2010年人身事故防范典型案例二○一○年一月十五日1一、起吊孔無護欄不慎墜落死亡某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設臵起不到任何防護作用的簡易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。【簡要經過】

某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔（標高25m），僅用一條尼龍繩作為簡易圍欄。1月17日上午，工作負責人于某帶領岳某等人到達吊砣間，進行疏通落煤筒工作，雖發現起吊孔未設圍欄，未采取防護措施，便開始作業。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時，從起吊孔墜落至地面（落差25m），搶救無效死亡。【原因及暴露問題】1.檢修人員打開起吊孔，未設安全可靠的剛性臨時圍欄；2.雖用尼龍繩設簡易圍欄，但過于松動，垂落在地，起不到任何防護作用；3.工作負責人帶領作業人員到達現場，雖發現臨時圍欄起不到任何防護作用，未要求檢修人員設臵可靠的剛性臨時圍欄；

4.工作負責人在臨時圍欄起不到任何防護作用的情況下，也未采取其他防護措施，盲目組織開工。【事故圖片及示意圖】2【知識點】1.打開起吊孔應設臵安全可靠的剛性圍欄；2.工作人員發現安全設施不符合要求，應停止作業，通知檢修人員設臵可靠的安全設施，方可開工。【制度規定】1.《安規》（熱機）第13條規定：“所有升降口、大小孔洞、樓梯和平臺，必須裝設不低于1050mm高欄桿和不低于100mm高的護板。如在檢修期間需將欄桿拆除時，必須裝設臨時遮欄，并在檢修結束時將欄桿立即裝回。原有高度1000mm的欄桿可不作改動”；2.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》第5.5.8.1條：“開工后，工作負責人必須始終在工作現場認真履行自己的安全職責，認真監護工作全過程”。3二、吊孔打開無圍欄人員掉入險喪命某廠一工作人員不慎踏入未設圍欄的起吊孔（12.6米），集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。【簡要經過】某年12月26日上午，某廠進行吊裝作業，檢修人員將發電機平臺附近的起吊孔（12.6米）打開后未設臵臨時圍欄，設一人看護。距起吊孔約0.5米處臨時放臵一臨時鐵棚工作間，從鐵棚內出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。【原因及暴露問題】1.打開起吊孔，未設臵安全可靠的剛性圍欄；2.臨時鐵棚工作間放臵位臵不當，距起吊孔過近；3.現場看護人未起到看護作用；4.鐵棚內出來的工作人員未注意腳下情況。【事故圖片及示意圖】4【知識點】1.打開起吊孔應設臵安全可靠的剛性圍欄；2.臨時鐵棚工作間放臵位臵不得距起吊孔過近；3.現場看護人應始終在現場履行職責；4.作業人員應提高自我防范意識，注意現場的周邊環境。【制度規定】（1.《安規》熱機）第12條規定：“生產廠房內外工作場所的井、坑、孔、洞或溝道，必須覆以與地面齊平的堅固的蓋板。在檢修工作中如需將蓋板取下，必須設臨時圍欄”；2.《中國大唐集團公司工作票、操作票使用和管理標準》第5.5.8.1條規定：“開工后，工作負責人必須始終在工作現場認真履行自己的安全職責，認真監護工作全過程”。5三、安全意識淡薄擅進煙道墜落某廠一焊工在工作負責人正在辦理工作票手續時，擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落死亡。【簡要經過】某年3月22日下午，某廠項目部進行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負責人派焊工陶某（未滿18歲）和王某進行焊接作業。工作負責人尚在辦理工作票手續時，陶某擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落（落差9.5m），搶救無效死亡。【原因及暴露問題】1.陶某安全意識淡薄，在未辦理完工作票手續的情況下，擅自進入鍋爐煙道；2.焊工陶某年齡不滿18歲；3.鍋爐煙道臨時照明不足，豎井未設臨時圍欄。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.在辦理完工作許可手續后，工作班成員方可進入現場；62.特種作業人員應符合上崗條件；3.在煙道內檢修作業時，煙道豎井處應加裝臨時圍欄。【制度規定】1.《大唐國際發電股份有限公司項目部安全管理規定》第40條規定：“項目部要組織員工學習《危險點分析與控制手冊》，使員工在的危險因素和控制措施”；第41條規定：“項目部應掌握工作范圍內人、機、環境、管理等方面的薄弱環節和事故隱患……”；2.