1第二節(jié)呼吸衰竭2呼吸衰竭的概念

因外呼吸功能嚴(yán)重障礙，PaO2低于60mmHg,伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。3急性慢性按發(fā)生過程外周性按發(fā)病機(jī)制中樞性呼吸衰竭的分類5肺通氣功能障礙肺換氣功能障礙阻塞性通氣不足限制性通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺泡擴(kuò)張動(dòng)力不足肺泡擴(kuò)張阻力增加氣道阻塞一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制解剖分流增加6一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制7■肺泡擴(kuò)張的動(dòng)力不足

呼吸肌運(yùn)動(dòng)↓（泵衰竭）肺泡擴(kuò)張動(dòng)力不足PaO2↓、PaCO2↑呼吸中樞（-）呼吸肌活動(dòng)障礙肺有效通氣量↓▲CNS受損▲麻醉、安眠藥過量▲周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變▲呼吸肌疲勞、呼吸肌萎縮

▲嚴(yán)重低鉀血癥、缺氧、酸中毒呼衰胸廓擴(kuò)張受限（泵衰竭）▲胸廓和胸腔疾病

一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制8■肺泡擴(kuò)張的阻力增加

▲胸壁彈性阻力增加胸廓畸形、胸膜纖維化、胸腔積液胸壁的彈性阻力↑肺泡擴(kuò)張的阻力↑肺順應(yīng)性↓肺有效通氣量↓呼衰限制性通氣不足一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制9肺栓塞、氧中毒、毒氣中毒Ⅱ型肺泡上皮受損肺泡表面張力↑肺水腫、急性胰腺炎肺泡表面活性物質(zhì)分泌↓、分解↑肺順應(yīng)性↓▲肺組織順應(yīng)性下降肺泡擴(kuò)張的阻力↑呼衰限制性通氣不足肺纖維化

一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制10吸氣小氣道口徑易變大阻塞部位對(duì)氣流的阻塞作用↓呼吸困難減輕小氣道管壁增厚、痙攣和順應(yīng)性↓管腔被分泌物堵塞肺泡壁損壞對(duì)細(xì)支氣管的牽引力↓小氣道阻力↑↑外周氣道阻塞引起的呼吸困難

呼氣胸腔內(nèi)壓↑氣道阻力↑↑↑呼氣性呼吸困難等壓點(diǎn)上移至細(xì)支氣管、小氣道縮短變窄一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制11

【彌散氣體性質(zhì)】

與氣體相對(duì)分子質(zhì)量和溶解度有關(guān)：

■CO2相對(duì)分子質(zhì)量比O2大，但CO2在水中溶解度比O2大24倍；

■

CO2彌散系數(shù)比O2大20倍；

■

CO2彌散速度比O2快1倍（彌散速度=彌散系數(shù)/分壓差）。【氣體彌散速度】

取決于彌散膜兩側(cè)的氣體分壓差和彌散氣體的性質(zhì)。

（【彌散量】

取決于彌散面積和氣體彌散速度。一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制12

1.彌散障礙指肺泡膜面積減少和（或）異常增厚所引起的氣體交換障礙。■肺泡膜厚度增加肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化、肺泡cap擴(kuò)張彌散膜厚度↑

彌散障礙

（1）彌散障礙的原因肺泡膜面積減少肺實(shí)變、肺不張、肺葉切肺泡膜面積↓氣體彌散障礙(面積膜破壞＞1/2)呼衰一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制13（2）血液與肺泡接觸時(shí)間減少正常時(shí)血液流經(jīng)肺泡cap的時(shí)間為0.75s。PaO2、氧飽和度↓體力負(fù)荷↑C.O↑、肺血流↑

肺實(shí)變、肺不張、肺切除、肺氣腫

血液與肺泡接觸時(shí)間↓一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制14代償性通氣過度PaO2↓PaCO2↓O2彌散量↓CO2彌散↑PaO2↓、PaCO2↑肺泡通氣量↓↓O2彌散量↓CO2彌散↓單純彌散障礙O2彌散量↓CO2彌散正常PaO2↓PaCO2正常（3）彌散障礙時(shí)血?dú)庾兓奶攸c(diǎn)Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制152.肺泡通氣與血流比例失調(diào)【正常成年人靜息時(shí)】肺泡每分通氣量（VA,4L/min）和肺血流量（Q,5L/min）的比值(VA/Q)約為0.8。

