下肢動脈血栓閉塞介入術后溶栓護理科室：中心ICU主講人：孫湘2019-1目錄概念適應癥工作原理健康宣教護理52019-2是指自心臟或近側動脈壁脫落或自外界進入動脈，被血流推向遠側阻塞動脈血流而導致肢體缺血以至壞死的一種病理過程，一般為急性。動脈栓塞：一般都是急性發作的，來源于心臟或動脈壁脫落的血栓或粥樣斑塊等栓子隨血流向遠端動脈流動，卡在口徑比栓子小的動脈并堵塞管腔，發生肢體、器官和組織的缺血和壞死。概念下肢動脈血栓：20193高危人群及好發部位動脈栓塞高危人群：中老年人，有高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人，特別對于有冠心病、發作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高發動脈栓塞的人群。另外，動脈損傷、惡性腫瘤和心臟粘液瘤，也是發生動脈栓塞的原因。好發部位：根據統計，動脈栓塞高發于下肢，最常見的是股動脈，其次是髂動脈和腹主動脈分叉，上肢動脈有3/4發生于肱動脈，另外，腹腔內臟動脈也可能發生，最常見的表現是腸系膜動脈栓塞引起的小腸壞死。201941心源性：最常病因是心源性，過去，以風濕性心臟病為主。在風濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時，心房內血流滯緩加上內膜的風溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓；近年來，心臟源的性質和相應的發病率有變化，風濕性心臟病不像以前占絕對優勢，相反動脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠狀動脈心臟病，特別當心肌梗塞，左心室擴大，收縮乏力，血液不能排空時，更易發生血栓形成。2血管源性：動脈瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質形成的栓塞，近來有所增加。大的栓塞可來源于大的動脈粥樣物質、血栓和膽因醇結晶的混合物，脫落到動脈循環。小的栓塞由于膽因醇結晶的釋放或由于潰瘍性動脈硬化斑點脫落引起。3醫源性：心臟人工瓣膜置換和人工血管移植、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內留置導管，動脈疾病的腔內治療，都可能引起動脈栓塞。病因2019520196臨床表現1、疼痛：突然發生劇烈的患者疼痛，為最早出現的癥狀。部分病人僅感酸痛或呈鈍痛，少數病人疼痛并不明顯，而是感覺喪失與麻木。肢體遠端疼痛是最為劇烈，活動時產痛加重，因而使活動受限。靜息痛，在休息時間也可感到肢體疼痛、麻木和感覺異常，尤以夜間最為明顯2、感覺異常和運動障礙：栓塞部位遠端由于周圍神經的缺血而引起感覺及運動的障礙。出現感覺的喪失或感覺異常，自覺患肢麻木，有針刺樣感；栓塞近端有感覺過敏區或感覺減退區，感覺異樣為襪套式；下肢易麻痹，活動無力，可出現足下垂。在活動或行走一段距離后出現肌肉疼痛、痙攣和疲乏無力，這時患者常需要停止活動或行走休息數分鐘后才能繼續活動和行走，這種現象醫學上稱之為“間歇性跛行

,血流受阻血供減少后，局部組織出現缺血缺氧，生理生化技能發生紊亂而致疼痛抽筋.腿抽筋3、皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液存留，亦可出現青紫色斑塊及條紋，病久發生壞死呈紫黑色，以足遠端明顯。淺表靜脈萎邉，毛細血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團樣。4、皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，觸之冰涼，受累肢體皮溫降低比栓塞部位低一個關節面，越遠降低越明顯，而且界限清楚。腹主動脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側大腿和臀部，髂總動脈約大腿下部，股總動脈約在大腿中部，動脈約在小腿下部。5、動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏減弱或消失。栓塞肢體嚴重缺血4-6小時，即可發生壞死。20197

