風濕性疾病概論

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院風濕科張勝桃風濕病是一門與臨床及基礎眾多學科互相交叉、互相滲透的學科，臨床體現復雜多樣，這也是該類疾病輕易誤診的重要原因之一。rheumaticdiseases

重點內容

風濕性疾病的有關概念風濕性疾病的分類及重要病種風濕性疾病的臨床特點及診斷要點風濕性疾病的治療原則及重要措施風濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動的物質。反應了最初人們推想體液的失調或異常流動導致疾病。目前認為風濕是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。風濕性疾病(rheumaticdiseases)是指一大類病因各不相似,但均累及關節及其周圍組織的疾病.

結締組織病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病變重要發生于結締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病,是風濕性疾病的一大類。

自身免疫性疾病（Autoimmunitydisease，AID）：一般是指由于機體的免疫調控機制失常，引起自身免疫病理損傷而產生的一組疾病。許多風濕性疾病是自身免疫性疾病.風濕性疾病的臨床特點屬自身免疫病，其發生與感染、遺傳原因，性激素等原因有關。基本病理變化為結締組織及血管的慢性炎癥。患者可有多系統、多臟器受累。發病狀況差異大，為異質性疾病.血清學檢查：多種自身抗體.對糖皮質激素及免疫克制劑類藥物治療有一定反應。初期診斷、合理治療、病情及預后均可明顯改善。風濕性疾病=5D

病程呈慢性、反復發作，進行性，最終可導致殘疾或死亡。國外描述結締組織病轉歸時稱之為5“D”痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經濟損失（dollarlost）

風濕病患者大量存在。該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相稱高的致殘率和病死率。伴隨基礎免疫學研究的迅速發展，對該類疾病發病機制及新的診斷治療措施不停出現。與其他學科、專業關系親密風濕病日益受到重視的原因風濕病流行病學30%的人群有關節炎/背痛20%的人群求醫伴隨年齡的增長患病率增長風濕病危害（占人群的%）關節炎癥狀30需藥物治療20關節炎致殘5-10風濕病致死0.02

風濕性疾病在我國發病并不少見，據流行病學調查以16歲以上人群為例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50歲以上50%

常見風濕性疾病的發病狀況風濕性疾病的分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE,RA,pSS,SSc,PM/DM,MCTD,血管炎病脊柱關節病AS，Reiter綜合征，銀屑病關節炎，炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風，假性痛風感染因子相關性疾病反應性關節炎，風濕熱其它纖維肌痛，周期性風濕，骨質疏松癥，繼發于其它系統疾病的關節、骨病風濕性疾病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA

關節軟骨變性SSc

皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點炎SS

唾液腺炎、淚腺炎DM/PM

肌炎SLE

小血管炎血管炎病

不同大小的動、靜脈炎痛風

關節腔炎癥提醒風濕病的體現發熱體重下降乏力頭痛脫發皮疹光敏肌痛結節雷諾現象關節痛關節炎眼干口干眼炎粘膜潰瘍漿膜炎心臟炎腸炎尿道炎腎炎癲癇認知障礙神經病變流產血栓Hb下降WBC下降PLT下降自身抗體（+）常見癥狀鑒別疼痛炎性疼痛——下午及晚間加重。機械性損傷疼痛——與特殊動作有關。臀部及下肢疼痛在走下坡路時加重——多與脊柱炎有關。夜間發作第一跖趾關節的劇烈疼痛——痛風。全身性疼痛—風濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。僵硬和腫脹：一種較客觀，可靠及診斷價值較大的癥狀，與疾病的活動程度有關。骨關節炎→起始運動時出現的、為時短暫的僵硬；類風濕關節炎→持續性的僵硬；風濕性多肌痛→嚴重的晨僵常見癥狀鑒別常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病首發痛性質腫性質畸形演變脊柱炎和(或)偶有骶髂關節病變緩PIP、MCP持續性,休息后加重軟組織為主常見,明顯影響功能對稱性多關節炎偶有緩腕、膝、髖、踝休息后加重軟組織為主部分不對稱下肢大關節炎必有,功能受限緩膝、腰、DIP活動后加重骨性肥大小部分負重關節癥狀明顯腰椎增生,唇樣變急聚大拇趾痛劇烈,夜間重紅、腫、熱、少見反復發作無不定手關節或其它部位不定少見偶見無注：PIP：近端指間關節；MCP：掌指關節；DIP：遠端指間關節；全面病史采集+對的的體格檢查對的診斷的基礎有些疾病臨床體征突出，有特性性，對診斷具有重要意義。常見彌漫性結締組織病的特異性臨床體現病名特異性表現SLEpSS皮肌炎系統性硬化病Wegener肉芽腫大動脈炎白塞病RAASOA頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力雷諾現象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞無脈口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應指趾畸形，梭形腫脹脊柱強直，腰髖活動受限遠端指間關節受累，赫伯登結節，布夏爾結節一般檢查自身抗體病理影像學檢查血常規尿常規血沉免疫球蛋白補體抗核抗體譜抗磷脂抗體類風濕因子抗中性粒細胞胞漿抗體診斷治療預后X線

