肝肺綜合征（HPS）

hepatopulmonarysyndrome

定義HPS是指肝功能不全引起肺血管擴張、肺氣體交換障礙導致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現,多見于肝硬化患者。HPS作為活動性肝病在肺臟的并發癥,因肺血管擴張和肺動靜脈分流引起嚴重低氧血癥對肝及全身的影響,已越來越引起臨床醫師的關注。對伴有低氧血癥的嚴重肝病患者作尸檢發現肺毛細血管直徑從正常的8～15μm擴張至500μm。

病理生理基礎

異常的動靜脈交通支形成，肺氣體交換障礙導致的動脈血液氧合作用異常，甚至低氧血癥發病機制和研究熱點HPS表現嚴重的低氧血癥的原因有：（1）通氣/血流比例失調；（2）肺泡-毛細血管彌散功能障礙；（3）通氣功能低下；（4）氧合血紅蛋白親和能力失常；（5）血紅蛋白減少。

其中最主要原因是肺通氣/血流比例失調。

肺內分流的產生

HPS時由于肝功能嚴重受損，腸源性肺血管擴張物質不能被肝細胞滅活造成擴血管物質增多，如胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素

等；肺內皮局部對腸源性擴血管物質敏感性增加；肝臟功能障礙時，非腸源性肺血管擴張物質如心房利鈉肽、P物質、腫瘤壞死因子等增多；縮血管物質減少或被抑制，引起毛細血管前交通支開放，形成肺內動-靜脈右至左分流。文獻報道分流量約為心輸出量的20%～70%肺內毛細血管床擴張可以是慢性肝病時低氧血癥的主要原因。肺泡毛細血管擴張，氧必須經過較長的距離才能達到毛細血管中央的紅細胞，且擴張的毛細血管使得紅細胞更快地通過肺實質，這樣就降低了紅細胞氧合的時間。肝硬化患者同時伴有的血容量增多和血流量增加，致使肺泡彌散的容積普遍下降。此外，擴張的毛細血管因缺乏平滑肌細胞而對外界刺激的反應很小，肺微循環在慢性肝病時喪失了自我調節的能力，造成通氣/血流比例失調。

一氧化氮（NO）HPS時肺毛細血管擴張的原因中，一氧化(NO）在HPS發病機制中的作用正在成為研究的熱點。

HPS時肺內NO生成增多

HPS時肺內NOS（NO合酶）活性增強

HPS時肺內eNOS（內皮型NO合酶）合成增多目前的共識是：肺血管內吞噬細胞的誘導NOS活性表達升高使肺內NO產生過多，導致HPS發生。

肺通氣/血流比例失調的其它原因是肺外分流肺內動脈高壓間質性肺纖維化。。臨床表現HPS具有特征性的表現是直立位型呼吸困難、低氧血癥、發紺。杵狀指多見。其與肝病病因及程度無關，與食道靜脈曲張、蜘蛛痣相關聯。肺血管擴張（肺蜘蛛痣）常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中發現，因此，皮下蜘蛛痣被認為是有肝外侵犯的標志。甚至有人提出，當患者同時出現皮下蜘蛛痣、門靜脈高壓和杵狀指（趾）時應診斷HPS。直立位型呼吸困難有立位性缺氧(即由臥位改變為直立位時呼吸困難和紫紺加劇,ＰａＯ2下降0.4ｋＰａ以上),這是因為肺血管擴張主要位于兩肺基底部,直立位時,因重力作用影響,流經肺下野的血流量增多,致使肺內右至左分流量增多,氧合障礙進一步加重,因此缺氧加劇。

動脈血氣分析：肺泡氧分壓（PaO2）下降，小于70mmHg；SaO2下降，小于90%。仰臥位變為直立位時PaO2下降大于10mmHg；A-aPO2上升15～20mmHg。PａＯ2<8ｋＰａ的肝病患者,常提示有ＨＰＳ存在,但伴有高動力循環和過度換氣的患者,ＰａＯ2有時不能反映缺氧的實際情況,而A-aPO2可以在ＰａＯ2正常時就發生異常,因此,Ｐ(Ａ-ａ)Ｏ2是估計氧合作用較敏感精確的指標。

ＰＡ-ａＯ2

肺泡-動脈氧分壓差（ＰＡ-ａＯ2）：動脈血氧較肺泡氧分壓為低，其差值稱ＰＡ-ａＯ2，一般低于1.33kPa。是反應換氣功能的一個粗略指標。ＰＡ-ａＯ2=PIO2-1.25XPACO2PIO2=（大氣壓-氣道水蒸氣壓）Xfio2%氣道水蒸氣壓通常為6.3kPa（47mmHg）肺分流率QS/QT在低氧血癥的患者吸入高濃度氧可克服通氣血流失調和彌散障礙對氧氣體交換的影響。但對較高的肺分流即使吸入純氧亦不能糾正。QS/QT=0.003xＰＡ-ａＯ2/（0.003xＰＡ-ａＯ2+Ca-vO2）；其中Ca-vO2表示動脈與混合靜脈血氧含量差，通常以常數3.5%代入。我院以吸入純氧方法測得123例健康成人平均為3.65±1.69%。當