中國大唐集團安生【2007】28號文《關于對有關現場作業人員實施現場準入工作的通知》中的準入要求，未明確可以進入的生產區域。3.《安規》（熱機）第89條規定：“各工作場所或通道應有良好的照明”。7四、運行檢修嚴重違章設備試運摔死一人某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。【簡要經過】某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續。3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。【原因及暴露問題】1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系；2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查；3.檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任8何手續；4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續；5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.檢修設備試運工作由工作負責人提出申請，經工作許可人同意并收回工作票，在不變動其它工作組安全措施時，方可試運設備；2.工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應進行工作地點和工作任務、危險點分析和控制措施學習、接受安全措施交底，并在《危險點控制措施票》上簽名后，方可工作。【制度規定】1.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準規定：“檢修設備試運工作由工作負責人提出申請，經工作許可人同意并收回工作票，在不變動其它工作組安全措施時，進行試運工作。在試運前，工作負責人負責將全體工作班成員撤離工作地點，履行試運許可手續后，方可試運”；92.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準規定：試運結束后尚需工作時，工作許可人和工作負責人仍應按“安“全措施”執行欄重新履行工作許可手續后，方可恢復工作。如需要改變原工作票安全措施，應重新簽發工作票”；3.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準規定：“工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員必須進行工作地點和工作任務、危險點分析和控制措施學習、接受安全措施交底并在《危險點控制措施票》上簽名后，方能加入工作。由工作負責人在兩張工作票的“備注”欄分別注明增加（變更）原因、增加（變更）人員姓名、增加（變更）時間并簽名“。10五、高處不系安全帶工作人員把命喪某廠2名作業人員站在空氣預熱器上部鋼結構上，在進行起重掛鉤作業時，失去平衡同時跌落，1人死亡。【簡要經過】某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業人員王某和周某站在空氣預熱器上部鋼結構上進行起重掛鉤作業，2人在掛鉤時因失去平衡同時跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空；王某未將安全帶掛在安全繩上，從標高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。【原因及暴露問題】1.高處作業未將安全帶掛在安全繩上；2.工作負責人不在現場，失去監護。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.高處作業時，應將安全帶掛在安全繩上；2.工作負責人應始終在現場認真履行監護職責。11【制度規定】1.《安規》（熱機）第584條規定“在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作，高度超過1.5m時，必須使用安全帶，或采取其他可靠的安全措施”；2.《安規》（熱機）第586條規定“安全帶的掛鉤或繩子應掛在結實牢固的構件上”。12六、臨邊未系安全帶三人墜落把命喪某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側用力不均，其中一側3人墜落死亡。