中車小學期中心理健康狀況調查孩子基本信息：[矩陣文本題]*孩子姓名：________________________班級：________________________年齡:________________________出生日期________________________家庭年收入（萬）________________________聯系方式________________________孩子是否為獨生子女[多選題]*□是，獨生子女□否，非獨生子女孩子性別[多選題]*□男□女父親的學歷：[單選題]*○初中及以下○高中/中專○大學專科○大學本科○研究生及以上母親的學歷：[單選題]*○初中及以下○高中/中專○大學專科○大學本科○研究生及以上家長婚姻狀況：[單選題]*○未婚○初婚○離異○再婚家庭經濟狀況：[單選題]*○較差○一般○較好孩子健康狀況：[單選題]*○健康○良好○一般○較差○殘疾對于下面的各個問題，請選出符合孩子情況的選項，請根據這孩子過去六個月的行為來回答。（家長作答）[矩陣量表題]*1—不真實2—有點真實3—完全真實1我的孩子能體諒到別人的感受。○○○2我的孩子很樂意與別的小孩分享東西(糖果、玩具、筆等等)。○○○3如果有人受傷、沮喪或是生病,我的孩子都很樂意提供幫助。○○○4我的孩子對年紀小的小孩和善。○○○5我的孩子經常自愿地幫助別人(父母、老師或其他小孩)。○○○6我的孩子一般來說比較順從,通常是成年人要求要做的都肯做。○○○7我的孩子至少有一個好朋友。○○○8我的孩子做事情能做到底,注意力持久。○○○9我的孩子做事前會思考。○○○10一般來說,我的孩子受別的同學所喜歡。○○○請注意，以下是反向題。請您根據您孩子在學校的適應情況進行選擇,并在相應的數字上打“√”。[矩陣量表題]*1—不真實2—有點真實3—完全真實11我的孩子很孤獨,經常自己玩。○○○12我的孩子經常與別的同學吵架或欺負他們。○○○13我的孩子經常不高興、情緒低落或哭泣。○○○14當坐著時,我的孩子會持續不斷地擺弄手腳或扭動身子。○○○15我的孩子容易分心,不能全神貫注○○○16在新的情況下,我的孩子會緊張或愛粘人,容易失去信心。○○○17我的孩子過分活躍、不能長久安靜。○○○18我的孩子經常撒謊或欺騙。○○○19我的孩子受別的小孩作弄或欺負。○○○20我的孩子經常發脾氣,易怒。○○○21我的孩子有很多擔憂,經常表現出憂慮。○○○22我的孩子從家里、學校或其他地方偷東西。○○○23我的孩子跟成年人相處比跟小孩相處融洽。○○○24我的孩子對很多事物感到害怕,容易受驚嚇。○○○25我的孩子經常抱怨頭痛、肚子痛或惡心。○○○【孩子作答】親愛的同學:

你好！我們想了解你的一些想法或感受。請依據你最近兩周的真實想法或感受，請選擇最相符你情形的選項。這只是個調查，不是考試，答案沒有對錯之分。每個人是不同的，請根據自己的感覺和想法選擇你認為符合自己的描述。題【1】[單選題]*○A.我偶爾感到不高興○B.我經常感到不高興○C.我總是感到不高興題【2】[單選題]*○A.我能解決遇到的任何問題○B.我能解決遇到的部分問題○C.我不能解決任何問題題【3】[單選題]*○A.我做任何事情都不會出錯○B.我做事情偶爾出錯○C.我做事情經常出錯題【4】[單選題]*○A.我做許多事情都有樂趣○B.我做事情偶爾有樂趣○C.我做任何事情都沒有樂趣題【5】[單選題]*○A.我的表現偶爾像個壞孩子○B.我的表現經常像個壞孩子○C.我的表現一直都像個壞孩子題【6】[單選題]*○A.我偶爾擔心不好事情發生○B.我經常擔心不好事情發生○C.我總是擔心不好事情發生題【7】[單選題]*○A.我喜歡我自己○B.我不喜歡我自己○C.我恨我自己題【8】[單選題]*○A.僅有少數不好的事情是我的錯○B.許多不好的事情都是我的錯○C.所有不好事情都是我的錯題【9】[單選題]*○A.我沒有自殺想法○B.我想過自殺但我不會去做○C.我可能會自殺題【10】[單選題]*○A.我偶爾感覺想哭○B.我經常感覺想哭○C.我每天都感覺想哭題【11】[單選題]*○A.偶爾有事情干擾我○B.經常有事情干擾我○C.總是有事情干擾我題【12】[單選題]*○A.我喜歡和別人在一起○B.我經常不喜歡和別人在一起○C.我總是不喜歡和別人在一起題【13】[單選題]*○A.我遇到事情很從容拿定主意○B.我遇到事情經常拿不定主意○C.我遇到事情總是拿不定主意題【14】[單選題]*○A.我長得很好看○B.我在長相上有些不如意○C.我長得很丑題【15】[單選題]*○A.我很容易完成作業○B.我經常強迫自己去做作業○C.我總強迫自己去做作業題【16】[單選題]*○A.我睡覺很好○B.我經常晚上睡不著覺○C.我每天晚上很難睡著覺題【17】[單選題]*○A.我偶爾感到疲倦○B.我經常感到疲倦○C.我總是感到疲倦題【18】[單選題]*○A.我胃口很好○B.我經常感到不想吃東西○C.我總是感到不想吃東西題【19】[單選題]*○A.我不擔心身體會疼痛○B.我經常擔心身體會疼痛○C.我總是擔心身體會疼痛題【20】[單選題]*○A.我感到不孤獨○B.我經常感到孤獨○C.我總是感到孤獨題【21】[單選題]*○A.我經常感到上學有趣○B.我偶爾感到上學有趣○C.我總感到上學沒有趣題【22】[單選題]*○A.我有許多朋友○B.我有一些朋友，但是我希望有更多朋友○C.我沒有任何朋友題【23】[單選題]*○A.我在學校的學習還不錯○B.我的學習比以前稍差○C.我以前很好的功課現在很差題【24】[單選題]*○A.我像其他孩子一樣棒○B.如果我努力，我會像其他孩子一樣棒○C.

我永遠也不會像其他孩子那樣棒題【25】[單選題]*○A.我確定有人愛我○B.我不確定是否有人愛我○C.沒有人真正地愛我題【26】[單選題]*○A.別人要我做的事，我通常會做○B.別人要我做的事，我有時做○C.別人要我做的事，我從來不做題【27】[單選題]*○A.我和別人相處很好○B.我有時和別人發生矛盾○C.我經常和別人發生矛盾【孩子作答】請依據你最近兩周的真實想法或感受，請選擇最相符你情形的選項。這只是個調查，不是考試，答案沒有對錯之分。每個人是不同的，請根據自己的感覺和想法選擇你認為符合自己的描述。我擔心各種事情[單選題]*○從不○有時○經常○總是我怕黑[單選題]*○從不○有時○經常○總是要我自己一個人呆在家里，我會害怕的[單選題]*○從不○有時○經常○總是要考試時我會感到恐慌[單選題]*○從不○有時○經常○總是我擔心離開父母[單選題]*○從不○有時○經常○總是我怕我會在別人面前出丑[單選題]*○從不○有時○經常○總是我擔心我的學校功課會做得很差[單選題]*○從不○有時○經常○總是我擔心家里有人會出事[單選題]*○從不○有時○經常○總是我無緣無故地突然覺得自己好像透不過氣來[單選題]*○從不○有時○經常○總是我似乎不能擺脫頭腦里一些不好的或愚蠢的想法[單選題]*○從不○有時○經常○總是我無緣無故地突然開始顫抖或發抖[單選題]*○從不○有時○經常○總是我擔心什么不好的事情會在自己身上發生[單選題]*○從不○有時○經常○總是在高處或電梯里我會很恐慌[單選題]*○從不○有時○經常○總是根本沒有什么原因，突然間我覺得非常恐慌[單選題]*○從不○有時○經常○總是我怕小蟲子或蜘蛛[單選題]*○從不○有時○經常○總是無緣無故地，我突然頭暈目眩好像要昏倒了[單選題]*○從不○有時○經常○總是我的心會突然沒有原因地跳得很快[單選題]*○從不○有時○經常○總是我害怕呆在狹小封閉的地方（如隧道或小房間）。