2024胎膜早破的病因、診斷、并發癥及處理

胎膜早破是圍產兒病率及死亡的主要原因，根據發生的時間可分為未

足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemembranes,

PPROM)和足月胎膜早破(termrprematureuptureofthe

作為產科發生率較高的并發癥

membranesrTPROM)oPROM

之一，可引起羊水過少、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫、早產、新

生兒呼吸窘迫綜合征等妊娠不良結局。

胎膜早破會增加母體、胎兒及新生兒患病風險，但其最佳的治療以及

診斷方法有待深入研究。對其管理主要取決于孕婦孕周、權衡何時去

終止妊娠，以及期待治療的相關風險，因此胎膜早破應引起重視。

2020年美國婦產科醫師學會(AmericanCollegeofObstetricians

andGynecologists,ACOG)發布了〃胎膜早破臨床實踐指南

(2020)〃，是在2018年版本指南基礎上的完善補充，主要更新了以

下方面：PROM的診斷、足月PROM的期待療法、妊娠34~36+6

周PPROM孕婦分娩時機。

01、定義：臨產前胎膜自然破裂稱胎膜早破

可分為兩種情況，具體如下：

1、如果妊娠已達到37周，稱之為足月胎膜早破°

2、如果妊娠未達到37周，稱之為未足月胎膜早破（PPROM）

（40%-50%早產的主要原因之一）。

足月單胎發生率為8%,單胎PPROM發生率為2-4%,雙胎PPROM

發生率為7-20%o

02、病因

（-）主要病因

1、足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有關。

2、未足月PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致（反復發生未

足月PROM與胎膜本身的發育異常有關，如基質金屬蛋白酶、MAPK

信號通路異常導致胎膜結構發育異常）。

（二）高危因素

1,母體因素

①反復陰道流血；②陰道炎；③長期應用糖皮質激素；④腹部創傷、

腹腔內壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）；⑤吸煙、濫用藥物；

⑥營養不良、BMI低;⑦前次妊娠發生早產或PPROM史;⑧妊娠晚

期性生活頻繁等。

2.子宮及胎盤因素

①子宮解剖異常：子宮畸形；②胎盤早剝；③子宮頸機能不全；④子

宮頸環扎術后（獨立的高風險因素）；⑤子宮頸錐切術后；⑥子宮頸

縮短；⑦先兆早產；⑧子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）；⑨頭

盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）；⑩絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內感