【簡要經過】某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設計要求（即：鋪設壓型鋼板一塊后，應首先對壓型鋼板進行錨固，再翻板）進行，實際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業屬臨邊高處作業，作業人員未系安全帶，作業中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺（落差19.4m），造成3人死亡。【原因及暴露問題】1.高處臨邊作業，未系安全帶；2.未按規定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.高處臨邊作業，應系安全帶；132.工作人員應按施工組織設計要求進行作業，不得隨意變更施工方法。【制度規定】《安規》（熱機）第582條規定：“在屋頂以及其他危險的邊沿進行工作，臨空一面應裝設安全網或防護欄桿，否則，工作人員須使用安全帶”。14七、電梯層門閉鎖故障人員踏空墜落井道某廠一檢修人員準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進入踏空墜落死亡。【簡要經過】某年8月25日上午，某廠在進行鍋爐過熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續工作2天，第3天準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，在鍋爐46.7米運轉層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝臵故障，電梯實際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無效死亡。【原因及暴露問題】1.電梯層門閉鎖裝臵故障，電梯轎箱停止位臵與打開的層門位臵不一致；2.電梯日常維護檢修不到位，存在重大安全隱患；3.人員連續搶修，疲勞作業。【事故圖片及示意圖】15【知識點】1.電梯應加強日常維護保養，定期自行檢查，確保健康運行；2.工作人員不應疲勞作業。【制度規定】《（“特種設備使用單位應當對在用特種設備進行經常性日常維護保養，并定期自行檢查。特種設備使用單位對在用特種設備應當至少每月進行一次自行檢查，并作好記錄。特種設備使用單位在對在用特種設備進行自行檢查和日常維護保養時發現異常情況的，應當及時處理”。第29條規定：特種設備出現故障或者發生異常情況，使用單位應當“對其進行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用”；2．《電梯監督檢驗規程》第三條規定：“安裝、大修或改造后擬投入使用的電梯，應當按照本規程對驗收檢驗規定的內容進行檢驗；在用電梯應當按照本規程對定期檢驗規定的內容，每年進行一次檢規定：“特種設備在投入使用前或者投入使用后30日內，特種設備使用單位應當向直轄市或者設區的市的特種設備安全監督管理部門登記。登記標志應當臵于或者附著于該特種設備的顯著位臵。”16八、起吊口未設置圍欄工作人員不慎墜落某廠一工作人員在途經未設臨時圍欄的起吊口時，墜落身亡。【簡要經過】某年9月15日下午，某廠在機組保護和DCS改造工作結束后，剩余電纜已從工作現場運回檢修樓，電纜需經檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業過程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉庫中疾速走出，墜入未設臨時圍欄的起吊口（落差4米），搶救無效死亡。【原因及暴露問題】1.距離倉庫門口3.4米的起吊口打開后，未設臨時圍欄；2.現場人員未起到看護作用。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.作業打開的起吊口應加裝牢固的臨時圍欄；2.起吊口不應設在倉庫門口附近或通道上；173.打開的起吊口應設專人看護。【制度規定】1.《安規》（熱機）第13條規定：“所有升降口、大小孔洞、樓梯和平臺，必須裝設不低于1050mm高欄桿和不低于100mm高的護板。如在檢修期間需將欄桿拆除時，必須裝設臨時遮欄”；2.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》第5.5.8.1條規定：“開工后，工作負責人必須始終在工作現場認真履行自己的安全職責，認真監護工作全過程”。18九、起吊物下站人吊籃滑下砸傷某廠在吊運過程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴重砸傷。【簡要經過】某年8月7日，某廠進行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在吊運過程中，吊籃碰到墻壁發生旋轉傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴重砸傷。