中國絕經管理與絕經激素治療指南

2023版演講人：醫學生文獻學習前言01一、絕經引發的機體變化卵巢功能衰退：人類壽命延長，器官功能衰退相關疾病增多，絕經就是卵巢功能衰竭的表現，卵巢分泌雌激素從波動到缺乏，打破女性體內內分泌穩態。癥狀與疾病風險近期癥狀：雌激素缺乏立刻引發絕經綜合征，像月經紊亂，潮熱多汗，睡眠障礙致入睡難、睡眠中斷，情緒波動大，還有全身肌肉關節酸痛，極大影響女性生活質量。遠期風險：長期雌激素不足危害代謝，鈣代謝紊亂引發骨質疏松，骨小梁變稀疏、骨強度下降糖脂代謝異常，增加動脈粥樣硬化、冠心病等心腦血管病風險。絕經管理不僅要對癥處理，更要預防慢性疾病。二、絕經管理現狀治療原理與益處：現有證據表明，MHT是解決絕經后雌激素缺乏問題的關鍵手段，針對因增齡出現的卵巢功能衰竭“補位”。經多年國內外研究實踐，MHT已成熟。在醫生指導下使用，能緩解絕經不適，一定程度延緩中老年慢性代謝病，改善女性生命質量。規范應用：MHT要嚴守醫療規范，嚴格適應證篩選，排除禁忌證，防止濫用。只有精準使用，絕經過渡期與絕經后期女性才能低風險獲益。三、絕經激素治療（MHT）治療原理與益處：現有證據表明，MHT是解決絕經后雌激素缺乏問題的關鍵手段，針對因增齡出現的卵巢功能衰竭“補位”。經多年國內外研究實踐，MHT已成熟。在醫生指導下使用，能緩解絕經不適，一定程度延緩中老年慢性代謝病，改善女性生命質量。規范應用：MHT要嚴守醫療規范，嚴格適應證篩選，排除禁忌證，防止濫用。只有精準使用，絕經過渡期與絕經后期女性才能低風險獲益。四、指南更新背景：為幫醫師緊跟學術前沿、接軌國際，優化絕經相關疾病防治，更新知識體系迫在眉睫。編制過程：國內絕經學專家深度剖析最新循證醫學證據，參考IMS2016版、NAMS2022版等指南，結合國情，在2018年“中國指南”基礎上修訂，形成《中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版》，為醫護人員提供指導，助力絕經女性健康。絕經的診斷及生殖衰老分期02一、絕經的診斷定義與臨床診斷標準絕經意味著月經永久性停止，屬于回顧性臨床診斷。當40歲以上女性停經達12個月，且排除妊娠以及其他致閉經的疾病后，便可確診絕經。需注意，單純子宮切除但卵巢功能尚存的女性，不算絕經，因為絕經本質是卵巢功能衰竭。中國女性進入圍絕經期平均年齡約46歲，絕經平均年齡處于48-52歲，約90%在45-55歲絕經，40-45歲絕經則為早絕經。一、絕經的診斷影響絕經年齡的因素絕經年齡受眾多因素影響，體重、教育程度、飲食、運動的影響在各研究中結論不一。不過，吸煙會使絕經年齡提前，產次≥2次能讓絕經年齡稍有推后。一、絕經的診斷“更年期”相關概念“更年期”是大眾熟知的寬泛生理期概念，指女性從生育期邁向老年期的過渡階段，多在40-65歲，標志性事件是絕經，如今常用于科普。絕經前后出現的一系列癥狀叫絕經綜合征（曾稱更年期綜合征

