質子泵抑制劑的合理應用CONTANTS目錄1質子泵抑制劑使用現狀3質子泵抑制劑預防性應用2質子泵抑制劑在消化系統疾病中的應用CONTANTS目錄1質子泵抑制劑使用現狀3質子泵抑制劑預防性應用2質子泵抑制劑在消化系統疾病中的應用抑酸的發展進程：已進入PPIs時代使用X射線更好的診斷浸出物，阿片劑或其他補救措施胃手術的時代吸管飲食Kuttner-Ewald抽取器抗酸劑反流手術和內窺鏡H2RA的時代發現Hp可導致潰瘍PPIs時代1850’s1910’s1920’s1930---1950’s1960’s1970’s1980s1988自1988年首個PPI上市至今，抑酸已進入PPIs時代！質子泵抑制劑使用現狀質子泵抑制劑使用現狀PP=質子泵H+/K+-ATP酶產生胃酸即作用胃壁細胞表面的H+/K+-ATP酶能夠借助催化ATP分解所獲得的能量，逆濃度梯度地從細胞外(即胃腔中)回收K+，并從細胞內交換出一個H+(即泌酸)，因此被稱為質子泵泌酸機制血管胃壁細胞胃腔H+/K+-ATP酶K+H+H+H+H+H+ATPADP+PiH+H+H+K+K+質子泵K+K+K+H+：HCl，胃酸酶就是泵，泵就是酶！質子泵抑制劑(PPI)則可以在進入壁細胞后，在酸環境下代謝為活性形式，并不可逆作用于活化的質子泵(H+/K+-ATP酶)，阻斷其泌酸功能，從而達到抑酸的目的抑酸機制血管胃壁細胞胃腔H+H+K+K+K+K+H+ATPH+/K+ATP酶H+質子泵PP=質子泵PPI=質子泵的抑制劑作用機制PPI抑制質子泵減少胃酸分泌作用從而質子泵抑制劑使用現狀DerG.GastroenterolNurs.2003Sep-Oct;26(5):182-90.朱大年,等.生理學第8版.人民衛生出版社.2013:195-200AchHisG乙酰膽堿與壁細胞的乙酰膽堿受體結合，激活質子泵，導致酸釋放入胃腔胃泌素位于幽門腺，產生胃泌素。胃中食物的存在促進胃泌素釋放組胺結合并激活細胞表面H2受體，造成氫離子從質子泵釋放導致鹽酸形成G:胃泌素His:組胺Ach:乙酰膽堿(質子泵)H2受體拮抗劑(H2RA)阻止組胺和壁細胞受體結合，部分抑制胃酸釋放質子泵抑制劑(PPIs)作用于活化的質子泵(H+/K+-ATP酶)，阻斷其泌酸功能，抑制胃酸釋放PPIs直接抑制胃酸分泌的最終環節,而H2RA只能作用于外圍受體質子泵抑制劑使用現狀質子泵抑制劑使用現狀美國舊金山公共衛生研究認為，美國2/3PPI處方不合理；在澳大利亞、愛爾蘭和英國接受PPI治療的患者中，分別有63%、33%、67%不符合其所在國家的用藥標準。--GrubeRR,MayDB.Stressulcerprophylaxisinhospitalizedpatientsmotinintensivecareunits[J].AmJHealthSystpharm,2007,64(13):1396-1400.質子泵抑制劑使用現狀美國藥師協會（ASHP）2007年發表的《非重癥監護病房住院患者的應激性潰瘍預防指南》指出，多達71%的內科患者存在無指征使用抑酸藥質子泵抑制劑使用現狀-Zengetal.PrescribingefficiencyofprotonpumpinhibitorsinChina:influenceandfuturedirections.BMCHealthServicesResearch.2015,15:11.藥品支出中，增長最多的是蘭索拉唑，約160倍；其次是雷貝拉唑；增長最少的是奧美拉唑，約1.8倍。22.7%19.03%11.15%8.05%6.79%總體PPIs使用科室分布情況1耳鼻喉科泌尿燒傷外科心內科骨科血液科急診科神經外科普外科消化內科急診重癥監護室注射用PPIs使用科室分布情況2研究隨機抽取2015~2016年廣東省中醫院3,005例使用PPI住院患者的病歷資料，對PPI的使用情況進行評價與分析。研究從邵陽市第一人民醫院的信息系統中抽取2016年4~5月使用注射用PPI的住院患者病歷1,920份，對注射用PPI的適應癥、用藥品種、給藥途徑、用法用量、療程等方面進行評價及分析。1.李春彥,等.中國醫院用藥評價與分析.2017;17(3):406-409.2.黃海花,等.中國醫院用藥評價與分析.2017;17(7):957-960.該院PPI使用率：骨科居首位，其次為外科、神經科、心血管科、消化科1注射用PPI使用率：重癥監護室居首位，部分科室注射用PPI使用率高于其他醫院2質子泵抑制劑使用現狀2項大規模的住院患者PPI應用合理性分析均顯示，注射劑型中，注射用蘭索拉唑和注射用泮托拉唑的使用率排序居前2位1,21.林丹,等.中國醫院用藥評價與分析.

2018;18(2):241-242.2.李春彥,等.中國醫院用藥評價與分析.