【原因及暴露問題】1.嚴重違章，起吊物下方有人作業。2.吊鉤沒有防脫器。3.起吊路線不暢通。4.起吊作業未設臵臨時圍欄、警告標志。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.起吊作業任何人不準在吊物下停留或行走，更不得從事其它作業；2.吊鉤應有防脫器；193.起吊路線應暢通；4.起吊作業應設臵臨時圍欄、警告標志。【制度規定】1.《安規》（熱機）第693條規定：“起重機正在吊物時，任何人不準在吊桿和吊物下停留或行走”；2.《GB50278-98起重設備安裝工程施工及驗收規范》第十一章第11.0.3條之二規定：鋼絲繩端的固定及其在吊鉤取物裝臵滑輪組“和卷筒上的纏繞應正確可靠”；3.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》第5.5.8.1條規定：“開工后，工作負責人必須始終在工作現場認真履行自己的安全職責，認真監護工作全過程”。20十、野蠻起吊作業墜物砸死行人某廠非起重作業人員操作未經檢驗的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導致鋼絲繩過卷揚拉斷，吊物墜落，砸死一名途經人員。【簡要經過】某年12月7日上午，某廠在設備改造中，一名非起重人員使用未經檢驗的電動葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當吊物（重761kg）提升到頂時，鋼絲繩過卷揚被拉斷，吊物墜落。因為起重作業點位于通道上，未設圍欄及警告標志，也未設專人看護，吊物將一途經人員砸死。【原因及暴露問題】1.使用未經檢驗的電動葫蘆；2.擅自拆除電動葫蘆的上升限位保護；3.無證操作特種設備；4.通道未設圍欄及警告標志；5.起吊現場未設監護人員。【事故圖片及示意圖】21【知識點】1.不得使用未經檢驗或不合格起重設備；2.嚴禁擅自拆除起重設備的保護裝臵；3.嚴禁非起重作業人員進行起重作業；4.起重區域應設臵圍欄及警告標志，并設專人看護；5.與工作無關人員禁止在起重工作區域內行走或停留。【制度規定】1.《特種設備安全監察條例》第28條規定：未經檢驗或檢驗不“合格的特種設備，不得繼續使用”；第10.2.1條規定：“未經機械主管部門同意，起重機械各部的機構和裝臵不得變更或拆換”；3．《安規》（熱機）第666條規定：“起重機械只限于熟悉使用方法并經考試合格、取得合格證的人員使用”；4.《安規》（熱機）第693條規定：“與工作無關人員禁止在起重工作區域內行走或停留。起重機正在吊物時，任何人不準在吊桿和吊物下停留或行走”；5.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》第5.5.8.1條：“開工后，工作負責人必須始終在工作現場認真履行自己的安全職責，認真監護工作全過程”。22十一、按鈕失靈吊物落護欄砸壞人受傷某廠一起重工用過軌吊吊裝磨輥過程中，因控制器“停”按鈕失靈，造成磨煤機過軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機平臺及護欄，2名作業人員跌落摔傷。【簡要經過】某年7月6日晚，某廠進行磨煤機檢修，起重工姚某操作過軌吊吊裝磨輥，當磨輥升至磨煤機殼體上沿約175mm時，姚某按“停”按鈕，但“停”按鈕失靈，在磨輥繼續上升過程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機殼體處，造成過軌吊和磨輥掉落，將磨煤機平臺（高度4.3m）及護欄砸壞，平臺上作業的2名人員跌落摔傷。【原因及暴露問題】1.起重機械日常維護、檢查不到位，控制器“停”按鈕失靈，未及時發現處理；2.作業人員在使用起重機械前，未檢查起重機械是否完好；3.起重工不掌握“啟動/停止”磁性條的“緊急停止”作用。【事故圖片及示意圖】23【知識點】作規程；2.加強起重設備日常維護保養，確保設備完好；3.作業前，應檢查起重機械是否完好，進行必要的試驗。【制度規定】1.《起重機械安全監察規定》（國家質量監督檢驗檢疫總局令第訓，保證其掌握操作技能和預防事故的知識，增強安全意識”；規定：“特種設備使用單位應當對在用特種設備進行經常性日常維護保養，并定期自行檢查。特種設備使用單位對在用特種設備應當至少每月進行一次自行檢查，并作出記錄。特種設備使用單位在對在用特種設備進行自行檢查和日常維護保養時發現異常情況的，應當及時處理”。第二十九條規定：特種設備出現故障或者發生異常情況，使用“單位應當對其進行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用”。24十二、起重兩人指揮盲目起吊傷手某廠吊裝空預器三角板，2人同時指揮卷揚機司機，一人手擠傷。【簡要經過】某年11月21日凌晨，某廠吊裝空預器三角板時，司某開卷揚機，王某、吳某2人吊裝指揮。當三角板快吊裝到位時，有障礙物影響了就位。王某發啟升指令，卷揚機動了一下，三角板仍被擋住，王某用手扳動三角板，此時，吳某又發啟升指令，三角板擺動，王某手被擠傷。【原因及暴露問題】嚴重違章，兩人同時指揮起吊作業；【事故圖片及示意圖】【知識點】起重搬運時只能由一人指揮。【制度規定】（《安規》熱機）第669條規定：“起重搬運時只能由一人指揮”。25十三、開關運行位修泵班長合閘險傷人某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關，險造成重大人身傷害。【簡要經過】

