心血管疾病輔助檢查及臨床意義同濟大學附屬第十人民醫院心內科唐愷1主要內容實驗室檢查常規生化心肌酶學凝血功能BNP心電學普通心電圖負荷心電圖動態心電圖電生理影像學X線胸片UCGMRICAG及IVUS/OCT/FFRCTA同位素心肌顯像內容這么多，我們都掌握了嗎？2化驗冠心病危險因素的檢測TCTGHDL-CLDL-C：最重要的危險因素載脂蛋白A（ApoA1）載脂蛋白B（ApoB）脂蛋白a（Lpa）：獨立危險因素HCY：獨立危險因素CRP：反映斑塊活動程度甲狀腺功能高：高血壓、心律失常低：頑固性心衰、高膽固醇血癥3化驗凝血功能D-DimerD-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高心衰指標BNP由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，有助于調節心臟功能BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫生難以確診而影響預后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預測值達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達95%56心電圖臨床價值解剖與形態學診斷心房肥大心室肥大病理學和病例生理學診斷心肌缺血及心肌梗死電解質失衡、內分泌疾病、藥物作用心律失常的診斷心電圖能確診的疾病7心肌梗死心律失常心電圖動態變化診斷心肌缺血8不能僅憑1份靜息心電圖診斷冠心病9活動平板運動試驗陽性結果判定在R波占優勢的導聯，運動中或運動后出現ST段缺血型下移≥0.1mV，持續時間>2分鐘，運動前原有ST段下移者，應在原有基礎上再下移≥0.1mV，持續時間應>2分鐘無病理性Q波導聯在運動中或運動后出現ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持續時間>1分鐘運動中出現典型心絞痛運動中血壓下降超過10mmHg，或伴全身反應，如低血壓休克者準確性70%-80%10動態心電圖：檢測陣發性事件1112佩戴及記錄心電儀信息傳輸醫生診斷并傳回傳診斷信息新型動態心電圖—無線網絡傳輸移動心電監測植入性HOLTER—Looprecorder1314心內電生理檢查15傳統的心律失常診治模式心電圖HOLTER診斷藥物治療癥狀16傳統模式的弊端診斷被動記錄時效性差治療姑息性非根治17解決診斷問題的途徑被動記錄主動誘發電刺激（電生理）解決治療問題的途徑（姑息）（根治）根治19早期的電生理檢查--食道調搏20有創電生理檢查的開端—希氏束電圖21導管室的核心設備--DSA22導管室的核心設備23患者進入導管室24上腔靜脈系統穿刺股靜脈穿刺2526電極導管的放置27電極導管的放置28程序刺激記錄各部位的心腔內電圖如希氏束電圖測定心臟各部位的電生理參數如不應期如竇房結恢復時間誘發心動過速，明確心動過速性質29病灶的確定—尋找最早激動部位X線胸片30313233343536373839超聲心動圖（UCG）40可觀察

瓣膜結構房、室壁厚度、有無缺損或畸形大血管形態及有無畸形房室腔大小室壁運動狀態（心肌缺血、收縮與舒張功能）心肌MRI：診斷心肌梗死、心肌病41冠狀動脈造影—“金標準”42冠狀動脈造影局限反映的僅僅是0.5mm以上的“可視”血管在靜息條件下內腔的輪廓能發現主要血管及分支固定性狹窄程度在20%以上的病變不能識別狹窄程度不高的軟斑塊等高危病變冠狀動脈痙攣等動力性因素（變異型心絞痛）微血管病變（X綜合征）43對CAG的補充--IVUS44對CAG的補充---OCT45FFR（功能性血流儲備分數）46垃圾致河道變窄，需要疏通嗎？47FFR：原理及FFRCT48冠脈CTA49CoronaryCTA優勢非侵入性檢查檢測不穩定性斑塊的唯一非侵入性檢查方法能清晰顯示非鈣化性病變與核素負荷試驗，超聲負荷試驗和運動試驗相比，特異性更高能判定斑塊的性質，如脂質斑塊，纖維斑塊，鈣化斑塊能評估橋血管利于發現解剖畸形評估縱膈和肺血管CoronaryCTA不足之處在鈣化病變時，無法精確評估狹窄程度與CAG判定的狹窄程度有一定的差異若側支循環充分的情況下，閉塞病變容易被漏診支架內病變不易看清冠脈解剖變異—RCA起源于左冠竇LtMainCFXRCALADCABG術后，橋