）。約80%女性受至少1種絕經相關癥狀困擾，乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關節疼痛、潮熱出汗較為常見。當前，中國女性因絕經癥狀主動就診比例低，2020年上海社區調查顯示，有癥狀者僅25.97%就診，很多女性缺乏指導治療。睡眠障礙是就診首要原因，潮熱出汗中位持續時間4.5年，有抑郁癥病史的女性在圍絕經期、絕經后期更易病情加重或復發，抑郁、焦慮也是絕經門診常見主訴，圍絕經期女性還易新發代謝障礙、骨質丟失嚴重，甚至發展成骨質疏松癥與骨折。二、生殖衰老分期STRAW+10分期系統隨著臨床科研發展，生殖衰老需細分。2011年的“生殖衰老研討會+10（STRAW+10）”分期系統是公認“金標準”。它依據月經周期變化，聯合生殖內分泌、超聲指標，把女性生殖衰老分生育期、絕經過渡期、絕經后期3大階段，又細分為10個亞階段。不同生殖衰老階段癥狀有特征，潮熱出汗常見于絕經過渡期晚期與絕經后期早期，絕經生殖泌尿綜合征（GSM）在絕經后期發生率上升。二、生殖衰老分期適用范圍STRAW+10分期系統適用于多數女性，但多囊卵巢綜合征、子宮內膜切除或子宮切除術后等特殊情形不適用，這類情況要用生殖內分泌指標、竇卵泡計數等支持標準來確定生殖衰老分期。二、生殖衰老分期絕經健康管理策略和MHT的指導原則03一、絕經健康管理策略全面管理需求：卵巢功能衰退是女性衰老顯著特征，絕經前后會出現系列癥狀，還持續影響心血管、骨骼、認知健康。絕經女性需全方位健康管理，涵蓋每年體檢，養成合理飲食、社交、腦力活動與鍛煉習慣。飲食與運動建議：依《中國居民膳食指南（2022）》，日常飲食應多攝入蔬果、奶類、全谷物、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉

，嚴格控糖（≤25-50g/d）、少油（25-30g/d）、少鹽（≤5g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）且戒煙，保證足量飲水（1500-1700ml/d）。運動方面，每周3-5次規律有氧運動，累計150min，搭配2-3次抗阻運動，助增肌肉量與肌力。二、MHT的指導原則啟動條件：MHT是醫療手段，開啟需滿足有適應證、無禁忌證，且絕經女性本人有借此提升生命質量的主觀意愿，宜盡早開展。年齡分層獲益：絕經過渡期與絕經早期女性，和老年女性使用MHT的風險、獲益有別。年齡＜60歲或絕經10年內且無禁忌證的女性，用MHT緩解血管舒縮癥狀、減緩骨質丟失、預防骨折時，獲益風險比最優。孕激素使用：有子宮女性補充雌激素時，要足量足療程加用孕激素護子宮內膜子宮已切除者，通常無需加用。二、MHT的指導原則個體化治療：MHT必須因人而異，綜合治療需求、獲益風險評估、檢查結果、個人偏好與期望，選合適的激素種類、劑量、配伍、用藥途徑與時長。動態評估：使用MHT的女性，每年至少做1次全面獲益風險評估，含絕經癥狀評分、疾病篩查、查體、必要輔助檢查，探討生活方式與慢病防控策略，據此調整方案。當前無證據限制MHT使用時長，只要獲益大于風險就可持續。特殊人群：不推薦乳腺癌生存者全身應用MHT。二、MHT的指導原則局部聯合治療：全身用MHT難徹底改善絕經生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時，可加局部雌激素僅為改善GSM，首選陰道局部雌激素治療。腹部脂肪關聯：圍絕經期、絕經后期腹部脂肪增多與雌激素降低相關，雌激素治療有助于減少這類脂肪堆積，降總體脂肪量，提升胰島素敏感性，預防2型糖尿病。MHT的適應證、禁忌證及慎用情況04一、適應證絕經相關癥狀常見癥狀：月經紊亂、血管舒縮癥狀（VMS，如潮熱、出汗

）、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙（易激動、煩躁等多種負面情緒

）都屬此類（1類）。軀體癥狀：胸悶、氣短這類軀體不適也涵蓋在內，但需先排除器質性疾病，必要時專科會診，歸為2A類適應證。GSM相關癥狀（1類）：GSM涉及絕經雌激素缺乏引發的生殖道、泌尿系統癥狀體征，像生殖系統的干燥、疼痛，泌尿系統的尿急、尿頻等。一、適應證絕骨質疏松相關情況（1類）高危因素：早絕經、POI、脆性骨折家族史、營養攝入不足、不良生活習慣等都是骨質疏松癥高危因素，可用相關工具篩查。診斷標準：依骨密度測定，WHO推薦雙能X線吸收法（DXA），絕經女性T值≤-2.5SD為骨質疏松癥，-1--2.5SD是低骨量脆性骨折者不論骨密度，也算骨質疏松。POI及未絕經女性Z值≤-2.0SD為低骨量