2017;17(3):406-409.國產注射用蘭索拉唑30mg國產注射用泮托拉唑鈉80mg國產注射用奧美拉唑鈉40mg國產注射用泮托拉唑鈉40mg進口注射用蘭索拉唑30mg進口注射用奧美拉唑鈉40mg3600例住院患者注射用蘭索拉唑注射用泮托拉唑注射用奧美拉唑鈉注射用艾司奧美拉唑3005例住院患者從醫院信息管理系統中隨機抽取2016.4~2017.4內江市第一人民醫院全部臨床科室使用PPI的3,600例出院患者的病歷資料，對PPI的使用情況及合理性進行匯總分析。研究隨機抽取2015~2016年廣東省中醫院3,005例使用PPI住院患者的病歷資料，對PPI的使用情況進行評價與分析。質子泵抑制劑使用現狀利用HIS系統抽取西安市中心醫院2016年使用質子泵抑制劑的住院患者病例1200份，評估預防使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的用藥合理性西安某醫院，發現694例不合理PPIs處方，不合理率為57.83%不合理用藥包括無指征預防用藥，療程長，給藥劑量、頻次、途徑不合理，重復給藥等白荷荷,等.臨床藥物治療雜志,2017,15(7):30-34.質子泵抑制劑使用現狀利用HIS系統抽取江蘇盛澤醫院2015年1-6月預防使用注射PPI的病例751份，評估預防使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的用藥合理性75.8%(569/751)預防使用注射PPI不合理52.7%(396/751)無指征用藥50.3%(378/751)用藥療程過長江蘇某醫院，在751例使用注射PPIs預防應激性潰瘍患者中，75.8%用藥不合理，主要原因是無指征使用和用藥療程過長柏蓉,等.藥學與臨床研究,2016,24(6):472-474.質子泵抑制劑使用現狀隨機抽查酒泉市人民醫院2015年6-12月外科手術出院病歷700份，對圍手術期使用PPI預防SU的患者進行合理性評價與分析73.75%(250/339)無預防用藥指征甘肅某醫院，在339例使用PPIs預防應激性潰瘍患者中，僅有89例(26.25%)有預防用藥指征，209例(73.75%)無預防用藥指征曾秀琴,等.中國藥事,2017,31(1):92-95.質子泵抑制劑使用現狀質子泵抑制劑使用現狀黃海花,等.中國醫院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.蔡鴻福,等.中國現代應用藥學.2016;33(9):1209-1211.葉永琴,等.中國藥業.2017;26(6):81-84.無指征治療用藥無指征預防用藥主要體現在內科尚未有明確診斷或診斷為非酸相關性疾病的情況下使用注射用PPI1。急診科體格檢查無任何陽性體征描述，僅憑患者腹痛及腹瀉癥狀就使用注射用PPI2。除奧美拉唑外，其他PPI說明書適應癥主要是治療用藥，是PPI超說明書用藥的主要原因1。主要集中在外科預防SU，如神經外科、骨科、泌尿燒傷外科等1。在無誘發潰瘍的危險因素時預防性使用PPI，或直接用于膽囊炎治療、術后止吐等3。急診科眩暈、膽囊結石及泌尿系結石等導致的惡心、嘔吐，應以止嘔及治療原發病為主，使用PPI為無指征預防性用藥1。血液科診斷為惡性腫瘤的患者使用化療藥前即開始使用注射用PPI，或使用具有極低催吐風險的化療藥的患者常規預防性使用注射用PPI，均屬于無指征預防性用藥1。靜脈給藥口服給藥應用PPI預防非甾體抗炎藥、糖皮質激素等藥物誘發的胃黏膜損傷時，建議首選口服PPI，使用注射PPI屬于給藥途徑不適宜1。部分心內科患者，在應用1種以上抗血小板聚集藥，或聯合抗凝治療時，使用注射用PPI屬于給藥途徑不適宜1。進食情況可，又無其他高危因素的患者應首選口服給藥，使用注射用PPI屬于給藥途徑不適宜1。困難復雜的大手術，評估術后可能發生應激性潰瘍，術前口服PPI可提高胃內pH，術前靜脈給藥屬于給藥途徑不適宜2。患者可以耐受腸內營養和口服藥品時，未改為口服用藥。質子泵抑制劑使用現狀1.黃海花,等.中國醫院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.2.李春彥,等.中國醫院用藥評價與分析.2017;17(3):406-409.質子泵抑制劑使用現狀說明書中建議療程：蘭索拉唑療程≤7d；埃索美拉唑通常應短期用藥(≤7d)。一旦可能，就應轉為口服治療。臨床實際工作中未根據患者狀況和停藥指征及時停藥1。部分患者由ICU轉至普通病房，病情穩定可耐受腸內營養或已進食，仍繼續使用注射用PPI3。術后患者恢復進食，不建議繼續使用注射用PPI，但未停藥2。部分血液、腫瘤科化療患者從入院至出院一直使用注射用3。1234蔡鴻福,等.中國現代應用藥學.2016;33(9):1209-1211.林丹,等.中國醫院用藥評價與分析.2018;18(2):241-242.黃海花,等.中國醫院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.療程過長質子泵抑制劑使用現狀單次劑量過大主要在消化內科和普外科常見。如部分消化性潰瘍患者入院即使用注射用泮托拉唑80mg、1次/日直至出院，部分普外科手術患者預防SU使用注射用泮托拉唑80mg1。注射用泮托拉唑使用情況1,521例842例286例僅55.3%使用藥品說明書推薦的最低劑量40mg1,521例使用注射用泮托拉唑的患者中34%患者僅存在1項高危因素而使用最高劑量80mg研究背景：從內江市第一人民醫院醫院信息管理系統中隨機抽取2016年４月~2017年４月全部臨床科室使用PPI的3600例出院患者的病歷資料，對PPI的使用情況及合理性進行匯總分析。3600例住院患者質子泵抑制劑應用合理性分析.林丹等統計分析提示：PPIs臨床不合理用藥的表現為多種方面有用藥指征但醫囑不規范3PPI品種選擇不適宜溶劑及溶劑量選擇不合理1聯合用藥不適宜4重復治療、重復成分5兒童用藥5無指征預防用藥（31.7%）1無指征治療用藥（6.2%）1無指征更換藥物2給藥途徑不適宜（27.3%）1療程過長（23.1%）1單次劑量過大（7.4~20.55%）1,51.黃海花,等.中國醫院用藥評價與分析2017;17(7):957-960.2.劉夢,等.西部醫學.2017;29(4):561-564..3.葉永琴,等.中國藥業.2017;26(6):81-84.4.鐘雪梅等.中國醫院用藥評價與分析2018;18(1):106-109.5.荊俊麗,等.藥學研究.2014;33(4):233-235.質子泵抑制劑使用現狀CONTANTS目錄1質子泵抑制劑使用現狀3質子泵抑制劑預防性應用2質子泵抑制劑在消化系統疾病中的應用CONTANTS目錄1質子泵抑制劑使用現狀3質子泵抑制劑預防性應用2質子泵抑制劑在消化系統疾病中的應用名稱標準劑量艾司奧美拉唑20mg奧美拉唑20mg雷貝拉唑10mg（或20mg）蘭索拉唑30mg泮托拉唑40mg艾普拉唑5mg質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用治療性應用適應癥消化性潰瘍幽門螺桿菌感染胃食管反流病卓-艾氏綜合征功能性消化不良慢性胃炎非靜脈曲張上消化道出血靜脈曲張性上消化道出血PPIs標準劑量質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用幽門螺桿菌——消化性潰瘍（重要發病原因和復發因素）根除HP應成為消化性潰瘍病的根本治療。與抗菌藥物聯用根除HP：胃內pH＞5的時間超過18h/d。標準劑量，2次/d，療程10-14天。消化性潰瘍——胃酸分泌異常（主要病因）抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPIs是首選的藥物。胃內pH＞3的時間超過18h/d。標準劑量，qdDU連續使用4~6周，GU連續使用6~8周1.消化性潰瘍病診斷治療規范（2013年，深圳）2.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2017年）消化性潰瘍幽門螺桿菌感染質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用胃腸道穿孔、狹窄和出血是常見特征。（高胃酸分泌）應用加倍標準劑量的PPIs，常需原劑量長期維持治療。燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀。（胃酸相關）PPIs是GERD治療的首選藥物。胃食管反流病：胃內pH＞4的時間超過18h/d。標準劑量，qd，療程至少8周（癥狀控制不佳、重度食管炎、食道裂孔疝的患者，加倍劑量PPIs）；維持劑量為標準劑量或減半。一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI。1.2014年中國胃食管反流病與家共識意見，中華醫學會消化病學分會2.佐林格-埃利森綜合征(胃泌素瘤)的臨床表現和診斷——uptodate；胃食管反流病/反流性食管炎卓-艾氏綜合征（胃泌素瘤）質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用非萎縮性慢性胃炎有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據病情或癥狀嚴重程度選用抑酸劑、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。抗酸或抑酸治療對愈合糜爛和消除上述癥狀有效。標準劑量PPIs，qd，療程4~6周；應檢測并根除HP。