.···

VAQVA/Q肺上部1.2L/min0.4L/min3.0肺中部1.8L/min2.0L/min0.9肺下部2.1L/min3.4L/min0.6生理性肺泡通氣與血流比例不協(xié)調(diào)造成正常PaO2比PAO2稍低的原因。····一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制16支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、肺水腫

VA/Q比值↓部分病變嚴(yán)重的肺泡通氣↓V血未充分動(dòng)脈化進(jìn)入A血功能性分流↑>30%

呼衰一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制■

部分肺泡血流不足■

部分肺泡血流不足肺動(dòng)脈栓塞、肺內(nèi)DIC、肺動(dòng)脈炎、肺血管收縮部分肺泡血流↓

VA/Q↑＞60%

死腔樣通氣（Deadspacelikeventilation）呼衰一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制18■

解剖分流增加解剖分流肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換的靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動(dòng)脈—靜脈吻合支直接流回肺靜脈。肺實(shí)變、肺不張解剖樣短路靜脈血摻雜（真性分流）↑▲解剖樣短路增加

支氣管擴(kuò)張癥解剖短路肺內(nèi)A-V短路開放↑靜脈血摻雜異常↑呼衰▲解剖短路增加一、呼吸衰竭的原因和發(fā)生機(jī)制19

部分病變肺泡通氣↓VA/Q比值↓（嚴(yán)重＜0.1）

流經(jīng)血液PaO2↓、PaCO2↑

刺激中樞、外周化學(xué)感受器反射性呼吸運(yùn)動(dòng)↑

健側(cè)肺泡通氣量↑流經(jīng)血液PaO2略↑、PaCO2↓

PaO2和氧含量↓、PaCO2正常或↑或↓摻雜血肺泡通氣與血流比例失調(diào)時(shí)血?dú)庾兓弧⒑粑ソ叩脑蚝桶l(fā)生機(jī)制20二、呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化（一）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒21外周化學(xué)感受器■

PaO2↓＜8kPa

呼吸中樞（+）呼吸運(yùn)動(dòng)↑＜4kPa

呼吸中樞（-）呼吸運(yùn)動(dòng)↓■

PaCO2↑

中樞化學(xué)感受器（+）呼吸加深、加快＞10.7kPa

呼吸中樞（-）呼吸運(yùn)動(dòng)↓二、呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化（二）呼吸系統(tǒng)變化22

■代償性反應(yīng)

PaO2<60mmHg，PaCO2升高心血管中樞（+）輕、中度低氧血癥和高碳酸血癥（協(xié)同作用）

局部酸性產(chǎn)物↑心血管中樞興奮心率、心收縮力↑血液重分布冠脈血管擴(kuò)張心輸出量↑

保障重要臟器血液供應(yīng)（腦、冠脈血流↑）二、呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化（三）循環(huán)系統(tǒng)變化23嚴(yán)重缺氧和CO2潴留心、血管中樞和心臟活動(dòng)（-）血壓↓、血管擴(kuò)張、心收縮力↓、心率失常

肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓右心后負(fù)荷↑心衰■損傷性變化PaO2<40mmHg，PaCO2>80mmHg

心血管中樞（-）心輸出量↓二、呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化（三）循環(huán)系統(tǒng)變化24

（2）CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

■輕度CO2潴留腦血管擴(kuò)張頭痛、頭暈、煩躁不安

■

PaCO2＞10.7kPa言語(yǔ)不清、撲翼樣震顫、精神錯(cuò)亂、嗜睡、抽搐、呼吸(-)【肺性腦病】呼吸衰竭病人出現(xiàn)腦功能障礙，即可診斷為肺性腦病。（1）嚴(yán)重缺氧對(duì)CNS的影響二氧化碳麻醉

二、呼吸衰竭時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化25（3）肺性腦病

PaCO2↑、酸中毒腦血管擴(kuò)張

腦血流量↑

缺氧

損傷血管內(nèi)皮

腦間質(zhì)水腫

腦水腫腦細(xì)胞水腫

壓迫腦血管腦缺氧加重■腦血管受損顱內(nèi)壓↑■腦細(xì)胞受損溶酶體膜穩(wěn)定性↓溶酶體酶釋放神經(jīng)細(xì)胞壞死