MRICT試驗室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體試驗室檢查在自身免疫性疾病中的作用輔助診斷自身免疫性疾病監測疾病進程預測預后評估治療效果獲得疾病的病因學和發病機制的新視角抗核抗體的靶抗原為細胞核內的多種不一樣成分。當這些成分由于多種原因被暴露而不能消失時，被淋巴細胞識別后將產生對應的自身抗體。由于能出現不止一種針對細胞核成分的自身抗體，故稱其為抗核抗體譜。抗核抗體（ANA）譜抗核抗體篩檢在沒有提醒性病史和/或體征的狀況下，不推薦用于大范圍的篩檢試驗。由于假陽性率也許會增高。當抗核抗體是陰性成果時，系統性紅斑狼瘡(SLE)發病率極低。檢查的敏捷度在95%以上;但在沒有臨床特性的狀況下不具有診斷價值。具有診斷意義的自身抗體類風濕關節炎：類風濕因子(有20%—30%的類風濕關節炎患者是血清陰性的，這種狀況尤其出目前疾病病程的初期)Wegener‘s肉芽腫：抗中性粒細胞胞漿抗體。系統性紅斑狼瘡：抗dsDNA抗體和抗Sm抗體干燥綜合征：抗SSA抗體和抗SSB抗體評估預后的自身抗體有少部分自身抗體的檢測成果可用于評估預后，例如：肌炎中Jo-1與肺間質病變、雷諾現象等。抗核蛋白體抗體—也許與狼瘡腦炎具有有關性的抗體。一線抗體：抗核抗體(ANA)在結締組織疾病中抗核抗體常常會出現陽性成果，在其他非自身免疫疾病中也常常會出現陽性成果，例如：感染性疾病（如：非洲淋巴細胞瘤病毒、病毒性肝炎）。腫瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、黑素瘤和其他某些實體瘤）。相稱數量的健康個體（3-5％）也也許會出現抗核抗體陽性，約20-40％正常老人陽性。不過，在非結締組織疾病中抗核抗體陽性成果一般只展現出較低的滴度。在抗核抗體為陽性成果但滴度較低（比有臨床意義的水平低）時，謹慎評估其臨床意義也許會有助于減少某些不必要的治療。抗核抗體滴度假如抗核抗體滴度為1：40或更低，并且無目的性的做了這項檢查——則就有理由認為這個成果沒有臨床意義——不過也不能百分之百確定。假如抗核抗體滴度為1：80，評估時也許性會諸多。假如抗核抗體滴度為1：160或者更高，則風濕病臨床醫生就要加以考慮——并非意味著所有的患者都患有風濕類疾病，不過其中一部分人會有這種也許性。抗核抗體抗核抗體陽性抗核抗體陰性抗雙鏈DNA抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B強力提示抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B忽略或重新檢查二線抗體抗dsDNA（double-strandedDNA）系統性紅斑狼瘡中的抗Sm抗體(30-40%敏感性)抗SS-A抗體和抗SS-B抗體抗Scl-70抗體

抗著絲點抗體抗組蛋白抗體ANA陰性如果臨床輕度懷疑STOP如果臨床高度懷疑抗SSA陽性可能是SLE陰性STOPANA陽性見于下列情況不符合任何一種CTD考慮為重疊綜合征核仁型高滴度提示硬皮病斑點型高滴度提示MCTD均質型提示活動期SLE著絲點型CREST硬皮病的一種類型STOP抗SS-A抗SS-B抗RNP抗SmENA檢測干燥綜合征SLEMCTDSLE抗dsDNA陽性高滴度典型SLE活動期陰性抗組蛋白藥物狼瘡ANA篩選（滴度）干燥綜合征SLE觀測患者病程進展抗核抗體的滴度與疾病活動度并無關聯，也不應當采用這個指標來觀測系統性紅斑狼瘡的病程。血沉抗dsDNA和補體水平：與疾病的活動度有很好的有關性，可以用于指導治療方案的制定。許多自身抗體（類風濕因子RF，抗核抗體ANA，可提取性核抗原ENA，抗Jo-1等）與疾病的變化程度沒有一致性，僅能在診斷過程中采用一次。觀測患者病程進展抗核抗體陰性的狼瘡”與否存在？“

抗核抗體陰性但抗Sm抗體強陽性的患者可以明確為狼瘡。抗磷脂綜合征APS

狼瘡抗凝物（LA），

抗心磷脂

（Acl）檢測部分自身抗體的同種異型（IgG,IgM和IgA）可以進行定性和定量，抗心磷脂抗體就是其中之一。

抗心磷脂抗體假如抗心磷脂抗體檢查成果為陽性，需要在3—6個月之后反復檢查，以診斷與否有抗磷脂綜合征。和過去有所不一樣的是：抗心磷脂抗體水平的高下并不能作為血栓形成的預測指標。IgG抗體比IgM抗體更具特異性。狼瘡抗凝物與抗心磷脂