還可用FRAX評估未來10年骨折概率。過早低雌激素狀態：POI、下丘腦垂體性閉經、手術絕經這類患者雌激素下降早，骨質疏松、心血管病等風險更大，經評估無禁忌證要盡早開始HRT，且用相對較高雌激素劑量（2A類）。二、禁忌證妊娠相關：圍絕經期月經紊亂時，得排查妊娠，像宮內、異位妊娠等，已知或可疑妊娠不能用MHT。陰道流血：不明原因陰道流血，病因繁雜，用性激素治療圍絕經期月經失調前，必須仔細鑒別。腫瘤相關：已知或可疑乳腺癌、性激素依賴性惡性腫瘤，禁用MHT。血栓疾病：近6個月內有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病，不適用。肝腎功能不全：嚴重肝腎功能不全不建議全身用MHT，異常者經皮途徑用藥為宜；超正常值2-3倍，先內科診療。三、慎用情況子宮肌瘤：這是雌孕激素依賴疾病，有手術指征手術處理。用MHT時肌瘤可能稍增大，需密切隨訪，雌激素口服、替勃龍相對更安全（2A類）。內膜異位及腺肌病內膜異位癥：雌激素依賴、易復發有惡變風險，但無證據表明MHT會增加絕經后復發惡變風險，絕經后首選雌孕激素連續聯合或替勃龍，密切隨訪；子宮切除者至少用2年上述方案（1類）。子宮腺肌病：尚無加重病情、增加惡變證據，建議首選連續聯合方案或替勃龍。三、慎用情況內膜增生病史不伴非典型性：內膜轉化后，足量足療程加孕激素，首選連續聯合方案，按指南監測隨訪。不典型增生：無生育要求先子宮全切+雙側輸卵管切除，術后可MHT，無子宮者無需加孕激素（2A類）。血栓傾向：用藥前了解血栓危險因素、病史、家族史，有陽性病史專科咨詢。亞洲女性靜脈血栓風險低，經皮雌激素血栓風險低于口服（1類）。三、慎用情況膽石癥：MHT可能促膽囊結石形成，經皮、局部雌激素可避肝臟首過效應，相對安全（1類）。免疫系統疾病SLE：病情穩定或靜止期，嚴密觀察下可行MHT，首選經皮雌激素降血栓風險，與輕中度發作可能有關，和重癥發作無關。RA：使用糖皮質激素致骨質疏松高發，未見MHT加重病情報道，可用于治療骨質丟失（1類）。三、慎用情況乳腺相關良性疾病：活檢確診，不是禁忌證，不增加惡變風險（2B類）。家族史：與MHT風險相互獨立，不額外增加風險（2A類）。癲癇等疾病癲癇：MHT劑量增加可能升癲癇發作頻率（2A類），因影響抗癲癇藥濃度。偏頭痛：與血雌激素波動有關，連續聯合方案影響最小（1類）。哮喘：MHT可能增加發作頻率（1類）。三、慎用情況血卟啉癥、耳硬化癥血卟啉癥：發作與激素水平有關，經皮雌激素較安全（2A類），穩定期可考慮特殊用藥方案。耳硬化癥：可能與雌激素有關，用藥加強隨訪（2A類）。腦膜瘤：現患腦膜瘤禁用孕激素，LNG-IUS使用審慎，術后復發與手術相關（2A類）。有慎用情況要權衡利弊、個體化方案并強化監測隨訪。MHT的常用藥物和方案05一、常用口服藥物雌激素類結合雌激素：從孕馬尿里分離提取出來的天然水溶性混合制劑，主要成分是雌酮，還含有少許具備多種性激素活性的甾體類激素，常見劑量有0.625mg/片、0.45mg/片、0.3mg/片

。尼爾雌醇：這是一種合成的長效雌激素制劑，關鍵成分尼爾雌醇屬于雌激素作用相對較弱的雌三醇。口服后會在脂肪組織儲存起來，長期使用對肝臟功能會產生一定影響，劑量為1mg/片、2mg/片