下肢動脈急性栓塞均有患側肢體“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、運動障礙（Paralysis）、厥冷蒼白（Palor）、動脈搏動消失（Pulseless），就診時間為發病后8~22h。2019820199溶栓技術要求及時機選擇技術要求：送入導管后，作診斷性血管造影，明確阻塞程度、部位，將導管插至血栓上方或是導管頭盡可能包埋在血栓內注藥。（導管接近血栓，可提高局部藥物濃度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纖維蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，剛開始溶栓時，最少5-10min造影監測一次，再次造影觀察血栓溶解情況。（情況1：如完全再通，再注入50萬單位，拔管回病房繼續治療。如血栓沒有融開或動脈閉塞，保留溶栓導管，回病房繼續用微量泵）（情況2：保留導管回病房，將導管接輸液泵以每小時尿激酶10萬U連續溶栓。觀察患肢血運情況，24h后再次去介入導管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解繼續原方案治療，一般導管保留2-5d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。導管操作一定要輕柔，以免損傷動脈壁，引起術后下肢滲出水腫。溶栓時機選擇：對于新鮮血栓，病程在3d以內者，溶栓有效率高達100%。急性血栓形成的溶栓療效優于慢性。從理論上講，病程越長，血栓機化的可能性越大，而機化的血栓不能為尿激酶所溶解。但近來臨床實踐表明，病程較長的髂股動脈阻塞并不意味著阻塞段一定機化，溶栓后仍有較高的再通率。201910THANKYOUSUCCESS2025/1/111可編輯工作原理1穿刺部位選擇：（1）對單側下肢病變患者，采用健側股動脈穿刺逆行插管，主要是因為溶栓術后穿刺部位壓迫時間長（最少30min），術后加壓包扎時間長（最少24h），這些措施若發生在患側易引起新的血栓形成。（2）其次是局部穿刺及長時間導管操作對穿刺動脈造成損傷，也可成為誘發血栓形成的因素。如在患肢對側股動脈或左側肱動脈穿刺，導管插至髂外動脈。行健側股動脈穿刺，用導絲試探穿過閉塞段，如阻力較大，可能為斑塊狹窄，切忌用暴力，以免造成血管夾層或斑塊脫落致形成新的阻塞。遠端阻塞可能影響有效側支循環的建立。如導絲通過血栓，用導管反復穿插及抽取血栓，建立潛在通道，為溶栓“鋪路”，對于大動脈如股動脈或合并髂外動脈血栓，可用球囊反復拖拽、將大血栓裂為小血栓，對于狹窄段，可用球囊擴張，如閉塞段較長，可用長導絲可深入到足背動脈。（3）雙下肢病變，采用左腋動脈穿刺。因為首先此部位術后易加壓包扎；其次從左側腋動脈進入導管后，易進入降主動脈，導管轉彎少，易操作，而右側腋動脈送入導管后再向下進入降主動脈時需通過主動脈弓，轉彎多，不易操作；再者，右側鎖骨下動脈起源于頭臂干，若導管在體內操作時間長，其上有血栓脫落時易進入腦內，而左側相對機會較少。穿刺時盡量采用單壁穿刺，同時使用動脈鞘，以減少對局部血管損傷，降低溶栓后穿刺點血腫、滲血發生。201912⑴心理護理：肢體動脈栓塞患者，由于起病急，病情發展快及患體劇烈疼痛，表現為極度恐懼、焦慮，讓患者認識手術的重要性和拖延的風險，并向其介紹成功病例增加患者的信心，配合治療。⑵指導患者絕對臥床休息，肢體禁冷、熱敷及按摩⑶盡快做好術前準備：急查血常規，出凝血時間，凝血酶原時間，肝功能及術野備皮等。術前護理201913術后護理（1）體位護理：術后臥床休息，床頭適度抬高，患肢自然伸直、制動，絕對保持動脈鞘管位置不變，24h后可抬高床頭30~45°，適度在床上運動，但應防止鞘管滑脫、局部出血。（2）患肢護理：抬高患肢15~30°，密切觀察皮膚溫度、膚色、感覺、患肢疼痛、肌力及動脈搏動情況，并與術前比較，拔出動脈導管時需防止穿刺點血栓形成，致動脈栓塞?；贾珖澜?、熱敷，以免血管收縮，減少血供，加重局部缺血和缺氧，或組織代謝增高。加重缺血、缺氧，發生皮膚燙傷。如皮膚由蒼白轉為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖，摸到足背動脈，表示動脈血流恢復通暢。