某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因380V手車式開關操作機構犯卡，開關未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負責人現場確認后，經商定，掛上“禁止合閘有人工作”標示牌，開始檢修工作。

在檢修過程中，運行班長巡視開關室，發現該升壓泵開關仍在“運行”位，擅自取下標示牌，試圖拉開關至“檢修”位。在拉開關時按動了“合閘”按鈕，開關合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。【原因及暴露問題】1.運行人員嚴重違章，未按工作票要求將開關拉至“檢修”位，開關仍在“運行”位便準許工作；2.工作負責人嚴重違章，明知開關仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉動措施，同意開工，對工作班成員不負責任；3.運行班長嚴重違章，未履行操作票手續，擅自進行電氣操作。【事故圖片及示意圖】26【知識點】1.開工前，工作票內的全部安全措施應一次性完成，并由工作負責人和工作許可人雙方到現場確認無誤，方可開工；2.在檢修期間，任何人一方不得擅自變更現場安全措施，如有特殊情況需要變更時，應事先取得對方的同意。【制度規定】1.《安規》（電氣）第3.2.7.1條規定：“開工前工作票內的全部安全措施應一次完成”；2.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》第條規定：“檢修工作開始前，工作許可人會同工作負責人共同到現場對照工作票逐項檢查，確認所列安全措施完善和正確執行”；3.《安規》（電氣）第53條規定：“工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施，值班人員不得變更有關檢修設備的運行接線方式。工作中如有特殊情況需要變更時，應事先取得對方的同意”。27十四、嚴重違章驗電短路灼傷二人2名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當，造成短路，灼傷二人。【簡要經過】某年5月28日中午，某廠運行監護人高某、操作人賈某準備測量380V電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監護人高某在電源開關柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮（設備確已停電）。二人懷疑驗電筆有問題，為了確認驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關柜進行驗證。操作人賈某站在側面用手電筒照亮，監護人高某驗電，當驗電筆伸向開關柜內時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人。【原因及暴露問題】1.監護人嚴重違章直接操作；2.嚴重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關柜驗電；3.驗電方式不當，驗電筆金屬部分與柜體接觸。【事故圖片及示意圖】28【知識點】1.電氣倒閘操作必須由兩人執行，其中一人對設備較為熟悉者作監護。操作人負責操作，監護人負責監護；2.驗電筆的金屬桿部分應有絕緣套。驗電前應先測試驗電筆良好后，方可使用。【制度規定】使用低壓驗電筆（試電筆）應注意以下事項：（1）測試前應在帶電體上進行校核，確認驗電筆良好，以防誤判斷；（2）使用驗電筆時，最好穿上絕緣鞋；（4）有些設備往往因感應而帶電。此外，某些金屬外皮也有感應電。在這些情況下，用驗電筆測試有電，不能作為存在觸電危險的依據。還必須采用其他方法（例如用萬用表測量）確認其是否真正帶電。29十五、領導違章作業員工觸電死亡某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導致一檢修人員觸電身亡。