。一、常用口服藥物雌激素類結合雌激素：從孕馬尿里分離提取出來的天然水溶性混合制劑，主要成分是雌酮，還含有少許具備多種性激素活性的甾體類激素，常見劑量有0.625mg/片、0.45mg/片、0.3mg/片

。尼爾雌醇：這是一種合成的長效雌激素制劑，關鍵成分尼爾雌醇屬于雌激素作用相對較弱的雌三醇。口服后會在脂肪組織儲存起來，長期使用對肝臟功能會產生一定影響，劑量為1mg/片、2mg/片

。一、常用口服藥物孕激素類天然孕激素：微粒化黃體酮，有100mg/粒、50mg/粒兩種規格。合成孕激素：地屈孕酮：屬于逆轉孕酮衍生物，特性是非常接近天然孕激素，口服的生物利用度較高，每片10mg。17α-羥孕酮衍生物：例如醋酸甲羥孕酮（MPA），每片2mg。19-去甲睪酮衍生物：帶有不同程度的雄性激素活性，像炔諾酮，每片0.625mg。17α-螺內酯衍生物：屈螺酮，當前沒有單方制劑，僅在雌二醇屈螺酮片這類復方制劑里存在，它有著較強的抗鹽皮質激素作用與一定的抗雄激素作用。一、常用口服藥物雌、孕激素復方制劑序貫制劑：17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片：一盒共28片，前14片僅有17β-雌二醇，后14片每片含有17β-雌二醇以及10mg地屈孕酮，依據17β-雌二醇含量差異，分為1/10和2/10兩種劑型，也就是每片分別含17β-雌二醇1mg或2mg。戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含有2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇與1mg醋酸環丙孕酮。連續聯合制劑：雌二醇屈螺酮片，每盒28片，每片含有雌二醇1mg和屈螺酮2mg。一、常用口服藥物替勃龍：歸屬于組織選擇性雌激素活性調節劑，每片2.5mg。口服后代謝生成3α-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍以及Δ4-異構體這3種化合物，能在不同組織分別展現雌激素、孕激素以及較弱的雄激素活性，使用過程無需額外添加孕激素。二、常用非口服藥物經皮雌激素：雌二醇凝膠：每2.5克凝膠含有1.5mg雌二醇，每日涂抹在皮膚上使用。半水合雌二醇皮貼：每片貼劑含有半水合雌二醇1.5mg，每天釋放17β-雌二醇50μg，每周更換一次。苯甲酸雌二醇乳膏：每1.5克乳膏含苯甲酸雌二醇1.35mg，換算后相當于17β-雌二醇0.98mg，每天經皮涂抹。經皮給藥的優勢在于避開了口服的肝臟首過效應，進而減少對肝臟合成蛋白質以及凝血因子生成的影響，對比口服給藥，經皮雌激素引發靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風險明顯更低（1類）。二、常用非口服藥物經陰道激素：普羅雌烯膠丸：每粒含普羅雌烯10mg。普羅雌烯乳膏：每支15g，每克乳膏含普羅雌烯10mg。氯喹那多-普羅雌烯陰道片：每片含有普羅雌烯10mg以及氯喹那多200mg。雌三醇乳膏：每支15g，每克乳膏含雌三醇1mg。結合雌激素乳膏：每支14g，每克乳膏含結合雌激素0.625mg。普拉睪酮陰道栓：活性成分是脫氫表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。普羅雌烯只在局部起作用，不會刺激子宮內膜增生；雌三醇對子宮內膜刺激輕微，基本不影響血漿雌二醇水平；結合雌激素會讓血漿雌二醇水平稍有升高，對子宮內膜有輕度影響