染等。

03、診斷

（一）癥狀（病史）

孕婦主訴突然出現陰道流液或無控制的〃漏尿〃，少數孕婦僅感覺到外

陰較平時濕潤。

（二）體征

腹壓增加陰道流液量增多。

（三）體檢

窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自宮頸口流出即可診斷。消毒的窺器進

行檢查?。ㄖ改辖庾x：宮頸指檢并不比窺器檢查準確，且感染風險增

加故應盡量避免，除非孕婦處于分娩活躍期或即將分娩。窺器檢查對

宮頸病變或臍帶脫垂的診斷有幫助，同時可評估宮頸的擴張和頸管消

失程度，并采集宮頸分泌物用于病原體培養。）

（四）癥狀體征不明顯時，阻道檢查

觸不到前羊膜囊，上推胎先露可見液體自陰道流出，可見胎脂、胎糞。

（五）輔助檢查

1.陰道酸堿度測定：

pH>6.5（正常陰道液pH值為4.5-6,指南更新陰道分泌物的正常

pH值為3.8-4.5,羊水pH值為7.1-7.3）。如果后穹窿有液池,且試

紙變藍可明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎癥、血液、肥皂、黏液、尿

液、精液或防腐劑均可造成pH試紙假陽性，敏感性90%，假陽性率

17%。

2.陰道液涂片檢查

：陰道后穹窿積液見羊齒狀結品精液和宮頸黏液可造成假陽性。敏感

度51-98%，假陽性率為6%。通常在上述檢查不能確定PR0M時使

用。

3.生化指標檢測

胰島素樣生長因子結合蛋白?1(IGFBP-1)、可溶性細胞黏附分子-

1(sICAM-1).胎盤a微球蛋白?1(PAMG-1)，但在有規律宮縮且胎

膜完整者中高達19-30%假陽性率,主要用于難確診且無規律宮縮的

可疑PR0M者。

ACOG指南(2020)提出：胎兒纖連蛋白是一種對胎膜破膜敏感但不具

特異性的檢查,陰性提示胎膜完整，但陽性不能診斷PROM(22-35

周之間)。

4.超聲檢查

如果超聲提示羊水量明顯減少，同時孕婦還有過陰道排液病史，在排

除其他原因導致羊水過少前提下,應高度懷疑PROM。

但上述任何單項的臨床表現或指標異常都不能診斷！單純一項指標異

常應進行相應的鑒別診斷，并密切觀察和監測。

如糖皮質激素的應用會導致白細胞計數的增高；某些藥物或其他情況

可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快汝邛受體興奮劑可以導致孕婦脈

搏及胎心率增快；產程中硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發熱等。

04、胎膜早破的并發癥

(-)足月胎膜早破的處理：宜適時引產

足月PROM明確診斷后，應評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜

炎、胎盤早剝、胎位異常、臍帶脫垂、母體合并癥等。隨著破膜時間

的延長，宮內感染的風險顯著增加。

無明確剖宮產指征,破膜后2-12小時內積極引產可顯著縮短破膜至

分娩的時間，并顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險，而不

增加剖宮產率和陰道助產率及其他不良妊娠結局的發生率。

良好規律的宮縮引產至少12?18小時如仍存在潛伏期階段才可考慮診

斷引產失敗行剖宮產分娩。拒絕引產者充分告知期待治療可能增加母

兒感染風險。

ACOG指南(2020)如下：

對于37周或以上的PROM孕婦,如果就診時沒有發生自發臨產且無

引產禁忌癥，則推薦進行引產，盡管進行短期的期待管理可能是合理

的。

近80%和90%孕婦分另！J在12小時/24小時內可開始自發分娩，因此

只要臨床和胎兒情況良好，并且充分告知其PROM延長的風險以及現

有數據的局限性，進行12-24小時的期待管理是合理的選擇。

GBS陽性患者立即引產，而不期待管理，但不應推遲GBS的抗生素預

防治療。

引產方式：縮宮素引產（宮頸條件成熟）：

前列腺素類制劑促宮頸成熟，但應注意預防感染（宮頸條件不成熟且

無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌癥者）宮縮過頻或胎兒窘迫征象時應及

時取出藥物，必要時應用宮縮抑制劑。

注：嚴格監測母胎情況！有明確剖宮產指征宜行剖宮產終止妊娠。

（二）未足月PROM的處理

一般推薦期待治療,可按照孕周進行分類,具體如下：

1、無生機的PPROM（<24孕周）。

2、遠離足月的PPROM（孕24-31+6周）：包括孕24-27+6周以及

孕28?31+6周兩個階段。

3、近足月的PPROM（孕32-36+6周）：包括孕32-33+6周以及孕

34-36+6周兩個階段。

PPROM處理原則：

1.全面評估孕婦與胎兒狀況

①核對孕周：月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數據。

②有無感染。

③胎兒狀況：大小、胎方位、羊水指數、有無胎兒窘迫、有無胎兒畸

形。

④母體有無合并癥：胎盤早剝等。

2.確定處理方案

依據孕周、母胎情況、醫療水平、家屬意愿決定：放棄胎兒，終止妊

娠；期待保胎治療。若終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引

產或有指征剖宮產。

①立即終止妊娠放棄胎兒：

a.<24孕周：為無生機兒階段，胎兒存活率極低、母胎感染風險大，

引產為宜。

b.24~27+6周,我國仍采用之28周才算進入圍產期,可根據孕婦本

人及家屬意愿終止妊娠。

②期待保胎：

a.24?27+6周符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者保胎過程長，

風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。羊水過少，羊水反大深

度＜20mm宜考慮終止妊娠。

b.孕28-33+6周無繼續妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周，保胎

過程中給予糖皮質激素和抗生素治療，密切監測母胎情況。

③不宜繼續妊娠，引產或剖宮產終止妊娠：

a.孕34?36+6周，近足月，NR天S的概率顯著下降,早產兒的存活

率接近足月兒，積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘

迫等導致的新生兒不良結局。

對于孕34-34周+6由于有約5%以上的新生兒會發生NR天S,目前，

國內外學術界對于是否延長孕周至35周尚無統一的意見，建議依據

孕婦本人狀況和意愿及當地醫療水平決定是否期待保胎，但要告知延

長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發生的風險。

b.無論任何孕周，明確診斷的絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎兒早剝等

不宜繼續妊娠！

ACOG指南(2020):

對于妊娠34-36+6周的PROM孕婦，無論期待治療還是緊急分娩，

都是一個合理的選擇，但應當權衡對母體和新生兒的利益和風險，并

且對患者進行明確的咨詢。管理應通過共同的決策進行個體化，預期

管理不應超過37周。

在這種情況下，不適合進行潛伏期抗生素治療，不建議進行保胎治療。

技學齡分期常理產前檢件正常的PROM

足月PROM（奸殿31周或以上）晚期早產PROM（好凝34-366/7周）

1.加行指征.迸行GBSffl防，1.期恃管理或進行分處（見正文）（「當時；如行城

2.如育羊麒腔盛染.需進行治療.征進行引產或剖宮產）?

