重癥患者的識別和評估演講人：醫學生文獻學習重癥醫學概述01一、重癥醫學定義重癥醫學（criticalcaremedicine,CCM）專注于研究因損傷或疾病致使機體走向死亡過程中的特點與規律，并據此對重癥患者展開監測、評估及治療。這一定義明確了重癥醫學的研究范疇和主要任務，即深入了解疾病和損傷引發的機體變化，從而為重癥患者提供針對性的醫療服務。性質與定位：ICU是以重癥醫學系統理論與實踐為基石，由專門從事重癥患者救治的專業化隊伍組成的臨床基地。它是臨床各科重癥患者以及手術后高危患者的集中管理場所。這表明ICU在醫院中承擔著對特殊患者群體進行集中治療和管理的重要職責，是醫院重癥救治體系的核心環節。二、重癥監護病房（ICU）功能與意義：ICU應用先進的監測、診斷和治療技術與理念，對患者病情進行連續、動態的定性和定量評估。通過有效的干預措施，為重癥患者提供規范且高質量的生命支持以及原發疾病治療，進而提高患者的生存質量。這體現了ICU在重癥患者救治過程中的關鍵作用，不僅要維持患者生命體征，還要針對原發疾病進行治療，以改善患者的長期預后。二、重癥監護病房（ICU）重癥患者的生命監測技術及救治水平，直接反映醫院的綜合搶救能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。這突出了重癥醫學在醫院整體醫療體系中的重要地位，其發展水平是衡量醫院綜合實力的重要指標之一，對于保障患者生命健康、提升醫院醫療服務質量具有重要意義。三、重癥醫學的重要性重癥患者的早期識別02常規診療模式局限：普通疾病診治按采集完整病史、詳細體格檢查、必要輔助檢查、明確診斷再治療的順序，雖理論完整周密，但耗時久，無法滿足重癥患者救治需求。重癥診療需求：重癥是死亡前的關鍵階段，留給醫師處理時間緊迫，需短時間內評估患者基本狀況。臨床判斷主要依據一般狀況和生命體征，且在ICU內外因基本監測情況不同而有差異。病史采集與體格檢查需同步進行，重點是明確急需糾正的生理指標，判斷危及生命的異常情況并早期處理，為后續檢查治療爭取時間。一、重癥患者診療特點與常規模式差異特殊患者群體：年輕患者身體耐受性強，癥狀體征出現晚免疫抑制患者應激反應差，臨床表現不明顯創傷患者復合傷、多發傷可能性大，易遺漏重要問題特殊疾病如嚴重心律失常、腦出血等，病情可突然加重且難以預測。二、重癥患者識別難點專業人員與評分系統：由專業重癥醫學醫師判斷或采用評分系統，如改良早期預警評分（MEWS）、英國國家早期預警評分（NEWS）等，對早期發現重癥患者至關重要。三、早期識別方法病史與復蘇同步：病史了解與復蘇應同時開展，明確潛在問題和病因，并評估復蘇效果。體格檢查要有針對性，與病史采集同步，目的是確定合理復蘇方式及判斷病理生理打擊嚴重程度。部分體格檢查項目可同時進行，如檢查休克患者時，可同時關注血壓、脈搏、肢體皮溫、出汗、皮膚彈性及意識狀態等。三、早期識別方法膿毒癥相關評分qSOFA評分：2016年膿毒癥3.0概念更新后提出基于膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（SOFA）的快速評分（qSOFA），總分0-3分，收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min、精神狀態改變分別記1分，≥2分提示陽性結果。研究肯定了SOFA在ICU內與qSOFA在ICU外判定膿毒癥患者的效度，但qSOFA也存在局限性。不同場景下的效度：在ICU疑似感染患者中，SOFA對住院患者死亡率的預測效度高于SIRS評分和qSOFA在ICU外疑似感染患者中，qSOFA對院內患者死亡率的預測效度大于SOFA和SIRS評分。然而，2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南反對采用qSOFA作為膿毒癥或者感染性休克的單一篩查工具。三、早期識別方法三、早期識別方法根據患者可能診斷與臨床表現合理選擇輔助檢查。對于重癥患者，電解質、肝腎功能、血常規、凝血指標、血氣分析和胸部X線檢查等常規檢查意義重大，不可忽視。四、輔助檢查選擇每位重癥專業人員應秉持

“沒有突然的病情變化，只有突然發現的病情變化”

