早期主要病變發生在骶髂關節，尤其是下1/3。包括關節面模糊、骨質侵蝕、硬化、關節骨性強直。發生在脊柱的病理改變有：椎體邊緣骨質侵蝕、方形椎體、骨橋形成或骨性連接、椎間韌帶骨化等。強直性脊柱炎（AS）的發病階段可控性1、早期診斷a.臨床表現:癥狀、體征b.實驗室檢查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常規、尿常規、IgA、c.影像學診斷:X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查、同位素（核醫學）

2、早期治療：一般治療、西藥治療、生物制劑、中藥治療2001年全國AS研討會議診斷方案

1．臨床表現:(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對稱性外周寡關節炎、尤其是下肢寡關節炎。癥狀持續≥6周(2)夜間痛或晨僵≥0.5h(3)活動后緩解(4)足跟痛或其他肌腱附著點病(5)虹膜睫狀體炎現在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀2.影像學或病理學:(1)雙側X線骶髂關節炎≥Ⅲ級(2)雙側CT骶髂關節炎≥Ⅱ級(3)CT骶髂關節炎不足Ⅱ級者,可行MRI檢查。如表現軟骨破壞、關節旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動態增強檢查關節或關節旁增強強度>20%,且增強斜率10%/min者(4)骶髂關節病理學檢查顯示炎癥者3．診斷:符合臨床標準第1項及其他各項中的3項,以及影像學、病理學標準之任何一項者,可診斷AS

臨床癥狀骨骼系統癥狀（一）骶髂關節最早為骶髂關節炎，后發展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經系體征。下腰痛可從一側轉至另一側，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶髂關節或將其伸展，可引起疼痛。有時只有骶髂關節炎的X線征而無癥狀和體征。骨骼系統癥狀（二）腰椎下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關節炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側彎和旋轉均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。骨骼系統癥狀（三）胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側胸痛，胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關節、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關節和胸鎖關節受累。胸廓擴張度較正常人降低50%以上。骨骼系統癥狀（四）頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來。可發生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側彎、旋轉可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。骨骼系統癥狀（五）周圍關節周圍關節受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關節活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，出現軟骨退變，關節周圍結構纖維化，關節強直。非骨骼系統癥狀（一）心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關節病患者，心臟病變常見。表現為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導阻滯，并可發生阿-斯綜合征。非骨骼系統癥狀（二）物理檢查（一）Schober’stest如圖：從髂后上脊連線的中點向上、向下分別作一標記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標記之間的間距增加少于4cm,即為(+).

10cm5cm物理檢查(二)

胸廓活動度檢查：在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<5cm，為陽性。

物理檢查(三)Patrick’stest

(4字試驗)該試驗方法是將一條腿折曲、外展并外旋，如果受檢者出現疼痛，可診斷Patrick'stest陽性.AnillustrationofPatrick'stest實驗室檢查疾病活動期，82℅左右的病人有血沉增快，半數以上的病人血清C-反應蛋白增高，42℅的病人有輕度低色素性貧血。90℅以上的患者HLA-B27（+）。其他相關實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷。實驗室檢查CRP是第一個被發現的急性期反應蛋白，大量證據表明AS病情活動與CRP相關。ESR也是一種非特異性急性時相指標，敏感性還是特異性方面都不及CRP。HLA-B27在脊柱關節病的發病中發揮重要作用，但是必須注意，只有少數HLA-B27陽性患者患病，不能根據是否存在HLA-B27而確定或排除AS的診斷。實驗室檢查RF陽性有利于排除AS，RF陰性有利于支持AS的診斷AS患者可表現為血色素下降，白細胞偏低，血小板增多，因此，有必要在AS治療中定期檢測血常規。AS患者尿檢異常并不少見，較輕的僅表現為鏡下血尿，嚴重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿。AS的腎臟損害國內以IgA腎病多見，而國外繼發性腎淀粉樣變較多見，最終可導致腎功能衰竭。因此,對AS患者應進行常規尿液檢查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，從而早期發現腎臟損害。實驗室檢查AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人，且與病情的多項活動指標變化相似，可出現外周血CD62P與CD63存在過高表達。AS患者不僅IgA水平明顯升高，而且其血清濃度與疾病活動相關，因此，血清IgA水平也可作為評價AS活動性的指標之一。影像學檢查影像學檢查是診斷及隨訪AS必不可少的方法。X線平片、CT、MRI及超聲各有其優缺點。根據文獻報道，目前用于早期AS診斷的影像學檢查手段主要是MRI。影像學檢查（一）X線檢查：骨盆正位片頸椎正側位全脊柱正側位片骶髂關節炎的X線征分級：0級正常。Ⅰ級可疑骶髂關節炎。Ⅱ級骶髂關節邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關節間隙輕度變窄。Ⅲ級骶髂關節兩側硬化，關節邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關節間隙消失。Ⅳ級關節完全融合，呈強直狀態，伴有或無殘存的硬化。