FD患者對酸的清除能力下降，十二指腸pH值更低，酸暴露時間更長，十二指腸酸化可導致近端胃松弛、對擴張的敏感度增加并抑制胃容受性舒張功能，從而導致消化不良癥狀的產生。胃內pH＞3的時間超過12h/d。標準劑量，qd，療程4~6周，此后可停藥或按需服用。大劑量PPIs治療并不優于標準劑量1.中國功能性消化不良專家共識意見（2015年，上海），中華醫學會消化病學分會2.中國慢性胃炎共識意見（2012年，上海），中華醫學會消化病學分會；功能性消化不良慢性胃炎質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用抑酸藥物能提高胃內pH值，即可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。抑酸要求：胃內PH＞6的時間超過20h/d。高危患者給予大劑量PPIs（80mg靜推+8mg/h靜脈輸注72h），并可適當延長療程，然后改為標準劑量靜脈輸注，2次/d，3~5天，此后口服標準劑量至潰瘍愈合。如人工潰瘍，手術當天起，靜脈應用標準劑量PPI，2次/d，2-3d后改為口服標準劑量，1次/d，療程4~8周。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）非靜脈曲張性上消化道出血替代藥物如果PPI不可及，臨床上也可使用H2受體阻滯劑，如法莫替丁80mg/d，靜脈滴注，5～7d品種選擇當胃液pH＞5，可以提高止血成功率。一般情況下，PPI40～80mg/d，靜脈滴注。對于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續靜脈點滴（療程可參考非靜脈曲張性上消化道出血）機制食管曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負壓作用使靜脈回流血流增多；胃內酸性反流物侵蝕食管黏膜；粗硬食物或飲酒所致損傷等因素而容易發生破裂出血肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的預防指南，2016年。中華醫學會肝病學、消化病學、內鏡學分會靜脈曲張性上消化道出血質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用質子泵抑制劑在消化系統系統疾病中的應用適應癥劑量療程消化性潰瘍標準劑量qdDU連續使用4~6周GU連續使用6~8周幽門螺桿菌感染標準劑量bid10-14天胃食管反流病標準劑量qd至少8周卓-艾氏綜合征加倍標準劑量qd長期維持治療功能性消化不良標準劑量qd4-6周慢性胃炎標準劑量qd4-6周非靜脈曲張性上消化道出血80mg靜推+8mg/h靜脈輸注72h72h后可適當延長療程，然后改為標準劑量靜脈輸注靜脈曲張性上消化道出血一般情況下，PPI40～80mg/d，靜脈滴注。對于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續靜脈點滴療程同非靜脈曲張性上消化道出血CONTANTS目錄1質子泵抑制劑使用現狀3質子泵抑制劑預防性應用2質子泵抑制劑在消化系統疾病中的應用質子泵抑制劑預防性應用PPIs預防性應用應激性潰瘍腫瘤化療所致惡心嘔吐胰腺炎預防NSAIDs藥物引起的胃黏膜損傷預防抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷預防糖皮質激素引起的胃黏膜損傷≈50%出血病人死亡率10.6-5%大出血5-25%顯性出血15-50%隱性出血SRMD出血率2應激性黏膜病變(SRMD)又稱應激性潰瘍(SU)，危重癥患者SRMD發生率高達75-100%