ＱＳ/ＱＴ>5%,在排除心內分流、嚴重肺疾患及先天性肺動靜脈瘺所致分流時,可考慮有肺內分流。

胸部X線胸部X線在HPS時表現無特異性，立位時X線胸片可見到在兩肺基底部顯示間質性浸潤，為血管擴張的陰影，平臥位時消失，尚須與肺間質纖維化相鑒別。

胸部CT

胸部CT可顯示肺遠端血管擴張,有大量異常的末梢分支，可提示HPS的存在，但無特異性。胸部CT排除低氧血癥的其它原因：肺氣腫、肺纖維化等。用CT對8例HPS患者行胸部掃描，測量其肺主干、左右肺動脈直徑及右后下基底肺段的周圍血管直徑并與正常人及血氧正常的肝硬化患者比較，結果HPS患者的周圍血管明顯增寬，而中心肺動脈則無明顯差異；薄層CT掃描顯示HPS的肺段動脈直徑與鄰近支氣管直徑的比率明顯大于無低氧血癥的肝硬化患者。

對比增強超聲波心動掃描：用振蕩的生理鹽水、20%甘露醇或吲哚氰綠所產生的60～90μm微泡靜脈注射，正常情況下不能通過肺泡的毛細血管（直徑正常為8～15μm）到達左心系統。如因肺內微血管擴張導致右至左分流，微泡離開右心室經過3個心動周期后，左心內可見表現為云霧狀陰影的微泡存在。由此證實肺內血管擴張的存在。研究發現超聲心動圖可以鑒別病變部位，經食管超聲比經胸壁超聲敏感性更高，且與氣體交換障礙有更好的相關性。然而經食管超聲心動圖為侵入性且昂貴的檢查，目前尚無在對有低氧血癥的HPS患者研究中顯示優于經胸壁超聲心動圖。動態肺灌注顯像

是用99mTC標記的聚合白蛋白掃描，其顆粒直徑大于20μm，不能通過正常的肺毛細血管。低氧血癥的肝硬化患者，掃描結果陽性提示有明顯的肺內血管擴張，陰性并不能排除有HPS存在。但敏感性低于經胸超聲心動圖檢查，且不能區分心內分流故不甚理想。肺血管造影HPS肺血管造影分為兩型。Ⅰ型——彌漫性前毛細血管擴張：彌散分布的蜘蛛樣、海綿狀或污漬樣影像，吸100%氧氣可以使PaO2升高。Ⅱ型——斷續的局部動脈畸形或交通支：孤立的蚯蚓狀或團狀影像，吸100%氧氣對PaO2無影響。然而肺血管造影為侵入性檢查，且可能不能發現異常，故不作為篩查首選。但可排除慢性血栓性疾病,可以確定ＨＰＳ的肺血管異常類型,并可指導治療,因此也是診斷ＨＰＳ的重要方法之一。

診斷診斷標準及診斷方法診斷符合下列條件的可以診斷為HPS：（1）急、慢性肝臟疾病；（2）沒有原發性心肺疾病，胸片正常或有間質結節狀陰影；（3）肺氣體交換異常，有或無低氧血癥，PA-aO2梯度大于15mmHg（2.0kPa）；（4）對比增強心動超聲或（和）肺灌注掃描、肺血管造影存在肺血管擴張和（或）肺內血管短路；（5）直立位缺氧、氣短、發紺，肺骨關節病。

診斷標準診斷標準：肝硬化基礎上+微發泡試驗陽性+直立位低氧血癥（PaO2小于70mmHg），即可診斷為HPS。如肝硬化基礎上+微發泡試驗陽性+無直立位低氧血癥，說明有肺毛細血管擴張，尚未達到HPS。

治療

一般治療包括治療原發病，改善肝臟功能或延緩肝硬化的進程，降低門脈壓力，這樣有可能減少肺內右向左的分流。

吸氧及高壓氧艙，適用于輕型、早期HPS患者，可以增加肺泡內氧濃度和壓力，有助于氧彌散。但相當一部分肺血管擴張明顯者吸入純氧效果欠佳。

栓塞治療適用于孤立的肺動靜脈交通支的栓塞，即肺血管造影Ⅱ型的HPS患者。選用“圈狀彈簧”栓塞術。據報道，術后PaO2可提高約15mmHg。

藥物治療HPS的藥物治療進展緩慢，且療效并不滿意。目前應用的有大蒜、奧曲肽、烯丙哌三嗪、亞甲藍等，其它藥物如心得安、雌激素、環氧化酶抑制劑、阿斯匹林、糖皮質激素、消炎痛等，都有個別報告治療HPS見效或緩解癥狀，但也有許多相反的臨床報告，目前藥物治療均未得到公認。

TIPS頸靜脈肝內門體分流術（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）可改善HPS患者的氧合作用，PaO2和肺泡動脈氧分壓差均可明顯改善，患者呼吸困難的癥狀好轉，可持續4個月的時間，但亦有無效的報道。對等待原位肝臟移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術期病死率，提高手術安全性。

原位肝臟移植原位肝臟移植是HPS的根本性治療方法。HPS合并的進行性低氧血癥可作為肝移植的適應證。Kaspar等最近報道原位肝臟移植后患者的氧分壓、氧飽和度及肺血管阻力均明顯改善，進一步證實原位肝臟移植治療HPS的效果。

肝臟移植成功后出現的肺血管改變提示是緩慢的重構過程而不是血管擴張簡單快速的逆轉。癥狀的消解常需在移植后15個月時出現。預后

肝硬化患者出現HPS預后較差。因為HPS引起的低氧血癥可導致組織缺氧，常使肝臟功能進行性惡化。從出現呼吸困難到確診HPS的時間為（4.8±2.5）年，一旦出現呼吸困難2.5年的病死率平均為41%。

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