[單選題]*○從不○有時○經常○總是如果要我離家在外過夜，我會覺得很恐慌[單選題]*○從不○有時○經常○總是【孩子作答】請根據您過去一個月的情況，仔細閱讀下面內容，并在對應的選項上打“√”，感謝您的配合。為一些無法預期的事情發生而感到心煩意亂[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是感覺無法控制自己生活中重要的事情[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是感到緊張不安和壓力[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是成功地處理惱人的生活麻煩[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是感到自己能有效地處理生活中所發生的重要改變[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是對于有能力處理自己私人的問題感到很有信心[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是感到事情順心如意[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是發現自己無法處理所有自己必須做的事情[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是有辦法控制生活中惱人的事情[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是常覺得自己是駕馭事情的主人[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是常生氣，因為很多事情的發生是超出自己所能控制的[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是經常想到有些事情是自己必須完成的[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是常能掌握時間的安排方式[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是常感到困難的事情堆積如山，而自己無法克服它們[單選題]*○從不○偶爾○有時○經常○總是【孩子作答】請根據過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項。我可以適應變化。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此我有親密而且安全的關系。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此有時，命運或上帝可以幫助到你。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此不管怎么樣我都可以應對。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此以往的成就讓我有自信迎接挑戰。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此我可以看到事情有趣的一面。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此面對壓力使我變得堅強。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此在遭遇困難或疾病后，我通常會恢復很快。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此每件事的發生總是有原因的。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此不管怎樣，我將盡力去做。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此我可以實現我的目標。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此12.我不會在情況不樂觀的時候就放棄。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此13.我知道該去哪里尋求幫助。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此14.在有壓力的情況下，我仍能保持專注。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此15.我喜歡主動去解決問題。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此16.我并沒有因為失敗而氣餒。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此17.我覺得自己是一個強大的人。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此18.我能做出不尋常的或艱難的決定。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此19.我能處理不快樂的情緒[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此20.我不得不按照感覺行事。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此21.我的目的感很強。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此22.我覺得自己能控制自己的生活。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此23.