1重癥患者應激性潰瘍發生率以及出血死亡率高隱形出血：糞便或鼻胃管抽吸液隱血試驗陽性顯性出血：臨床表現為嘔血或鼻胃管中抽吸出大量咖啡樣或血性液體大出血：造成血流動力學障礙或亟需輸液、輸血擴容治療1.BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol2015;12(2):98-107.2.FrandahW,etal.JIntensiveCareMed2014;29(2):96-104.質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍1.BarkunAN,etal.ValueInHealth2013;16:14-22.2.高玉松等.中國臨床神經外科雜志2012;17(6):371-372.*MODS：多臟器功能障礙綜合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome)應激性潰瘍出血嚴重影響患者預后質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍胃酸分泌增加在應激性潰瘍的發病中起重要作用胃腸道黏膜缺血胃黏膜防御機能減低應激危重患者合并膽汁或毒素反流胃酸胃黏膜損傷因子增強胃蛋白酶炎癥因子TRH神經內分泌失調5-HT兒茶酚胺應激性潰瘍↑↑↑↑↑↑↑↑TRH：thyrotropin-releasinghormone，促甲狀腺激素釋放激素5-HT：5-hydroxytryptamine，5-羥色胺應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍預防止血治療目的最適胃內pH值pH值維持時間胃潰瘍pH>312h以上十二指腸潰瘍pH>318h以上胃食管反流病pH>418h以上預防應激性黏膜病變pH>412h以上根除幽門螺桿菌pH>518h以上上消化道出血pH>620h以上李瑜元.中華消化雜志,2001,21(11):645-646.中華消化雜志編委會.中華消化雜志,2016,36(8):508-513.抑酸是應激性潰瘍及出血的防治基礎質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.臨床顯著上消化道出血風險顯性上消化道出血風險一項納入14項臨床試驗、1720例患者的薈萃分析，旨在評估PPIvs.H2RA預防ICU患者臨床顯著上消化道出血和顯性上消化道出血的療效和安全性重癥患者預防使用PPI降低SU相關出血風險優于H2RA質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍一項薈萃分析共納入8項研究，共計1012例患者，對PPI和H2RA治療腦卒中患者應激性潰瘍出血的死亡率進行評估10001001010.10.010.001利于PPI利于H2RA84.5115.49100.000.25[0.07,0.92]0.45[0.04,5.38]0.28[0.09,0.89]11/932/201133/931/21114Liu

XQZang

WG總體(95%

CI)總事件：4(PPI),

13(H2RA)異質性檢驗：χ2=0.17，df=1(P=0.68)，I2=0%總體效應檢驗：Z=2.17(P=0.03)研究或亞組PPI事件/總數H2RA事件/總數OR(固定效應)95%