3.進行分檢（根摳需要，指證進行引產或2.如果既往未使用過用尚解,在24小時到7犬內進

剖宮產）.行引產或分娩，并且沒有絨毛膜羊臏炎的跡祭,給予

電個療程的皮樁類喝解*.

3.如有指征,進行GBS指隹及避行.

4.如“羊脫腔蜴來，提供治療（并進行分娩）.

早產PROM（妊熊24-3367周）國存活期PROX（少于23-24孕周）

1.期特管理，1.忠者咨詢1專電咨詢新生兒和母矍18新G家.

2.如果沒勺禁導流.建議使用抗生米延長2.陰持管理或*產.

潛伏期.3.最早在妊在200/7周就可以呼虐使用旅生索?

3.雌個療程的能皮版激器.沒有足夠的正4.在可存可存齡前不建不進行GBSJSIW.

據支持或反對搶救療程.5.（f.可存活胎齡前不推薦使用M皮祈激素.

4.如果丫般腔感如提供治療（并進仔分6.在"J存活胎齡前不建議進行保胎治療.

嫂）.7.在可存在可存前不推薦使用可存活進行前經保護.

5.初次it滁時,應采集陰道一汽腸M子用

于GXS培養.如有指征進行GXSffl防.

6.如果沒有禁忌方.則V32周的孕婦分模

前使用堿酸鎂迸行裨經保護，

上圖為按孕齡分期管理產前檢查正常的PROM

按小崗分類處即PKCM

類別處理方案

SHPROM根據指證遺打CBS演防治療

(tftK37WAKLt)苔卷在丫腺鴕田染.應立即治療

然快分娩（果樂情況;指征進行引產或劑官產）

晚期PPKOM網將治療或立即分娩,根據情況所征透行引產成制再產）

(4F*M-36-W)之前人給予博友麗激家治療.將在241,至7?1內引產或分發巨人抗C嗅Y眼炎證據齊?應使用電療程幡皮

根據指征遇HCBS篇化fiifii防

檸右r眼腔塔@.應立即治療（并“快分現）

以期PPI“>M胴侍療法

”[*24-33”圖）若無續總證.串薦使用抗生索潛伏期

中療程精皮質激素治療

若“羊頓腔思染.應V即治療（并盡快分現）

應在初次就診B接取陰道八版狀廣遇hCB、焙柞.并按拒"iftFCBS依防治行

4n案無禁必任.41東32周前門分幔3后.應使用武酸餞進行后兒片竹保護”

IN存活期PRUV為患者提供看生兒《1母版IX學咨泡

（小F23-24Mo心期伸治療或5產

抗生京41早在妊&20周開布

的兒行存活能力不梅祥選行CBS侑防治療'.不推薦使用儲皮質激事淅療'.木推"使川片峪抑制制’.不

________________________推―犢進行—_____________________________________________________________

注：1）你合博他出生體率.學陶和版兒性別.以體計附兒生存可加.應戶以個體化治療：2）叁，"MX.產“保健共供66號文件:P「nG

M*hinh；3）不應內便用儲皮質激素而延遲分娩;即將進行刑后產前不應使用糖皮皮激素;4）根柝一項人*研究.嫉故快可用于神經保妒：

“最早可農虹娠23因開始使用

06、期待保胎過程中的處理

(-)促胎肺成熟治療

產前使用糖皮質激素促胎肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、

新生兒腦室內出血(IVH)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、不增加母

兒感染風險。

應用指征：＜34周無期待保胎治療禁忌證者，但孕26周前給予糖皮

質激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質激素。

N34周分娩的新生兒，仍有5%以上的NRDS發生率，鑒于我國當前

圍產學組制定早產指南,建議對34-34+6周PPROM孕婦，依據其

個體情況和當地的醫療水平來決定是否給予促胎肺成熟，但如果孕婦

合并妊娠期糖尿病,建議進行促胎肺成熟處理。

藥物具體用法：

1、地塞米松6mg，肌注，1次/12小時，共4次。

2、倍他米松12mg,肌注，24小時后重復1次，共2次。

3、首劑后，24?48小時內起效并能持續發揮作用至少7天。

4、即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，

但不宜縮短使用間隔時間。

5、孕32周前使用了單療程糖皮質激素治療，孕婦尚未分娩，在應用

1個療程2周后，孕周仍不足32+6周，估計短期內終止妊娠者可再

次應用1個療程，但總療程不能超過2次。

6、注意糖尿病孕婦監測血糖。

ACOG指南(2020)如下:

妊娠24-33+6周孕婦推薦給予單個療程糖皮質激素期待治療，有7

天早產風險的孕婦也可考慮最早23周進行治療。小于34周、有7天

內早產風險、上次給藥后已有14天的孕婦，可考慮重復單個療程的

治療。若出現需行糖皮質激素搶救治療的臨床指征，最早在前次給藥

后7天就可以再次給藥。

對于有7天內早產風險的妊娠34-36+6周孕婦以及既往未使用過產

前糖皮質激素但計劃24小時至7天引產或分娩者，建議行單個療程

糖皮質激素治療。

在診斷為臨床絨毛膜羊膜炎的晚期早產婦女中，不適于使用產前糖皮

質激素。此外，分娩不應延遲。

（二）抗生素的應用

PPROM的主要原因是感染，多數為亞臨床感染，即使當時無感染，

期待保胎過程中也因破膜容易發生上行性感染。

PPROM預防性使用抗生素價值是肯定的。

1、可延長PPROM的潛伏期；

2、減少絨毛膜羊膜炎的發生率；

3、降低破膜后48小時內和7天內的分娩率；

4、降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率。

ACOG推薦有循證醫學證據的有效抗生素

1.用法

氨莘青霉素聯合紅霉素靜脈滴注48小時，其后改為口服阿莫西林聯

合腸溶紅霉素連續5天。

2.具體方法

①氨苯青霉素2g聯合紅霉素250mg,靜脈滴注，每6小時一次，持

續48小時。

②阿莫西林250mg聯合腸溶紅霉素333mg，口服，每8小時一次，

連續5天。

青霉素過敏者，可單獨口服紅霉素10天。

避免使用氨節青霉素+克拉維甲酸類抗生素，因其有增加新生兒發生

壞死性小腸結腸炎的風險。

ACOG指南（2020）如下:

對于小于34周的未足月PROM婦女進行期待治療時，推薦進行7天

一療程的潛伏期抗生素治療，聯合靜脈注射氨莘西林和紅霉素，以及

口服阿莫西林和紅霉素。

在紅霉素不可用或不耐受時，可用阿奇霉素代替（單次口服阿奇霉素

1g）o

（三）宮縮抑制劑的使用

宮縮多由于亞臨床感染誘發前列腺素大量合成及分泌有關。如果是規

律宮縮，建議應用宮縮抑制劑48小時，完成促胎肺成熟或及時轉診

至有新生兒ICU的醫院。若仍有規律宮縮，應重新評估絨毛膜羊膜炎

和胎盤早剝的風險，如明確感染或已經進入產程不宜繼續保胎，臨產

者應用宮縮抑制劑不能延長孕周，長時間使用宮縮抑制劑對于

PPROM者不利于母兒結局。

1.宮縮抑制劑的種類：

種類一

B受體興奮劑：鹽酸利托君（P2腎上腺素能受體興奮劑）

用于抑制宮縮的陽腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，0腎上腺素

能受體激動劑可與子宮平滑肌上受體結合，達到抑制宮縮效果，但同

時也會興奮心血管受體，使母胎心率增快、血糖升高、水鈉潴留、血

鉀降低。薈萃分析顯示,利托君可降低48小時內發生早產的37%、7

天內發生早產的33%,但不一定能降低新生兒呼吸窘迫綜合征發病率

和圍產兒死亡率。

用法：利托君起始劑量50-100pg/min靜脈點滴，每10min可增加

劑量50pg/min,至宮縮停止，最大劑量不超過350pg/min,共48

小時。

注意事項：若孕婦發生心悸，心率大于120次，胎心過快，可減慢速

度并給予心電監護,如若不能緩解應更換藥物。如心率2140次/min

或訴心前區疼痛則停止使用。

種類二

前列腺素合成酶抑制劑：口引。朵美辛32周前短期使用（動脈導管提前

關閉、羊水減少）

用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是口引除美辛。2020年昆士蘭衛生組織

（QL天）指南指出,由于口引除美辛對胎兒及新生兒可能有不利影響，

包括動脈導管早閉、胎兒血流改變、腎功受損、壞死性小腸炎等。

藥物需在28孕周前，且其他宮縮抑制劑無效或存在禁忌時使用。使

用時需密切監測胎兒狀態。我國2014年早產指南推薦32孕周前使用，

起始劑量50-100mg經陰道或直腸給藥，或口服，之后25mg/6小

時,持續48小時。

禁忌證包括：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰

瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。

種類三

縮宮素受體拮抗劑：阿托西班

是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，作用機制是競爭性結合子宮平滑肌

及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。

首次劑量:0.9ml6.75mg（一支）加生理鹽水至10ml靜推大于1min;