。二、常用非口服藥物注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液，有1mg/1ml或5mg/1ml兩種規格，采取肌內注射方式，每次注射1-2mg，每周注射2-3次。LNG-IUS：內含左炔諾孕酮（LNG）52mg，每天朝著宮腔釋放LNG20μg，有效期能維持5-7年。它可以讓子宮內膜腺體萎縮、間質蛻膜化、內膜變薄，能夠預防與治療子宮內膜增生（1類），在MHT里還能起到保護子宮內膜的作用（1類）。三、MHT的具體方案單孕激素方案：適用情況：適合絕經過渡期早期尚未出現低雌激素癥狀，不過因為卵巢功能衰退引發排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）的患者，目的是用足量足療程孕激素來調整月經周期，同時保護子宮內膜。具體用藥：后半周期孕激素治療：地屈孕酮每天10-20mg，或者微粒化黃體酮每天200-300mg，在月經周期或者撤退性出血的第14天之后，連續使用10-14天。長周期或連續孕激素治療：更適用于有子宮內膜增生病史，或者月經量較多的患者。在這類方案里，LNG-IUS對子宮內膜的保護效果最佳，可優先選用。要是后續出現了低雌激素相關癥狀，建議更換為雌激素聯合孕激素方案。三、MHT的具體方案單雌激素方案：適用于已經切除子宮的女性，通常是連續用藥。口服：戊酸雌二醇每天0.5-2mg，或者17β-雌二醇每天1-2mg，又或是結合雌激素每天0.3-0.625mg。經皮：雌二醇凝膠每天使用0.5-1計量尺（每計量尺對應的是2.5g凝膠，含1.7β-雌二醇1.5mg），涂抹在手臂、大腿、臀部等部位皮膚（要避開乳房和會陰部位）；半水合雌二醇貼每7天使用0.5-1帖。三、MHT的具體方案雌孕激素序貫方案：適合有完整子宮，并且還期望有月經樣出血的女性。連續序貫方案：在整個治療期間，雌激素每天都要用藥，孕激素則周期性用藥。既可以采用連續序貫復方制劑，比如17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10劑型），每天1片，每個周期28天，持續應用也能夠連續口服或者經皮使用雌激素，每28天的后半程加用孕激素10-14天

。周期序貫方案：治療的每個周期里會安排3-7天的停藥期。可以選用周期序貫復方制劑，例如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環丙孕酮片，每天1片，共21天，停藥7天之后開啟下一周期；也能先連續口服或者經皮使用雌激素21-25天，之后10-14天加用孕激素，停藥3-7天再開始下一周期。三、MHT的具體方案雌孕激素連續聯合方案：建議絕經1年以上，有子宮但不想出現月經樣出血的女性采用。用藥方式：可以連續口服雌激素（像雌二醇每天1-2mg、結合雌激素每天0.3-0.625mg），或者經皮使用雌激素（雌二醇凝膠每天0.75-1.5mg、雌二醇皮貼每天25-50μg），與此同時口服地屈孕酮（每天5-10mg）或者微粒化黃體酮（每天100-200mg）也能夠采用復方制劑，比如雌二醇屈螺酮片（每片含1mg雌二醇，2mg屈螺酮），每天1片，持續給藥。要是已經放置了LNG-IUS的女性，只需要每天口服或者經皮使用雌激素就行。要保障孕激素對子宮內膜有充分的保護，孕激素的用量應當和雌激素用量相匹配。三、MHT的具體方案替勃龍方案：每天服用1.25-2.5mg，連續用藥，非預期出血情況較少，適合絕經1年以上，而且服藥期間不希望有月經樣出血的女性。三、MHT的具體方案陰道局部雌激素方案：這是絕經生殖泌尿綜合征（GSM）的首選方案。普羅雌烯膠丸或者乳膏、雌三醇乳膏以及結合雌激素乳膏都能選用，陰道用藥時，膠丸每天1粒，乳膏每天0.5-1g，連續使用2-3周，等癥狀有所緩解之后，改為每周2-3次，或者依據療效逐漸減少每周的使用次數。短期局部應用雌激素陰道制劑，正常情況下不需要加用孕激素，不過針對使用時長超過1年的情況，缺乏安全性數據，所以長期使用（6個月以上）的患者應當監測子宮內膜。三、MHT的具體方案其他MHT方案：尼爾雌醇方案：口服尼爾雌醇，每次2mg，每15天服用1次，每3個月加用孕激素10天，以此避免尼爾雌醇對子宮內膜產生刺激。巴多昔芬+結合雌激素方案：巴多昔芬20mg搭配結合雌激素0.45mg，可用于有完整子宮的女性，能預防骨質丟失，緩解絕經相關癥狀，無需額外添加孕激素，在北美地區較為常用。普拉睪酮方案：已經獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準，用作GSM的治療用藥。三、MHT的具體方案要點：全身應用MHT時，如果患者有子宮，就需要使用足量足療程的孕激素來保護子宮內膜，每個周期里，孕激素的使用時長不能少于10天。使用替勃龍的患者不需要額外加用孕激素，低劑量陰道雌激素進行短期治療時，原則上也不需要加用孕激素。規范的MHT診療流程

