***醫院***HOSPITAL手術知情同意書姓名：***住院號：***第(PAGE?)頁姓名：***性別：女年齡：40歲住院號：***尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險及替代醫療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。疾病介紹和治療建議【術前診斷】惡性腫瘤術后化療【擬行手術指征及禁忌癥】□為方便化療或造血干細胞移植期間的治療，需要為患者進行輸液港植入。1) 減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕病人痛苦；2) 避免化療藥物外滲引起的并發癥；3) 深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外周靜脈。□輸液港植入術主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的免疫凈化患者。□其它。無手術禁忌癥。【替代醫療方案】深靜脈置管，保留時間短，并維護周期短，攜帶不方便，影響生活質量。。【建議擬行手術名稱】

經頸內靜脈

經股靜脈

經鎖骨下靜脈——輸液港植入術。手術一次完成。【手術目的】解決輸液途徑。【手術部位】頸胸部【擬行手術日期】格式化【拒絕手術可能發生的后果】輸液對外周靜脈刺激，液體外滲損傷外周血管及組織等。搶救時無法快速補液糾正低血容量等。【患者自身存在高危因素】_______________________________。【高值醫用耗材】術中可能使用的高值醫用耗材______________________________□自費√部分自費√超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書）手術潛在風險和對策醫生告知我如下手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：1) 局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等；2) 血管損傷：發生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟，引起吞咽異物感，心悸、陣發性刺激性干咳、發熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術治療；3) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4) 心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發生高血壓、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5) 周圍組織、神經損傷：聲音嘶啞、穿刺側頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（同側瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側面部皮膚血管擴張并無汗）等；6) 空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經系統后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；7) 血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；8) 穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內靜脈顱內部分等，出現氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；9) 穿刺及置管不成功導致手術失敗；10) 滲液、滲血，出血量大時可出現休克甚至危及生命；11) 上述并發癥發生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官嚴重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。輸液港留置期間可能并發癥：1）由于鎖骨和第一肋的壓迫導致導管閉塞、損害、斷裂、脫落；2）血管內血栓形成、血栓栓塞；3）導管或注射座的腐蝕、堵塞；4）導管或輸液港相關性感染；5）外滲；6）纖維蛋白鞘形成；7）不適應植入性設備；8）植管、埋港部位發生感染、壞疽或皮膚瘢痕。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。輸液港（Port）按本市現行醫療收費規定不屬于醫療報銷范圍。【術后主要注意事項】出院帶港（Port）病人須每月來院一次行輸液港護理。醫師陳述：我們將以高度的責任心，認真執行手術操作規程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監測。針對可能發生的并發癥做好應對措施，一旦發生手術意外或并發癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名：[醫師簽名]術者簽名：[術者簽名]簽名日期：[簽名日期]簽字地點：醫生辦公室患者知情選擇醫師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就第（1）到（5）項（請填第()到()項）醫療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創傷性治療手段，由于受醫療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發生醫療意外及存在醫師不可事先預見的危險情況；醫師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。(請患者或委托人注明"我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明")我（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫師：在術中或術后發生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫師有權按照醫學常規予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救。我授權醫師