維持量：5ml37.5mg（一支）加生理鹽水45ml靜脈泵入，前3小時，

24ml/小時，3小時后8ml/小時：一療程使用八支阿托西班。

注意事項：使用孕周范圍24周W使用周數＜34周，副作用輕微，無

明確禁忌，但價格較昂貴。

種類四

硫酸鎂：小于32周的孕婦，保護胎兒神經系統

循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產兒的腦癱風險（95%CI為

0.55?0.91），而且能減輕妊娠32周早產兒的腦癱嚴重程度。但2014

年美國食品與藥品管理局（FDA）警告，長期應用硫酸鎂可引起胎兒

骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的

A類降為D類；但ACOG及其母胎醫學協會最近發表的共識，仍然推

薦對產前子癇和子癇患者、＜32孕周的早產應用硫酸鎂。硫酸鎂使用

時機和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產科協會（SOGC）指南推

薦孕32周前的早產臨產，宮口擴張后用藥，負荷劑量4.0g靜脈滴注，

30min滴完，然后以1g/小時維持至分娩。

注意事項：a.檢查膝反射存在；b.記錄尿量，每日尿量＞600ml;c.

呼吸216次/分；d.備葡萄糖酸鈣注射液解毒。

總體來說，PPRO的處理流程如圖所示：

注：PPHCM：木足月Ifc銀丫破;GBS：B族溶血性於斕菌

(四)分娩方式的選擇

綜合考慮：孕周、胎兒存活率、是否存在羊水過少、絨毛膜羊膜炎、

胎兒能否耐受宮縮、胎方位等。

1.無明確剖宮產指征者，建議阻道試產。密切監測胎心，放寬剖宮

產指征；不必常規行會阻側切術；不主張預防性產鉗助產。

2.剖宮產。有剖宮產指征者；臀位可首選剖宮產，但也要根據孕周、

當地醫療條件權衡；分娩時做好新生兒復蘇準備；胎盤、胎膜病理檢

查；可疑或明確絨毛膜羊膜炎患者，可行羊膜腔或新生兒耳拭子檢查。

07、其他問題

(-)什么是羊水過少？

羊水指數小于5cm或羊水最大平面垂直深度＜2cm為羊水過少,適

宜的羊水量是胎兒肺發育的重要條件。

孕26周前羊水過少危害：胎兒肺發育不良、胎兒變形、絨毛膜羊膜

炎、胎兒窘迫。不推薦羊膜腔灌注，不能改善妊娠結局。

密切監測有無絨毛膜羊膜炎，有無胎兒窘迫，適時終止妊娠。

（二）胎膜早破發生后能否在家中保胎？

明確的PROM難以預測病情變化，不宜在家安胎。

如果高位破膜，住院觀察一段時間后羊水不再流出、超聲提示羊水量

正常，無相關并發癥，可以考慮回家，但要監測體溫，定期產前檢查。

ACOG指南（2020）指出：未足月胎膜早破，由于潛伏期很短，感染可

能突然發生，胎兒臍帶受壓的風險增加，因此建議在胎兒達到存活胎

齡（各國不同）后，對孕婦及胎兒進行住院監護。

（三）子宮頸環扎術后PPROM,是否拆除環扎線？

子宮頸環扎術是PPROM的高危因素，發生率約38%,回顧性研究發

現，如果保留環扎線可以顯著延長孕周48小時以上，但可顯著增加

孕婦絨毛膜羊膜炎、新生兒感染和新生兒敗血癥的發生率。

1.如果是孕周＜24周：拆線，放棄胎兒。

2、如果是孕24-27+6周：依據個體情況,知情同意決定是否期待治

療，考慮拆線或保留，都應給予促胎肺成熟。

3.28?31+6周，在無禁忌癥的前提下促胎肺成熟治療完成后，依據

個體情況可以考慮拆線或保留。

4、對于232孕周：一旦診斷PROM后應考慮拆線。

ACOG指南（2020）指出:

一些研究中，未足月PROM后暴露環扎與母體敗血癥、新生兒敗血癥、

呼吸窘迫綜合征和母體絨毛膜羊膜炎死亡率增加有關。

對于是否應該在未足月PROM后拆除宮頸環扎線，不能給出一個明確

的建議，因此拆除或保留都是合理的。

未足月PROM后保留環扎線不建議進行超過7天的長期抗生素預防。

（四