③出血的監測和護理。出血為使用尿激酶和肝素鈉治療的主要不良反應，在用藥過程中，監測部分凝血活酶時間（KPTT）、凝血酶原時間（PT），注意動脈穿刺部位有無出血與腫脹情況，如發生出血或血腫，立即在無菌操作下壓迫穿刺部位上方一指處的動脈。觀察神志等神經系統的癥狀與體征，觀察全身皮膚、粘摸有無出血傾向，觀察痰液、尿色、大便顏色，及時發現出血。減少有創操作，口腔護理時動作應輕柔，以免引起或加重出血，給予易消化飲食，避免引起消化道出血。（3）溶栓與抗凝治療的護理：①藥物的使用。帶導管回來的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射肝素鈉時，囑其按壓至少15分鐘左右。201914（4）動脈鞘的護理：術后繃帶壓迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通暢，尿激酶使用完畢后用肝素稀釋液封管。介入治療期間可繼發動脈栓塞，常見原因為①插管時損傷血管壁；②導管在血管內停留時間長，使血小板在局部沉積形成血栓，拔管時造成栓塞；③術后穿刺部位壓迫過緊，使血流受阻，血栓形成［1］。拔管后加壓包扎穿刺部位，壓迫的力度不宜過大，以可觸及動脈搏動為宜，壓迫時間不宜過長，20~30min即可，密切監測穿刺點極其周圍狀況，注意有無血腫、局部發熱、疼痛，觀察軟組織硬度等。（5）術后予心電監護，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并發癥，急性肢體動脈栓塞大多繼發于器質性心臟病等原發病，術后易發生心衰、腎功衰竭、呼吸功能障礙、肺部感染等并發癥。觀察神志、瞳孔等神經系統癥狀和體征，觀察呼吸運動，注意有無胸悶和呼吸困難。做好肺部護理，指導病人正確咳痰，施行深呼吸訓練，必要時行超聲霧化吸入，預防肺部感染和呼吸功能障礙。加強皮膚護理，預防褥瘡發生。201915（6）心理護理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社會和經濟方面的心理問題外，最大的心理問題是對治療效果的擔憂。大多數病人有焦慮、煩躁、緊張甚至恐懼的表現。①鼓勵家屬探視，以滿足病人的親情需要，減輕和解除孤獨感，減輕心理負擔。②減輕疼痛。疼痛是病人生理和心理的一種感受，精神因素可增加疼痛感，疼痛也可產生憂郁感。給予解釋、安慰，減輕其心理負擔，分散其注意力，并取適當的體位，適時運用鎮痛鎮靜劑減輕疼痛。③尊重關心病人。與病人接觸過程中態度和藹、語言和善，理解病人所經受的痛苦。在施行治療、護理操作前，說明操作內容、征得病人的同意與合作，使病人產生被接納、受到尊重與重視的感覺。（7）功能鍛煉：術后24h即可開始床上輕度運動，指導其適度改變體位，注意防止動脈鞘脫出。拔出動脈鞘后，恢復期指導臥床患者做足背伸曲動作，促進小腿深靜脈血液回流，防止血栓再次形成；早期運動可預防肢體靜脈血栓形成，可向病人講解運動的目的，消除顧慮和增加信心。控制運動量由小到大和適度運動201916健康宣教休息：可取頭高腳低位，便于血液灌注下肢。飲食：高蛋白、高維生素、低鹽低脂。注意保暖：穿寬松鞋襪。按時按量服藥。觀察有無出血傾向：常見如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便或便血、血尿等，定期復診。不適隨診。被動運動與主動運動相結合：做足背伸屈動作，按摩由小肌群到大肌群，借腓腸肌的肌泵作用促進深靜脈血液回流，防止血栓再形成。又局部到整體。步行鍛煉：指導堅持步行直至癥狀出現后停止，待癥狀緩解后再進行鍛煉，如此反復，每天1h。201