【簡要經過】某年1月30日下午，某廠進行110kV4母線清掃、115開關換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃115-4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。【原因及暴露問題】1.領導嚴重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍；2.嚴重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票；3.電氣主任擅自摘除安全警示牌；4.檢修工未核對刀閘的編號。【事故圖片及示意圖】30【知識點】1.作業中，不得擴大工作范圍。若需擴大工作范圍，必須重新辦理工作票；2.除運行人員外，其他人員不得摘除安全警示牌。【制度規定】1.《安規》（電氣）3.2.14規定：“……若擴大工作任務，必須由工作負責人通知工作許可人，并在工作票上增填工作項目。若須變更或增設安全措施者，必須填用新的工作票，并重新履行工作許可手續”；2.《安規》（電氣）3.2規定：“工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施，值班人員不得變更有關檢修設備的運行接線方式。工作中如有特殊情況需要變更時，應事先取得對方的同意”；3.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準規定：“……工作負責人和工作許可人不允許在工作許可開工后，單方面變動安全措施”；4.《安規》（電氣）第51條規定：“工作班成員的安全責任：認真執行本規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施”。31救人，也不慎觸電，造成一死一傷。【簡要經過】某廠勵磁變壓器溫控器二次線固定不牢，脫落在C相高壓側帶電部位，導致溫控器二次線及插頭帶電。【原因及暴露問題】1.勵磁變壓器溫控器二次線固定不牢，脫落在C相高壓側帶電部位，導致溫控器二次線及插頭帶電；2.李某只是將觸電的張某拖離現場，沒有立即組織施救；而且在【事故圖片及示意圖】32【知識點】1.發生人身意外和設備事故時，應遵循先救人的原則；離措施。若無法切斷電源或無法隔停時，應采取防觸電措施。【制度規定】1.《安規》（電氣）第103條規定：“進行地電位帶電作業時，人身與帶電體間的安全距離不得小于表3的規定（表3規定10kV電壓等級的安全距離為0.4m）”；2.《安規》（電氣）第51條規定：“工作班成員的安全責任：認真執行本規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施”；3.《電力設備典型消防規程》DL5027—93第4.0.2.2條：“電氣4.《電力設備典型消防規程》DL5027—93第4.0.2.3條：“參加33十七、鋸割帶電電纜短路放炮傷人某廠在拆除廢舊電纜作業，用鋼鋸鋸電纜時，電纜短路放炮，人員手部灼傷。【簡要經過】某年2月24日上午，某廠電氣檢修人員在拆除廢舊電纜前，未辦理工作票，未核對電纜，違章戴手套驗電，未驗出電纜帶電（實際帶電），隨即鋸割電纜，短路放炮，人員灼傷。【原因及暴露問題】1.嚴重違章，未辦理工作票；2.未核對電纜；3.戴手套驗電，使用驗電筆的方法不當。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.檢修工作必須辦理工作票；2.鋸電纜以前，必須與電纜圖紙核對是否相符，并確切證實電纜無電后，用接地的帶木柄的鐵釘釘入電纜芯后，方可工作；343.嚴禁戴手套用驗電筆驗電。【制度規定】1.《中國大唐集團公司工作票、操作票使用和管理標準》第4.3條規定：“任何作業人員除嚴重危及人身、設備安全的緊急情況下都無權無票作業”；2.《安規》（電氣）第256條規定：“工作前必須詳細核對電纜名稱，標示牌是否與工作票所寫的符合，安全措施正確可靠后，方可開始工作”；3.《安規》（電氣）第260條規定：“鋸電纜以前，必須與電纜圖紙核對是否相符，并確切證實電纜無電后，用接地的帶木柄的鐵釘釘入電纜芯后，方可工作。扶木柄的人應戴絕緣手套并站在絕緣墊上”。35十八、消防水管迸裂擊中人員致死某廠在消防水系統充水試驗過程中，管道迸裂，一工作人員腹部被擊中死亡。【簡要經過】某年7月7日晚，某廠在焊完消防水管焊口后，工作負責人未押回工作票，擅自開啟消防水總門給管道注水查漏。在注水過程中，由于消防水系統壓力降低，備用消防泵自動聯啟，管道發生水錘，焊口迸斷后管道彎頭甩出，擊中正在給管道刷漆的鐘某腹部，導致死亡。【原因及暴露問題】1.工作人員安全意識淡薄，工作人員在現場給管道刷漆的同時進行設備試運；2.檢修人員未押回工作票，擅自操作本應運行人員負責操作的設備；【事故圖片及示意圖】36【知識點】1.設備試運時，所有人員應停止工作并撤離到安全地帶；2.設備試運應押回工作票，并由運行人員負責操作。