在患者中，也許會出現兩者之中一種陽性而此外一種是陰性，也也許兩者都是陽性。狼瘡抗凝物陽性警惕：嚴禁使用肝素和口服抗凝藥物不合適作為隨訪指標。干燥綜合癥40%—70%的干燥綜合征患者抗核抗體檢測會出現陽性成果，它支持干燥綜合征的診斷，陰性成果不能排除診斷。醫生必要時需檢測抗核抗體的兩種亞型：抗SSA抗體和抗SSB抗體。硬皮病局限型彌漫型抗著絲點抗體抗Scl-70抗體抗核抗體陽性抗核抗體陽性類風濕因子陽性的有關狀況類風濕關節炎（50-90%）系統性紅斑狼瘡（15-35%）干燥綜合征（75-95%）系統性硬化病（20-30%）冷球蛋白血癥（40-100%）混合性結締組織病（50-60%）非風濕性疾病中的RF陽性

衰老感染：細菌性心內膜炎，肝臟疾病,結核病，梅毒,病毒感染（尤其是腮腺炎，風疹及流行性感冒）寄生蟲病。肺部疾病：肉狀瘤病，肺間質纖維化，硅肺，石棉從容病。其他：原發性膽汁性肝硬化，惡性腫瘤（尤其是非白血性白血病和結腸癌）類風濕因子在類風濕關節炎中的意義30%的患者在疾病初期呈陰性假如初檢為陰性，需在發病后的六個月到一年中復查。不是評判疾病進展的精確指標。抗環瓜氨酸肽抗體Anti-CCP與疾病進展具有很好的有關性與類風濕因子聯合用于診斷時可以增長診斷敏感性與類風濕因子相比更具特異性。（90%vs80%）。抗環瓜氨酸肽抗體Anti-CCP在大概80%的類風濕關節炎患者中可以檢出抗-CCP，但在非類風濕關節炎患者中卻很少出現陽性成果，其特異性在98%左右。并且，在疾病初期甚至在未發病之前就可檢出抗-CCP抗體低滴度抗CCP意義較小。

作為隨訪指標的抗CCP抗體抗-CCP抗體的水平可作為療效判斷指標之一。其水平下降會克制關節損害。RF和抗CCP臨床意義

流程圖RF抗CCPRF-陰性抗CCP-陰性RA可能性極低RF-陰性抗CCP-陽性早期RARF-陽性抗CCP-陽性典型表現RF-陽性抗CCP陰性RA或感染抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）血管炎的輔助檢查及疾病活動度指標。胞漿型（c-ANCA）：重要顆粒為蛋白酶-3（PR3）。核周型（p-ANCA）：抗原重要為髓過氧化物酶（MPO）。c-ANCA陽性p-ANCA陽性抗PR3陽性抗PR3陰性抗MPO陽性抗MPO陰性ANA陽性ANA陰性間接免疫熒光法ELLSA有經驗的觀測者如證明有“不一樣型的”cANCA臨床判斷也許或確定的原發性血管炎也許的原發性血管炎也許歸因于c-ANCA特異性小XXANCA有關性疾病病理檢查肌活檢多發性肌炎/皮肌炎（PM/DM）腎組織活檢狼瘡性腎炎（LN）狼瘡帶試驗系統性紅斑狼瘡（SLE）唇腺活檢干燥綜合征（SS）關節滑膜活檢多種關節炎影像學檢查X線片CTB超MRI閃爍攝影風濕性疾病診斷關鍵完整病史系統的體格檢查必要的試驗室檢查關鍵的鑒別診斷風濕性疾病防治

一般治療心理治療休息，防止過勞及早發現和治療感染定期復查藥物治療非甾體類抗炎藥NSAIDS糖皮質激素Corticosteroids慢作用抗風濕藥DMARDs生物制劑Biologicaltherapy非甾體類抗炎藥

發熱

關節痛

肌肉痛

輕度漿膜炎

非根治藥物掌握適應癥選用合適劑型及劑量注意有關副作用糖皮質激素糖皮質激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留氫化可的松Hydrocortisone208-12h1++可的松cortisone258-12h0.8++潑尼松Prednisone512-36h4+氫化潑尼松Prednisolone512-36h4+甲基強的松龍methylprednisolone412-36h50氟羥強的松龍Triamcinalone412-36h50倍他米松Betamethasone0.636-54h20-300地塞米松Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質激素lowdose--10mg/dayorless;moderatedose--11to40mg/day

high

dose--41to100mg/day

pulsesteroids--1g(or15mg/kg/d)ofMP/dayIVfor3days.糖皮質激素副作用常見和可逆的副作用：水腫Edema體重增長Weightgain