的理念，及時發現重癥患者或重癥場景，為救治爭取時機。五、重癥救治理念重癥患者的初始評估03一

、病

史第一步：快速抓取關鍵信息（幾分鐘內）由于重癥患者可能無法自述病史，目擊者、家屬和醫護人員提供的信息非常關鍵。主要了解疼痛、氣短、乏力、神志改變等主要癥狀，有無創傷、手術，以及前期服藥情況。重點在于判斷緊急問題和了解生理儲備（尤其是心肺功能儲備），目的是找到重癥狀態的直接原因，為病因診斷提供線索。第二步：完善病史信息補充既往史、藥物和過敏史、家族史、既往住院情況、系統回顧等內容，以全面了解患者機體基本狀態，從而權衡治療策略。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統回顧其余器官功能）氣道（Airway）病因：包括創傷、出血、嘔吐、異物、中樞神經系統異常、感染、炎癥等。檢查方法：看（發紺、呼吸節律和頻率、輔助呼吸肌活動、三凹征、神志改變）；聽（異常呼吸音，氣道完全阻塞則聽不到呼吸音）；感覺（氣流減少或沒有）。呼吸（Breathing）病因：中樞驅動力缺失（如中樞神經系統障礙）、呼吸肌力下降（如胸廓形態異常、疼痛、神經肌肉病變等）、肺部疾病（如氣胸、血胸、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、哮喘、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、肋骨骨折等）。檢查方法：看（發紺、呼吸節律和頻率、輔助呼吸肌活動、三凹征、神志改變，呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標）；聽（異常呼吸音、叩診濁音或過清音）；感覺（胸廓活動幅度及對稱性、氣管位置、捻發感等）。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統回顧其余器官功能）循環（Circulation）病因：原發病因（心肌缺血、心律失常、瓣膜病變、心肌病變、心臟壓塞等），繼發病因（藥物、缺氧、電解質紊亂、貧血、感染等）。檢查方法：看（外周灌注指標如皮膚色澤、尿色及尿量、神志改變等）；聽（心率及心律、心臟雜音）；感覺（心尖搏動位置、震顫、脈搏節律、奇脈等）。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統回顧其余器官功能）其他方面評估對患者體表進行詳細體格檢查，包括意識狀態、中樞神經系統及肢體運動評估（記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔大小和反應，時間允許的話檢查中樞及外周神經的感覺和運動功能）。關注血氣分析、中心靜脈壓監測、快速超聲篩查等。檢查皮膚（色澤、濕度、皮疹等）、眼睛（瞳孔、鞏膜、結膜），觸診腹部（壓痛范圍和程度、包塊大小質地活動度、腹肌緊張度、腹部膨隆程度、反跳痛），考慮育齡女性宮外孕可能，情況允許時檢查背部和肋部。入科后盡早進行急性生理學和慢性健康狀況評價

Ⅱ（APACHEⅡ），其由A項（急性生理學評分，12項）、B項（年齡評分，5個階段）、C項（慢性健康評分）組成，分值越高病情越重、預后越差、病死率越高，目前使用較為普遍，用于明確臟器功能狀態和病情嚴重程度。三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統回顧其余器官功能）三、評估流程（ABC理論檢查主要器官+系統回顧其余器官功能）四、表格記錄第一步：記錄基礎生命體征及變化記錄血壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識狀態等基礎生命體征，并連續記錄治療后的變化。醫護緊密合作，觀察患者并采用治療干預評分系統（TISS）對患者進行分類。第二步：完善病歷信息進行診斷和鑒別診斷、病程書寫，記錄進一步檢查指標，如中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、氧合指數、出入量、用藥劑量、呼吸機支持條件等。這些數據對評估患者狀態和指導治療很重要，要準確無誤記錄，確保數據準確性和可靠性，且由有經驗的醫護人員解讀。四、表格記錄四、表格記錄五、實驗室及影像學檢查第一步：檢查主要生理問題檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、血氣分析、乳酸、血糖、中心靜脈血氧飽和度等。其中血氣分析是ICU最常用檢測手段，方便快捷，能提供呼吸功能、機體內環境等數據，出現代謝性酸中毒要高度重視，它是重癥患者不良預后的獨立危險因素。第二步：完善檢查項目包括重癥超聲、胸部X線檢查、計算機體層成像（CT）、心電圖等。重癥患者病情危急，要盡快診斷，但完全檢查需要時間。五、實驗室及影像學檢查注意事項：第一步是篩查并治療最直接威脅生命的病理生理改變，終止惡性循環；第二步是明確病因，為進一步治療提供依據。要注意不能因第一步求全而延誤，且隨著技術進步，部分檢查能在床旁快速完成（如重癥超聲可明確心肺功能狀態，指導治療）。同時可根據每日病情變化用SOFA記錄，其總分數與病情嚴重程度密切相關。六、評估后處理第一步：器官支持治療（與其他步驟同時進行）保證基本生理狀態穩定，包括確保氣道通暢和氧供充足、建立靜脈通道輸液、評估復蘇治療反應、糾正低灌注、