CI權重%OR(固定效應)95%

CI王一平,等.中國詢證醫學雜志2006;6(2):107-116.重癥患者預防性使用PPI較H2RA

顯著降低SU相關出血死亡風險達72%質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍一項2013年發表的美國研究運用決策樹模型，納入住院時間60天的應激性潰瘍出血高危患者，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預防ICU患者應激性黏膜出血的療效，旨在評估兩種預防方法的成本效益節省費用32396人民幣元*PPI較H2RA減少平均無并發癥治療費用達到近10%美元BarkunAN,etal.ValueHealth2013;16(1):14-22.*$5220，以1美元=6.206人民幣元計算與H2RA相比，PPI預防SU更具成本效益質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍指南推薦2008美國EAST指南1推薦PPI預防應激性潰瘍2013中國神經外科重癥管理專家共識2推薦PPI預防應激性潰瘍2014丹麥指南3PPIs能夠有效抑制胃酸分泌并保持pH>4.0，可用于危重患者預防應激性潰瘍，優于H2RAs2015中國普外科專家共識4推薦高危人群在危險因素出現后靜脈注射或滴注PPI推薦使用PPI針劑治療應激性潰瘍出血2015中國急診指南5對危重癥患者推薦經驗性使用PPI針劑2017美國OrlandoRegionalMedicalCenter指南6推薦PPI預防應激性潰瘍2018中國應激性潰瘍防治專家建議7PPI是預防SU的首選藥物；首選PPI針劑治療SU出血GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志,2013:93(23):1765-79

MadsenKR,etal.DanMedJ.2014Mar;61(3):C4811.中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730.中國醫師協會急診醫師分會.中華急診醫學雜志,2015,24(10):1072-1077./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395國內外指南均推薦PPI用于預防SU質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍預防SU的藥物選擇PPI是預防SU的首選藥物，推薦在原發病發生后以標準劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續3d，當患者病情穩定可耐受腸內營養或已進食、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥SU并發出血的治療對于應激性潰瘍并發出血治療，可迅速提高胃內pH值，使之≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創造胃內止血必要的條件(1)可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；

(2)胃內注入抗酸藥。2018中國應激性潰瘍防治專家建議對PPI用法的推薦質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍羅燕國,陳建.中國藥物濫用防治雜志,2012,18(6):364-365.區林華,鄧曉鋒.中國藥物經濟學,2018(1).但臨床中醫生并未重視這一問題---研究發現各PPI針劑均用于預防SU質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍醫保目錄更新：限有說明書標明的疾病診斷分類品種劑型備注乙埃索美拉唑(艾司奧美拉唑)注射劑

限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者乙奧美拉唑限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者乙雷貝拉唑限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者乙蘭索拉唑限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者乙泮托拉唑限有說明書標明的疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者分類品種劑型備注乙埃索美拉唑注射劑

乙奧美拉唑

乙蘭索拉唑

乙泮托拉唑

2009年版醫保目錄對PPIs注射劑的收錄質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍2018年版醫保目錄對PPIs注射劑的收錄藥品名稱適應癥療程艾司奧美拉唑（埃索美拉唑）作為當口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低危患者（胃鏡下Forrest分級Ⅱc-Ⅲ)。反流性食管炎患者療程不超過7天，急性胃或十二指腸潰瘍出血者療程5天。奧美拉唑消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血。應激狀態時并發的急性胃粘膜損害、非甾體抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；預防重癥疾病（如腦出血、嚴重創傷等）應激狀態及胃手術后引起的上消化道出血等；作為當口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合征。無療程規定雷貝拉唑口服療法不適用的胃、十二指腸潰瘍出血療程不超過5天。一旦患者可以口服給藥，應改為雷貝拉唑鈉口服劑型給藥泮托拉唑十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復合性胃潰瘍等急性上消化道出血。無療程規定蘭索拉唑口服療法不適用的伴有出血的十二指腸潰瘍。不超過7天，治療前3日內達到止血效果的，應改用口服給藥，不可無限制靜脈給藥。質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍來源于說明書：PPI注射劑適應癥及療程規定各PPI針劑適應癥比較-奧美拉唑有預防應激性潰瘍適應癥反流性食管炎GERD消化性潰瘍(胃/十二指腸/復合)NSAIDs相關潰瘍酸相關卓艾綜合征上消化道出血預防重癥疾病應激狀態后的消化道出血腫瘤化療FDA注射劑品種及適應癥注射用艾司奧美拉唑（埃索美拉唑）