【制度規定】第23.5.3條水壓試驗規定：“進水時，管理空氣門及給水門的人員不得擅自離開崗位”；第23.5.4條水壓試驗規定：“升壓前，施工負責人必須進行全面檢查，待所有人員全部離開后方可升壓”；第23.5.5條水壓試驗規定：“水壓實驗時，人員不得站在焊縫處、堵頭的對面或法蘭盤的側面”；第23.5.6條水壓試驗規定：“在升壓過程中，應停止試驗系統上的一切工作”。37十九、皮帶存放不當滾落砸死人員某廠整理庫房時，一卷皮帶從貨架上滾落，砸死一人。【簡要經過】某年11月16日上午，某廠輸煤檢修班整理庫房時，一卷皮帶（寬1m、直徑1.62m、重2噸）從1.7m高的貨架上滾落，砸死一工作人員。【原因及暴露問題】1.工作人員未考慮到貨物有可能滾落的危險性；2.皮帶存放過高；3.未對皮帶采取防滑、止擋措施。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.較大、較重貨物應放在貨架的底層；2.對可能滾動的貨物應采取防止滾動、傾倒、墜落的措施；3.要采取防止貨架、貨物傾倒引起連鎖反應的措施；4.特型物品盡量采用專用貨架。38【制度規定】大唐集團制?2008?18號《中國大唐集團公司危險點分析與控制工作管理辦法》第二條規定：“任何生產工作都存在著不同程度危及人身及設備安全的因素，凡進行運行、維護、檢修、試驗工作必須進行危險點分析”。39二十、違章通氧關門蘭盤崩裂傷人某廠一工作人員用氧氣瓶強行提高執行器壓力來關閉隔絕門，執行器兩側蘭盤崩裂飛出，劃傷一臨時工面部。【簡要經過】某年6月13日下午，某廠磨煤機檢修，需要關閉熱風隔絕門（執行器工作壓力0.5MPa）。由于熱風隔絕門無法關閉，工作人員認為氣源壓力低，遂找來氧氣瓶接到執行器上，開啟氧氣瓶閥門，當壓力升至1MPa后，操作錯氣閥強行關閉隔絕門時，執行器兩側蘭盤崩裂飛出，碎片劃傷一臨時工面部。【原因及暴露問題】嚴重違章，用氧氣瓶強行提高執行器壓力來關閉隔絕門。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.嚴禁用各類氣瓶強行提高執行器壓力來操作氣動閥門；2.執行器內有油脂，不得與純氧氣直接接觸，以防引起油脂燃燒爆炸。40【制度規定】1.《安規》（熱機）第447條規定：“油脂和油類不準和氧氣接觸，以防油劇烈氧化而燃燒”；2.《安規》（熱機）第381條規定：“禁止使用各類氣體的氣瓶進行充壓找漏”。41二十一、管道有壓拆法蘭法蘭迸出擊死人某廠在消防管道有氣體壓力的情況下，拆卸法蘭，法蘭迸出，擊傷一作業人員，導致死亡。【簡要經過】某廠進行消防管道改造，在事故發生前5天已進行了氣密加壓試驗，壓力為0.5MPa，但試驗后未對管道進行泄壓。4月12日，一名作業人員拆卸法蘭，當擰松最后一個螺絲時，氣體沖開法蘭，迸出的法蘭將一作業人員胸部擊傷，導致死亡。【原因及暴露問題】1.嚴重違章，管道未泄壓直接拆卸法蘭；2.違章試驗，管道氣密試驗壓力達0.5Mpa，遠超過規定值。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.不準在有壓力的管道上進行任何檢修工作；2.按照規范進行管道氣密試驗，嚴禁超壓試驗。42【制度規定】1.《安規》（熱機）第359條規定：“不準在有壓力的管道上進行任何檢修工作”；規定“氣壓嚴密性試驗壓力應為0.28Mpa”。43二十二、熱網站蒸汽泄漏冒然進入被燙死熱網站蒸汽泄漏，一名人員不采取任何措施進入現場，被蒸汽燙傷死亡。【簡要經過】某年4月9日上午，某廠熱網站運行人員檢查發現蒸汽聯箱一閥門呲汽，立即匯報領導，并安排專人在熱網站門外把守。在此期間，【原因及暴露問題】2.看護人員沒有發現人員進入，看護不力。【事故圖片及示意圖】【知識點】提高作業人員自我防護意識，嚴禁冒險作業。44【制度規定】1.《安規》（熱機）第38條規定：“應盡可能避免靠近和長時間的停留在可能受到燙傷的地方，例如：汽、水、燃油管道的法蘭盤、閥門，煤粉系統和鍋爐煙道的人孔及檢查孔和防爆門、安全門、除氧器、熱交換器、汽鼓的水位計等處。如因工作需要，必須在這些處所長時間停留時，應做好安全措施”；2.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》第5.5.8.1條規定：“開工后，工作負責人必須始終在工作現場認真履行自己的安全職責，認真監護工作全過程”。45二十三、水未放盡許可開工熱水噴出三人燙傷某廠在處理高加泄漏缺陷作業，3名檢修人員在打開人孔門時，熱水噴出燙傷。【簡要經過】某年8月16日下午，某廠在消除高加泄漏缺陷工作中，在加熱器熱水未放凈的情況下，運行人員許可開工。檢修人員打開人孔門時，熱水噴出，三人被嚴重燙傷。【原因及暴露問題】1.加熱器熱水未放凈，許可開工；2.工作負責人未認真就地核實安全措施。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.