06一、總體診療流程絕經過渡期與絕經后期女性就診時，首要是評估MHT的適應證、禁忌證、慎用情況，同時給予絕經健康指導。經患者知情同意，有適應證、無禁忌證且慎用情況可控者，可開展個體化MHT存在禁忌證，或慎用情況未控但需治絕經相關癥狀的，采用非激素治療。二、絕經門診初次接診流程初次接診要采集病史、做全身及婦科檢查，還有必要輔助檢查，來判定患者健康狀況，完成基本臨床檢查。關鍵在于明確有無MHT的適應證、禁忌證與慎用情況，且都要給予絕經健康指導。三、方案的選擇MHT方案個體化原則綜合評估女性生理年齡、絕經狀態、相關癥狀、基礎病史、檢查結果，權衡MHT獲益風險，結合本人意愿選最佳方案，實現獲益最大、風險最小。不接受MHT的，推薦非激素治療。不同人群的個體化全身方案推薦過早低雌激素狀態：以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量高于常規，孕激素與雌激素用量匹配。圍絕經期和絕經后期早期健康女性：推薦標準或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案；絕經1年不想月經樣出血，可選連續聯合或替勃龍方案。絕經后期晚期健康女性：選低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮連續聯合方案或替勃龍方案，優先經皮用雌激素。超重或肥胖且患代謝綜合征或高血壓女性：優先低劑量或超低劑量經皮雌激素+地屈孕酮或黃體酮方案，不同絕經階段選對應序貫或聯合方案

。要點：個體化方案要隨年齡、絕經時長調整雌激素劑量與給藥途徑，追求最低有效劑量、更低風險。四、復診和隨訪MHT方案個體化原則MHT的復診和隨訪極為關鍵。復診目的有三：一是評估療效，處理不良反應、非預期癥狀；二是重評獲益風險，調整方案；三是回應患者訴求，開展健康宣教。MHT使用期限無特殊限制，長期用需規范隨訪。絕經相關癥狀的治療策略07一、VMS的治療MHT：若無禁忌證，雌激素是緩解VMS最有效的手段，還能改善睡眠、情緒障礙，提升生命質量（1類）。生物同質激素的復合制劑cBHT未通過FDA安全性和有效性檢驗，一般不用于VMS治療（1類）。非激素治療中成藥或植物藥：部分中成藥（坤泰膠囊、香芍顆粒