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(潰瘍性食管炎/預防內鏡治療后再出血)注射用奧美拉唑

╳注射用雷貝拉唑

╳注射用蘭索拉唑

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(潰瘍性食管炎)注射用泮托拉唑

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(潰瘍性食管炎/卓艾)GERD：gastroesophagealrefluxdisease胃食管反流病；NSAIDs：Non-SteroidalAntiinflammatoryDrugs非類固醇抗炎藥質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍劑型腎功能損害肝功能損害兒童老年患者艾司奧美拉唑口服無需調整劑量輕-中度肝功能損害患者無需調整劑量；嚴重肝功能損害的患者使用最大劑量不應超過20mg因沒有相關的數據，兒童不應使用無需調整劑量針劑奧美拉唑口服慎用慎用兒童使用經驗有限慎用針劑無需調整劑量慎用，酌情減量目前尚無兒童使用本品的經驗無需調整劑量雷貝拉唑口服-肝功能障礙患者慎用尚缺乏兒童臨床用藥經驗和安全性研究資料，不推薦使用慎用針劑-慎用安全、有效性尚未確立，不推薦使用慎用蘭索拉唑口服每日一次，口服15mg每日一次，口服15mg對兒童用藥的安全性尚未確立慎用，如從較低劑量開始針劑無需調整劑量嚴重肝功能損傷患者靜脈給藥劑量應減少安全性尚未確定，尚無使用經驗慎用泮托拉唑口服每日泮托拉唑的劑量一般不應超過40mg嚴重肝功能受損的患者劑量應減少至隔日1片(40mg泮托拉唑腸溶片)目前尚無兒童用藥經驗每日泮托拉唑的劑量一般不應超過40mg針劑無需調整劑量慎用，酌情減量尚無兒童用藥經驗每日劑量不應超過40mg特殊人群用藥641352用不用?應激性潰瘍：手術相關，非手術相關胰腺炎：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，預防應激性潰瘍腫瘤化療所致惡心嘔吐：高致吐化療方案預防抗血小板藥物引起的胃粘膜損傷：阿司匹林、氯吡格雷預防NSAIDs藥物引起的胃粘膜損傷：布洛芬、塞來昔布預防糖皮質激素引起的胃粘膜損傷：高劑量、長療程應用GCs質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍各應激性潰瘍預防指南列出的危險因素存在差異，應該如何取舍？質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍各指南應激性潰瘍危險因素的匯總√：嚴重危險因素或具有一項即可預防用藥√：潛在危險因素或具有兩項以上方可預防用藥AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍指南機械通氣＞48h凝血機制障礙嚴重顱腦損傷或無法服從簡單的指示嚴重燒傷手術時間較長（＞3h)各種困難、復雜的手術多處創傷脊髓損傷創傷性休克肝腎衰竭消化性潰瘍或上消化道出血膿毒癥ICU住院時間＞1周糞便隱血≥6天大劑量糖皮質激素（≥250mg/d氫化可的松）急性呼吸窘迫綜合征休克或持續低血壓心腦血管意外嚴重心理應激合并使用非甾體類抗炎藥長期禁食及腸外營養男性，高齡伴潰瘍史合用或近期使用糖皮質激素1999年美國ASHP指南1√√√√√√√√√√√√√2008年美國EAST指南2√√√√√√√√2015年中國普外專家共識3√√√√√√√√√√√√√√√√2017年美國ORMC指南4√√√√√√√√√2018年中國應激性潰瘍防治專家建議5√√√√√√√√√√√√（＞3天）√√√√√√機械通氣>48h凝血機制障礙嚴重燒傷嚴重危險因素（5個指南）所有5個指南均將機械通氣>48h、凝血機制障礙和嚴重燒傷列為嚴重危險因素，------一經出現，強烈推薦預防應用PPI預防應激性潰瘍的發生質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395大多數指南將以下因素列為嚴重危險因素，這些因素一經出現，推薦預防應用PPI預防應激性潰瘍的發生肝腎衰竭(5個指南，其中1個指南列為潛在危險因素)嚴重顱腦損傷或無法服從簡單的指示(4個指南)消化性潰瘍或上消化道出血病史(3個指南，其中1個指南列為潛在危險因素)多處創傷(4個指南，其中1個指南列為潛在危險因素)各種困難、復雜的手術(3個指南)脊髓損傷(3個指南)質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395少數指南將以下因素列為嚴重危險因素，這些因素一經出現，考慮預防使用PPI預防應激性潰瘍的發生嚴重心理應激(1個指南)心腦血管意外(1個指南)急性呼吸窘迫綜合征(1個指南)休克或低血壓(1個指南)男性高齡伴潰瘍史(1個指南)長期禁食及腸外營養(1個指南)創傷性休克(2個指南)質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395大多數指南將以下因素列為潛在危險因素，若與其它潛在危險因素同時出現2項及以上，推薦預防應用PPI預防應激性潰瘍的發生大劑量糖皮質激素(5個指南，其中1個指南列為嚴重危險因素)1ICU住院時間>1周(3個指南)2膿毒癥(4個指南，其中1個指南列為嚴重危險因素)3糞便隱血持續≥6天(3個指南，其中1個指南持續≥3天)4質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395少數指南將以下因素列為潛在危險因素，若與其它潛在危險因素同時出現2項及以上，考慮預防應用PPI預防應激性潰瘍的發生合并使用非甾體類抗炎藥(2個指南)合用或近期使用糖皮質激素(1個指南)質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍AmJHealthSystPharm.1999Feb15;56(4):347-79.GuillamondeguiOD,etal.Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis.EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,2008:1-24中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730./Guidelines/stress%20ulcer%20prophylaxis%202017.pdf應激性潰瘍防治專家組.中華醫學雜志.2018;98(42)：3392-3395不存在應激性潰瘍預防指南列出的危險因素不應使用PPI預防質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍1)任何肝臟相關疾病，包括急性和慢性肝炎(感染或非感染)；急性、亞急性和慢性肝衰竭；慢性肝病，包括肝昏迷、門靜脈高壓、肝、腎綜合征和(或)其他后遺癥；肝壞死或梗死；肝移植病史。2)包括識別或未識別病原菌的膿毒血癥或菌血癥。3)皮下注射普通肝素和劑量≤60mg/d的依諾肝素。4)血小板計數<50×109/L，或INR>1.5倍或PTT>2倍正常值上限，或使用依諾肝素劑量>60mg/d。5)即患內科疾病，需要相關內科藥物治療。高危＞12分中高危