工作前，工作許可人會同工作負責人共同到現場對照工作票逐項檢查，確認所列安全措施完善和正確執行；2.工作前，工作許可人應向工作負責人交代哪些設備帶電、有壓力、高溫、爆炸和觸電危險等，雙方共同到現場確認、并辦理完許可46開工手續后，方可開工。【制度規定】1.《安規》（熱機）第324條規定：“在檢修以前，為了避免蒸汽或熱水進入熱交換器，應將熱交換器和聯接的管道、設備、疏水管和旁路管等可靠地隔斷，所有被隔斷的閥門應上鎖，并掛上警告牌。檢修工作負責人應檢查上述措施符合要求后，方可開始工作”；2.《安規》（熱機）第325條規定：“檢修前必須把熱交換器內的蒸汽和水放掉，疏水門應打開。在松開法蘭螺絲時應當特別小心，避免正對法蘭站立，以防有水汽沖出傷人”。47二十四、未按票做措施蒸汽噴出傷人檢修人員在拆開閥門過程中，蒸汽突然噴出，人員嚴重燙傷。【簡要經過】某年2月2日下午，某廠進行閥門檢修時，運行人員未按照工作票要求將管道前方來汽閥門徹底隔絕，也未將管道疏水門打開。檢修人員拆開閥門過程中，蒸汽突然噴出，人員嚴重燙傷。【原因及暴露問題】1.運行人員未按照工作票要求將閥門徹底隔絕，并打開疏水門，便允許開工；2.工作負責人和運行人員沒有共同到現場確認安全措施。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.運行人員應按照工作票要求將閥門徹底隔絕，并向工作負責人交代后，方可開工；2.工作負責人和運行人員應共同到現場確認安全措施落實無誤后，方可開始工作。48【制度規定】中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》中規定：“檢修工作開始前，工作許可人會同工作負責人共同到現場對照工作票逐項檢查，確認所列安全措施完善和正確執行。工作許可人向工作負責人詳細說明哪些設備帶電、有壓力、高溫、爆炸和觸電危險等，雙方共同簽字完成工作票許可手續”。49二十五、違章檢查給料機小臂不慎被絞斷某廠一檢修人員打開給料機檢查孔，將手伸入檢查堵塞情況，右小臂被絞斷。【簡要經過】某年12月9日6時，某廠一轉崗檢修人員檢查給料機堵粉情況，未辦理工作票，擅自打開運行中給料機的檢查孔（250×160mm），將手伸入檢查堵塞情況，右小臂被絞斷。【原因及暴露問題】1.檢修人員嚴重違章，無票作業，在未停止設備運轉情況下，擅自打開給料機檢查孔，伸手檢查堵塞情況；2.轉崗人員未經過培訓。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.檢查轉動中的運行設備時，禁止把手伸入設備內；2.生產人員調換崗位后，應進行新崗位培訓，考試合格后，方可上崗。50【制度規定】1.《中國大唐集團公司工作票、操作票使用和管理標準》第4.3“條規定：任何作業人員除嚴重危及人身.設備安全的緊急情況下都無權無票作業”；2．《安規》（熱機）第36條規定：“禁止在運行中把手伸入柵欄內”；3．《大唐國際安全生產工作規定》第四十七條（三）規定：“生可上崗”。51二十六、部人員不撤離擅自轉動險死人某廠預熱器盤車時，內部沖洗人員未撤出，被轉動的設備擠傷，險些喪命。【簡要經過】某年6月19日下午，某廠未辦理工作票，進入空預器內，沖洗蓄熱元件。當沖洗完一組蓄熱元件，準備手動盤車轉動空預器沖洗下一組時，空預器外部的盤車人員與內部沖洗人員聯系不暢，內部沖洗人員不知空預器轉起來，頭部被轉子和鋼架擠傷，險些喪命。【原因及暴露問題】1.嚴重違章，空預器轉子手動盤車時，內部人員未撤離；2.嚴重違章，無票進行空預器沖洗工作；3.盤車時，內外人員聯系不暢；4.空預器人孔門處未設專人監護。【事故圖片及示意圖】【知識點】空氣預熱器內部檢修時，在人孔門處應設專人看護；轉子手動盤52車時，預熱器內部人員應全部撤離。【制度規定】1．《中國大唐集團公司工作票、操作票使用和管理標準》第4.3“條規定：任何作業人員除嚴重危及人身.設備安全的緊急情況下都無權無票作業”；2．《安規》（熱機）第292條規定：“吸風機、送風機、回轉式空氣預熱器等檢修后，在試運行前，檢修負責人和運行值班人員必須檢查燃燒室、煙道、空氣預熱器等處確已無人工作，始可試運行”。53二十七、不放坡無支護土方塌人被埋某廠一焊工探身在管道下仰面施焊過程中，土層坍塌，人員被埋死亡。【簡要經過】某年10月23日下午，某廠作業人員在基坑（3×3×2m）內處理暖氣管道泄漏缺陷，焊工探身在管道下仰面施焊過程中，基坑東側回填土層坍塌，人員被埋，搶救無效死亡。【原因及暴露問題】1.未按照規定對基坑放坡；2.基坑作業點周圍沒有支護；3.焊工探身在管道下仰面施焊，影響逃生；4.作業人員對回填土坍塌危險性認識不足。【事故圖片及示意圖】【知識點】1.開挖沒有邊坡的溝、井，必須根據挖掘的深度，裝設支撐；在施工中應經常檢查支撐的安全狀況，有危險征象時，應立即加固；542.