）、植物藥（黑升麻

）可能緩解VMS及其他絕經相關癥狀，但長期安全性需更多循證醫學證據支持（2A類）。抗抑郁藥等：SSIR、SNRI及可樂定對VMS有效果，適用于有MHT禁忌證女性（1類），不過它們是抗抑郁藥，副作用與劑量有關，會致性功能障礙、增加髖部骨折風險，不宜長期用。加巴噴丁用于抗癲癇，對VMS有效但副作用多（1類）。植物雌激素：大豆異黃酮結構似雌激素，能減潮熱，但研究結果差異大、缺長期安全性數據，不推薦長期用（2A類）。新藥：如選擇性神經激肽3受體拮抗劑等新藥對VMS有一定療效，有望進入臨床。非藥物治療：針灸、認知行為療法等非藥物方式可起輔助治療作用（1類）。要點是MHT為VMS最有效治療措施。二、GSM的治療雌激素補充治療：GSM呈慢性進展，雌激素補充尤其是陰道局部用效果好，但需持續治療，停藥易復發。全身、局部雌激素可恢復陰道菌群、誘導毛細血管增生等，改善陰道萎縮癥狀。部分局部雌激素有升血雌激素水平風險，乳腺癌生存者用藥需咨詢乳腺科專家。陰道低劑量ET長期用要監測子宮內膜安全性（1類）。陰道局部用藥：陰道局部ET能預防反復尿路感染陰道DHEA可減少陰道干燥、性交困難陰道潤滑劑、保濕劑能改善陰道干燥，定期性交也有幫助（1類）。二、GSM的治療激光治療：二氧化碳及鉺激光可用于GSM不適，但2018年7月FDA對其安全性、有效性警告，還需更多研究。聯合用藥：陰道雌激素減少膀胱問題，局部聯合抗毒蕈堿、β-受體激動劑是絕經過渡期膀胱過度活動癥主要用藥。全身MHT對陰道萎縮有效，對尿路感染、膀胱過度活動癥等無明確療效，還可能加重尿失禁，局部用雌激素無此風險。要點是陰道局部雌激素可改善多類GSM癥狀。三、精神心理問題的治療MHT能通過減少VMS所致夜間覺醒次數，改善睡眠（1類），各類MHT均可改善慢性失眠。單雌激素或雌孕激素聯合方案可改善情緒障礙，替勃龍在改善情緒低落、抑郁上更有優勢且不增加乳腺密度（2A類），但無證據支持單用MHT治療抑郁癥。四、其他軀體癥狀的治療絕經相關軀體癥狀涉及多系統，有癥狀先去專科排查器質性疾病，再考慮絕經因素行MHT（2A類），若緩解不佳，需再評估或多學科協作。五、絕經過渡期異常子宮出血的治療絕經過渡期是AUB高發期，AUB多因卵巢功能衰退導致的AUB-O。相關診治參考專業共識和指南，年齡≥45歲、長期不規律出血等情況需行子宮內膜病理檢查。診療時要綜合考慮絕經相關癥狀治療。POI08一、定義與病因定義：POI是女性在40歲前出現卵巢功能衰退的臨床綜合征病因發病因素多元，涵蓋遺傳、環境、不良生活方式、免疫系統疾病、醫源性因素等，部分病因不明的屬于特發性POI。發病率處于1%-4%這個區間。二、治療方案激素補充治療（HRT）：POI的HRT所需雌激素劑量高于MHT標準劑量，推薦選擇戊酸雌二醇2-4mg/d、結合雌激素0.625-1.25mg/d，或者經皮雌二醇75-100μg/d。要是患者有完整子宮，在使用雌激素治療時，必須添加足量足療程的孕激素來保護子宮內膜，也能采用雌孕激素復合制劑，例如17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片（2/10劑型）。HRT要持續用到平均自然絕經年齡，后續再依照MHT原則開展治療（1類）。對比復方口服避孕藥（COC），HRT對骨骼及代謝更有益處。綜合評估與聯合診療：在POI治療期間，得著重留意對患者長期健康問題的評估，還有原發病的評估與治療，必要情況下，聯合專科展開診療。三、要點只要POI患者不存在禁忌證，就應當盡早開啟HRT治療，而且要使用相對于MHT標準劑量更高的雌激素用藥。MHT的長期獲益與風險09一、絕經后骨質疏松癥循證醫學證據表明，MHT對骨健康有保護作用。它通過抑制破骨細胞活性、降低骨轉化，預防絕經后骨質快速丟失，降低骨質疏松癥與骨折風險，屬于骨質疏松性骨折的一級預防手段。盡早啟動MHT獲益更大，且使用時長至少需3-5年，停用后保護作用漸失。