10-11分低中危8-9分低危＜7分危險因素評分年齡>60歲2男性2急性腎功能衰竭2肝臟疾病1)2膿毒癥2)2預防性抗凝藥物3)2凝血障礙(基于實驗室檢查指標或用藥)4)3內科治療5)3SU并發出血的風險評估量表中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志.2015;35(7):728-730質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍SU并發出血評分中高危患者需要加強抑酸藥物預防HerzigS,etal.JGenInternMed.2013May;28(5):683-90.中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志.2015;35(7):728-730院內胃十二指腸出血患者百分比(%)無預防藥物預防隨危險評分增加，胃十二指腸出血發生率明顯升高SU并發出血危險評分中高危病人如果不采取預防措施，出血發生率可達1.16%，高危病人甚至可達3.24%以上如果采取預防措施，出血發生率至少可降低一半2015年《應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識》指出：質子泵抑制劑預防性應用—應激性潰瘍02嚴重燒傷(燒傷面積＞35%)01嚴重顱腦、頸脊髓損傷(Glasgow昏迷指數≤10)03嚴重創傷、多發傷(創傷程度評分≥16)04各種困難、復雜的手術(肝臟手術、移植手術)05手術時間＞3h中華醫學會外科學分會.中國實用外科雜志,2015(7):728-730.質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍預防用藥指征指南推薦：嚴重顱腦、頸脊髓損傷(Glasgow昏迷指數≤10)屬于嚴重危險因素，應采用危重或強化方案，預防應激性潰瘍指南沒有推薦：怎么序貫？怎么停？實際情況嚴重顱腦脊髓損傷(外傷，手術)顱腦手術(腫瘤占位，腦血管病)腦血管病(急性腦血管意外，腦血管畸形)同是顱腦脊髓手術，是否有嚴重程度之分Glasgow昏迷指數≤10評分能否作為衡量顱腦外傷手術或原發病嚴重程度的有效評價指標腫瘤的診斷模糊，不能區分手術與化療的用藥目的的不同顱內占位顱內占位性病變顱內靜脈竇血栓形成腦腫瘤腦惡性腫瘤大腦惡性腫瘤額葉腦膜瘤腦繼發惡性腫瘤肺癌腦轉移存在問題推薦方案頭部外傷腦挫傷顱內損傷腦外傷腦外傷后綜合征重型顱腦損傷顱骨骨折顱腦損傷重創高危原發病發生后標準劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續3d腰椎骨折胸椎骨折脊髓損傷頸椎骨折頸部脊髓損傷嚴重顱腦、頸脊髓損傷(嚴重顱腦、頸脊髓損傷、腦血管病、腫瘤占位)質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍01腦梗死多發性腦梗死腦梗死后遺癥腔隙性腦梗死腦梗塞腦出血腦干出血蛛網膜下腔出血腦出血后遺癥心肌梗死急性心肌梗死急性透壁心肌梗塞嚴重燒傷指南推薦：燒傷面積>30%屬于嚴重危險因素應采用危重或強化方案，預防SRMD指南沒有推薦：怎么序貫？怎么停？存在問題推薦方案診斷形式多樣(適應癥模糊或不符合用藥標準)多處燒傷軀干燒傷面部燒傷呼吸道燒傷燒傷身體體表<10%燒傷身體體表10~19%燒傷身體體表20~29%燒傷身體體表40~49%燒傷身體體表30~39%燒傷身體體表50~59%燒傷身體體表60~69%燒傷身體體表70~79%燒傷身體體表≧90％燒傷多處燒傷火焰燒傷軀干燒傷面部燒傷呼吸道燒傷多處二度燒傷二度燒傷大面積燒傷酸燒傷食管燒傷電燒傷特重燒傷重創高危原發病發生后大面積燒傷重度燒傷特重燒傷二度燒傷身體體表<10%燒傷身體體表10~19%燒傷身體體表20~29%燒傷火焰燒傷酸燒傷電燒傷診斷符合預防用藥標準(以燒傷體表面積判斷)身體體表40~49%燒傷身體體表30~39%燒傷身體體表50~59%燒傷身體體表60~69%燒傷質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍標準劑量PPI靜脈滴注，每12h1次，至少連續3d實際情況02嚴重創傷、多發傷根據指南推薦，多處創傷伴隨創傷嚴重度評分≥16,應該使用PPI預防應激性潰瘍實際情況創傷的定義和范圍多合并顱腦外傷和骨折，因此單獨診斷較少存在問題推薦方案多處挫傷多發傷多發性損傷多發性創傷質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍03指南推薦：肝腎等移植手術屬于復雜困難手術，圍手術期應該使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍。實際情況抑酸劑用藥種類、劑型和療程圍手術期手術相關的預防用藥的種類、劑型、療程、停藥標準手術過后：腎移植狀態、肝移植狀態、腎移植術后少尿、移植腎排斥，使用PPI的原因？與手術本身是否還有關系？肝移植術后肝移植狀態腎移植術后腎移植術后少尿腎移植狀態異體腎移植狀態移植腎排斥存在問題術前預防手術開始前口服PPI或H2RA推薦方案術后維持指南沒有推薦：術前和術后的用法用量？療程？停藥標準？藥劑師應該了解：口服用藥用法用量對pH值的強度和維持時間器官移植手術(困難、復雜的手術)質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍04肝臟腫瘤的診斷模糊，不能區分手術與化療的用藥目的的不同不同形式類別的肝臟手術是否有輕重程度的區別是否有其他指標幫助判斷，如時間大于4小時？圍手術期手術相關的預防用藥的種類、劑型、療程、停藥標準肝占位性病變肝惡性腫瘤肝腫物肝囊腫實際情況存在問題推薦方案指南沒有推薦：術前和術后的用法用量？療程？停藥標準？藥劑師應該了解：口服用藥用法用量對pH值的強度和維持時間指南推薦：肝臟手術屬于復雜困難手術，圍手術期應該使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍。術前預防術后維持手術開始前口服PPI或H2RA肝臟手術(困難、復雜的手術)-腫瘤、占位、囊腫質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍05在上消化道手術中，如手術部位涉及與酸分泌相關及相鄰的部位，如食管，胃及十二指腸，應該使用PPI預防人造傷口其余消化道手術，如下消化道手術，一般不推薦藥物預防SRMD實際情況首先明確上消化道手術是否必須使用PPI是否與其他手術不同，不論手術大小，手術時間，術后都要用PPI應激+治療，酸刺激不利于創面愈合消化道穿孔上消化道穿孔胃穿孔急性闌尾炎伴穿孔食管異物穿孔腹腔臟器穿孔腸穿孔急性壞疽性闌尾炎伴穿孔結腸穿孔急性胃穿孔小腸穿孔存在問題推薦方案上消化道手術-腫瘤、穿孔、息肉(胃，十二指腸，食管)胰十二指腸切除術后胰頭腫塊(胰十二指腸切除術后)胰十二指腸切除術后腹脹待查胰十二指腸切除術后腹腔感染胰十二指腸切除術胃十二指腸切除術后胃、十二指腸息肉切除術后十二指腸息肉擬切除食管部分切除術后狀態食管胸腔瘺,降主動脈支架植入術后,脾大部切除術后,食管息肉擬切除食管粘膜切除術后食管狹窄(疑似),食管上段粘膜病變切除術后,慢性胃食管胃底靜脈曲張,門脈高壓,脾切除術后狀態食管部分切除術后狀態;質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍06胃息肉切除術后胃多發息肉擬切除胃多發息肉切除術后胃息肉擬切除胃切除術后胃大部切除術胃癌全胃切除術后胃良性腫瘤高頻電切除術近端胃癌，全胃切除術胃癌近胃大部切除術后胃癌遠端切除術后胃切除術后狀態殘竇綜合征近端胃大部切除術后全胃切除術后，食管空腸吻合口狹窄食管鱗癌，胃大部切除術后，惡病質食管切除術后狀態其他手術——指南未推薦使用PPI預防應激性潰瘍PPI合理化應用重點管控目標膽囊結石膽囊炎膽囊結石伴急性膽囊炎膽總管結石急性膽囊炎膽囊結石伴慢性膽囊炎膽管結石膽囊結石伴膽囊炎膽囊息肉膽管炎膽道感染急性膽管炎慢性膽囊炎結石性膽囊炎膽管結石伴膽管炎膽相關手術甲狀腺結節甲狀腺腫物結節性甲狀腺腫甲狀腺炎甲狀腺腫塊甲狀腺腫甲狀腺手術結腸息肉輸尿管結石腎結石肺腫物盆腔腫物口腔腫物乳房腫物肺占位性病變胰腺腫物卵巢囊腫結腸腫物直腸腫物聲帶息肉直腸息肉子宮內膜息肉胰腺占位性病變息肉/結石/囊腫/手術質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍糖尿病對癥治療心臟病慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺疾病腰椎間盤突出急性闌尾炎心律失常頭暈心功能不全痛風慢性支氣管炎頭暈和眩暈腦血管病貧血慢性支氣管炎急性發作胸痛支氣管炎前列腺增生心血管疾病胸腔積液其他類型(16%)腫瘤相關手術骨折乳腺惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤宮頸惡性腫瘤鼻咽交搭跨越惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤多發性骨髓瘤肱骨骨折髕骨骨折橈骨骨折骨盆骨折跟骨骨折