I級為可疑變化；

III級為明顯異常，中度或進行性骶髂關節炎，并伴以下一項(或多項)變化:侵蝕、硬化、關節間隙增寬、狹窄或部分強直。

IV級為嚴重異常，完全性關節強直。骨盆片示骶髂關節未見異常。MR增強冠狀位掃描示連接關節的纖維組織強化，另見右側髂骨的關節面下骨髓水腫的強化。A：T1WI顯示光滑的右側骶髂關節面（星號），但左側的髂骨面軟骨下骨可見帶狀的低信號形成（箭頭），其邊緣不規則，提示骨炎的存在。B：增強掃描顯示骶骨與髂骨關節間隙軟骨的強化（箭頭），并向關節囊的前、后部延伸（箭），髂骨韌帶附著處亦見強化。C：X線平片關節輪廓未見異常。正常的脊柱序列AS脊柱序列的變化AS的主要癥狀是疼痛、活動困難或僵硬，因而影響脊柱的序列。還可出現脊柱的非功能性椎體旋轉。頸椎正位/側位片

在病變早期，當頸椎局部疼痛時，可引起局部肌肉痙攣。這時，由于肌肉的收縮，可以導致頸椎單個椎體的輕微旋轉，在正位平片上可以顯示兩個椎體和棘突的反向偏移，在側位片上可出現頸椎兩側關節突間隙的分離重疊，也可證實椎體的旋轉。這是正常頸椎活動不可能出現的。頸椎正位/側位片影像學檢查（二）

CT檢查

骶髂關節的CT檢查提高了對本病的早期診斷率。（骶髂關節掃描+MPR斜冠狀位重建）骶骨端：軟骨下骨硬化、單或雙側關節間隙＜2mm、軟骨下骨侵蝕、關節強直。

女性，35歲，強直性脊柱炎骶髂關節急性期后患者顯示關節面下的骨髓改變，左側明顯。

左圖：CT矢狀位重建圖像顯示椎體終板的硬化與骨質侵蝕。

中圖：CT冠狀位重建顯示椎體相鄰的韌帶骨贅和骨橋形成。

影像學檢查（三）

MRI檢查

MRI較X線平片和CT的主要優勢在于可以顯示軟組織及活動期炎性改變，可證實骶髂關節炎在早期破壞結構前的改變和累及部位，顯示其急性或慢性改變，骨髓水腫、關節旁水腫、軟骨炎性改變及骨髓內脂肪沉積等AS的異常表現。MR亮角征男性，31歲，確診AS，T1WI、T2WI矢狀位像顯示L1-L4椎體前后角多個邊緣銳利的三角形“亮角征”—ModictypeII型(如箭頭所示)Modic改變腰椎終板的Modic改變，一般分為三種類型：I型：在T1加權像上為低信號，在T2加權像上為高信號。其病理意義是正常的造血骨髓被纖維血管骨髓所替代。II型：在T1加權像上為高信號，在T2加權像上為等信號。其病理意義是正常的造血骨髓被脂肪骨髓所替代。

III型：在T1和T2加權像上均為低信號。其病理意義是正常造血骨髓被硬化骨所替代。這種在MRI壓脂序列上表現的多發椎體炎（>3個)及嚴重椎體炎，或輕、中度的椎體后部的病灶，年齡在50歲以下者強烈提示AS早期病變FS-T2WI（fat-saturatedT2-weightedimage）

26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.