標準劑量MHT能降低多部位骨折風險；低劑量、超低劑量MHT雖可增加骨密度，但降低骨折風險未獲證實（1類）。二、心腦血管疾病冠心病與卒中對于年齡<60歲、絕經10年內且無心血管疾病的女性，啟動MHT不增加冠心病和卒中風險，還能降低冠心病死亡率與全因死亡率（1類）。年齡≥60歲、絕經超10年的女性啟動MHT，會增加冠心病風險，缺血性卒中發生風險可能輕度上升，但與出血性卒中無關聯（1類）。不建議單純為預防冠心病啟動MHT（1類），圍絕經及絕經早期啟動或存在獲益“機會窗”（1類）。高血壓患者血壓穩定后行MHT，不增加心血管疾病風險（1類）。靜脈血栓栓塞（VTE）MHT相關VTE風險隨年齡、肥胖程度上升，口服MHT增加風險，有VTE個人史女性禁用口服雌激素治療（1類）；經皮雌激素不增加VTE風險（1類），高風險女性用經皮雌激素更安全（1類）。天然孕激素的VTE風險小于合成孕激素（1類）。三、中樞神經系統抑郁：MHT可改善圍絕經期女性抑郁癥狀，若效果不明顯，建議酌情加用抗抑郁藥或聯合專科診療（1類），不推薦MHT單獨用于絕經女性抑郁癥一線治療（1類）。有圍絕經期抑郁癥病史女性，停用激素治療時需警惕病情復發或加重。認知功能：盡早開始MHT有益于降低認知減退、阿爾茨海默癥風險，手術絕經者尤甚年齡≥60歲或絕經超10年啟動MHT對認知功能不利，會增加癡呆風險（1類）。MHT可能增加癲癇患者發作頻率（1類），與帕金森病、多發性硬化癥關系尚不明確（1類）。四、糖尿病和代謝綜合征圍絕經期和絕經后女性易出現胰島素抵抗、糖代謝異常及2型糖尿病。雌激素可降空腹血糖、減輕胰島素抵抗、增加胰島素敏感性，助于血糖控制，口服給藥在絕經10年內更能延緩糖尿病發展，但不提倡用MHT預防糖尿病，有絕經癥狀且無糖尿病并發癥者，可在內分泌科控糖基礎上開展MHT（1類）。MHT還能改善脂代謝、減少腹部脂肪堆積，肥胖伴代謝綜合征女性優先選經皮雌激素。五、絕經后骨關節癥狀雌激素與關節組織表面雌激素受體結合，保護其生物結構和功能（1類），絕經后骨關節炎發病與雌二醇缺乏有關，血清和關節滑液炎癥因子或加重病情。雌激素相關藥物對軟骨下骨及周圍組織有作用，但雌激素對關節炎效果證據不足，不同研究結果不一（1類）。六、肌肉減少癥體內性激素水平降低可能引發肌肉減少癥，睪酮、雌激素下降加速骨質疏松與骨骼肌減少。MHT對防治肌肉減少癥可能有益（2A類），不過尚存爭議，肌肉強化運動與充足營養也是重要防治策略（1類）。七、乳腺癌總體風險：我國中年女性是乳腺癌高發人群，需重視篩查。單獨應用結合雌激素基本不額外增加乳腺癌風險，但不同雌激素對乳腺癌風險有無差異尚不明確（1類）。多數研究顯示，雌、孕激素聯合應用輕度增加乳腺癌風險（罕見級別），低于不良生活方式所致風險，且與孕激素種類、MHT使用時限有關。特殊人群：絕經后無個人惡性腫瘤史的BRCA1基因陽性女性，MHT大多不增乳腺癌風險；BRCA2基因陽性女性相關數據少。預防性卵巢切除的BRCA基因陽性女性，多數研究認為MHT不增風險。乳腺癌生存者不建議全身用MHT，全身癥狀首選非激素治療，GSM首選陰道潤滑劑、保濕劑（2A類）。八、子宮內膜增生和子宮內膜癌無拮抗雌激素長期作用可致內膜病變，絕經有子宮女性單用雌激素1-3年，子宮內膜增生和癌風險顯著增加，需加足量足療程孕激素。MHT序貫治療5年之內不增加內膜癌風險，5年以上逐年增加；連續聯合治療不增加風險（1類），建議自然絕經1年以上無月經樣出血需求女性，過渡為連續聯合方案（2A類）。替勃龍2年內安全，陰道低劑量單藥超1年數據缺。天然孕激素和地屈孕酮對乳腺更安全，特定劑量能護內膜，LNG-IUS也可用于連續聯合方案（1類），早期內膜樣腺癌術后用MHT不增復發等風險（1類）。九、子宮頸癌MHT不增加子宮頸鱗癌發生風險，還改善患者術后生命質量，不增加復發及死亡率。子宮已切除鱗癌患者有絕經癥狀排除禁忌證可單雌激素治療，保留子宮者需用連續聯合方案