肋骨骨折鼻骨骨折半月板損傷多發性質子泵抑制劑預防性應用——手術相關應激性潰瘍其他手術——指南未推薦使用PPI預防應激性潰瘍PPI合理化應用重點管控目標指南推薦：獨立危險因素，應直接使用注射用PPI預防應激性潰瘍質子泵抑制劑預防性應用——非手術相關應激性潰瘍（重癥疾病）機械通氣超過48h凝血機制障礙急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；多器官功能不全或衰竭心腦血管意外；大面積腦梗休克或持續低血壓；ARDS全身感染，膿毒癥；敗血癥嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等預防用藥指征實際情況指南推薦：急重癥的心腦血管意外，在急性期內應該使用注射用PPI預防SRMDGlasgow昏迷指數≤10評分能否作為衡量腦血管意外嚴重程度的有效評價指標在恢復期和后遺癥期的使用需限制存在問題推薦方案腦梗面積，出血部位(小腦，丘腦，橋腦，蛛網膜下腔，腦室，腦干，硬膜下，左側基底節)腦梗死恢復期腦梗死后遺癥腦梗死多發性腦梗死腦梗死后遺癥腔隙性腦梗死腦梗塞腦出血腦干出血蛛網膜下腔出血腦出血后遺癥心肌梗死急性心肌梗死急性透壁心肌梗塞心腦血管意