AandB,STIR(A)andfat-saturatedfastspin-echoT2-weighted(B)imagesshowhyperintenselesionsconsistentwithbonemarrowedemainsacralandiliacaspectsofsacroiliacjoints.BoneMarrowEdemaC,Contrast

enhancedT1-weightedimageshowsenhancementinlesions.D–F,Lesionsarehyperintenseondiffusion-weightedimagesatbvaluesof1,000(D),600(E),and100(F)s/mm

2.

Fig.2—34-year-oldwomanwithchroniclowbackpainofmechanicalorigin.Sacroiliacjointsandsubarticularareaswerenormal.

A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshows12regionsofinterest(ROIs)placedinsubarticularsurfaceofsacroiliacjoints.

B,ColorADCmapshowsADCvaluesofROIsinnormal-appearingareas.

apparentdiffusioncoefficient(ADC)Fig.3—26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshowsplacementofregionsofinterestoveraffectedareas.B,ColorADCmapshowsincreasedADCvaluesinaffectedareas(lesions).

apparentdiffusioncoefficient(ADC)全身MRI

全身（包括整個中軸骨、肩關節和骨盆）MRI檢查可以有效評估早期AS患者（可疑或確診）炎癥病變的發生部位、分布。根據Baraliakos等研究，與頸、腰椎相比較，脊柱關節炎在胸椎更為常見。經采用STIR序列發現，頸椎、胸椎及腰椎的ModictypeI改變分別為26%,74%,24%。其中T7–T8最常受累。男性，28歲，后背部痛7個月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂關節受侵，松質骨水腫。矢狀位見胸椎椎體前緣骨質侵潤。

男性，30歲，被確診為AS（持續背痛7年，BASDAI4.8,HLAB27陽性).矢狀位STIR顯示胸腰椎的炎癥（如箭頭所示）。L4棘突旁的軟組織炎癥(如弧形箭頭所示)

AS是最常見的脊柱關節炎。由于信號強度的差異，TIWI，T2WI，STIR,FST2WI,等序列能夠對早期骶髂關節的炎癥改變做出有效的評價。目前，很多研究都采用這些序列來評估病變。為了實現對本病病理過程的功能成像，這些年來，CET1WI

及DWI也已經被廣泛使用。大多數研究表明：上述各種方法都被證明對顯示組織的微觀結構很有價值，CET1WI及DWI對急性炎癥的量化評估、療效評估比TIWI及DWI，T2WI，STIR及FST2WI更為敏感。彩超檢查超聲檢查顯示，SA骶髂關節炎以多血流信號為主，血流阻力指數（RI）較低。骶髂關節的血流豐富程度及RI分級指標可做為AS的診斷指標，但對活動性評估價值不大。SPECT骨顯像對強直性脊柱炎的臨床診斷

99m锝-亞甲基二膦酸鹽全身骨關節顯像對判斷強直性脊柱炎病變骨質的代謝活躍程度和病變程度以及評估骨質病變范圍有一定價值。骶髂關節穿刺診斷早期強直性脊柱炎

為了提高AS的早期診斷可能性,對于那些可疑的、不確定的,影像學檢查有一定變化而臨床表現明顯,實驗室指標高度懷疑的、可能AS0,可以考慮做骶髂關節穿刺、滑膜病理檢查。CT導引下骶髂關節穿刺,定位準確,該部位也無重要的神經血管,一般很安全。AS與其他骶髂關節疾病鑒別診斷小結

綜上所述，AS的早期診斷中，臨床癥狀、體征、實驗室檢查、X線、CT、MRI

、SPECT和CT引導下骶髂關節穿刺各有特點，具有一定的特異性。

影像學檢查作為其診斷方法之一，具有重要優勢。X線檢查費用相對低廉，可以做為篩查的基本手段。MRI較X線及CT能更早發現病變和發現更多的病變，但在檢查費用方面與X線及CT相比不具有優勢。SPECT費用更為昂貴，創傷大，僅做為補充手段。CT引導下骶髂關節穿刺屬于有創檢查。因此，影像學的綜合檢查對病變的早期確診具有重要價值。當臨床實驗室指標提示AS時，首選X線檢查，篩選可疑部位，再進一步