我喜歡挑戰。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此24.我為實現目標而努力工作。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此25.我對自己感到驕傲。[單選題]*○從來不○很少○有時○經常○一直如此【孩子作答】請根據過去半年您的情況，對下面每個描述，選出最符合你的一項。如果我盡力去做的話，我總能解決問題：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合我自信能有效地應付任何突如其來的事情：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合以我的才智，我定能應付意料之外的情況：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數難題：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合有麻煩的時候，我通常能想到一些應對的方法：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合無論什么事發生在我身上，我都能夠應付自如：[單選題]*○非常符合○比較符合○較不符合○很不符合[孩子作答]本測驗有48項對你學習與生活的陳述，每一陳述后有五個選項，數字越大，越與你的實際情況越相符。請在恰當的選項上劃√。在學習上，我努力尋求好的學習方法。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我知道怎樣才能交更多朋友。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我希望通過班級活動發展自己。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合如果離開父母，我相信我能自己照顧好自己。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我從來沒有對學習產生過厭倦。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合當與同學們有不同觀點時，我能想辦法阻止矛盾發生。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合現在所在的班級很團結。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我無論對誰都很親近。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得同學之間在一些問題上有不同的看法是正常的。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得我是一個活潑開朗的人。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我一般是按時完成作業的。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我的同學都很歡迎我和他們一起玩耍。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我愿意參加一些義務活動。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我自己的衣服自己洗。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合老師或父母說的話，我都能照辦。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合為了朋友好，我愿意犧牲自己的利益。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得自己生活在一個較為公平的社會。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我從未說過謊話。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我理解那些與我有不同觀點和習慣的人。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我是一個樂觀的人。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我總是獨立完成作業，不抄同學的。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得我的朋友比較多。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得參加班級組織的活動是有意義的。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合父母工作時，我自己做飯。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我討厭學習。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合同學們為一些問題爭論時，我常幫助他們協調爭論。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我對我的生活環境感到滿意。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得有的人不可去親近。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合不同的人做同一件事情，用不同的方法是正常的。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得我有幽默感。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我認真地學好每一門功課。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我覺得我的大部分朋友都很信任我。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合我常常想為集體爭光。[單選題]*○完全不符合○大部分不符合○不能確定○大部分符合○完全符合在家里，我常幫父母做些家務事。[單選題]*○完全不符合○大部分不符