骨髓增生異常綜合征的中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述論文目錄TOC\o"1-2"\h\u18148骨髓增生異常綜合征的中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述論文 1162141支持治療： 253922免疫調(diào)節(jié)治療： 2165423去甲基化治療： 2148354移植治療 34967（一）allo-HSCT 319048（二）單倍型HSCT 3246395聯(lián)合治療： 380256中醫(yī)藥治療： 432277小結(jié)與展望 432728參考文獻(xiàn) 5骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）是造血干細(xì)胞來源的惡性病，伴隨轉(zhuǎn)白的危險(xiǎn)，可見于任何年齡，大于60歲的老年人易患，無明顯性別差異。參照美國(guó)SEER計(jì)劃[1]統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大于80歲的老年人發(fā)病率高達(dá)59.8/10萬；王蔚[2]等的研究發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)平均年發(fā)病率在1.45／10萬。目前認(rèn)為，MDS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，可能涉及到疾病發(fā)生發(fā)展的多階段，并有多因素參與其中，目前尚不明確，依據(jù)現(xiàn)已完成的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果主要?dú)w為基因異常改變、免疫學(xué)缺陷等方面。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于本病治療，一般根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的不同選擇不同的方案；由于本病異質(zhì)性較強(qiáng)，應(yīng)綜合考慮體能優(yōu)劣、合并疾病等多方面因素。根據(jù)國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)與IPSS-R的進(jìn)行疾病危險(xiǎn)分層，為延長(zhǎng)患者生命甚至治愈本病，本病治療手段較多，移植為唯一的治愈手段，但因其移植相關(guān)死亡率高、骨髓供體稀缺及經(jīng)濟(jì)等多方面原因，并不適用大部分MDS患者，隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的穩(wěn)步發(fā)展，也為該病的治療提供了一定的方法，2008年召開的由會(huì)議通過并得到大多數(shù)血液專家認(rèn)可后，正式將本病的中醫(yī)病名命名為“髓毒勞”，其中“髓”“毒勞”分別代表病位，病機(jī)和病性[3]。近年來，在諸多醫(yī)家的不斷探索努力下，結(jié)合臨床觀察結(jié)果，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為本病的治療貢獻(xiàn)了一定的中醫(yī)藥治療思路，對(duì)于MDS的診斷、治療及研究進(jìn)展需求應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐蛑匾暎韵率菍?duì)本病目前治療手段的總結(jié)：1支持治療：血細(xì)胞輸注、促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞生成素皮下注射是較低危患者常用的治療方法；紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）主要用于刺激骨髓造血。其總體反應(yīng)率在百分之30至60之間[4]。一項(xiàng)３期臨床試驗(yàn)肯定了ESA的功效[5]。2免疫調(diào)節(jié)治療：免疫調(diào)節(jié)治療是一種行之有效的醫(yī)治辦法。Killick[6]等做的一項(xiàng)納入30例低危組骨髓增生異常綜合征患者應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白的研究顯示該治療的反應(yīng)率達(dá)半數(shù)。Chen[7]等做的一項(xiàng)包括32例骨髓增生異常綜合征采用環(huán)孢素單藥治療的研究提示，環(huán)孢素的治療反應(yīng)率達(dá)到62.5%之高。通過以上數(shù)據(jù)我們可以看出早期骨髓增生異常綜合征的患者使用免疫抑制劑能獲得良好的療效。3去甲基化治療：紹宗鴻[8]等提到近年研究表明，表觀遺傳學(xué)改變,DNA甲基化異常可能是發(fā)病機(jī)制之一，因此，去甲基化藥物的應(yīng)用使抑癌基因發(fā)揮正常功能從而實(shí)現(xiàn)疾病進(jìn)程的逆轉(zhuǎn)。去甲基化的代表藥物阿扎胞苷（AZA），其發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)主要是通過抑制DNMTDNA水平減低，使抑癌基因恢復(fù)正常表達(dá)。在一項(xiàng)著名的，納入358例較高危MDS患者，將總體生存期（overallsurvival,OS）作為研究主要終點(diǎn)的研究（即AZA-001）[9]，試驗(yàn)中將受試者按1：1的比例隨機(jī)分至AZA組與常規(guī)支持療法（conventionalcareregimens，CCR）組，最終觀察發(fā)現(xiàn)，阿扎胞苷的中位隨訪期顯著OS長(zhǎng)于CCR組。焦蒙[10]等報(bào)道了其主要血液學(xué)不良反應(yīng)，全身癥狀及注射部位反應(yīng)等。早期II期臨床試驗(yàn)顯示，地西他濱細(xì)胞遺傳學(xué)有效率、總有效率分別為30%和49%，高危MDS有效率為64%。III期臨床試驗(yàn)中證實(shí)地西他濱在MDS（IPSSINT-131%，INT-244%，高危26%）。INT-2和高危組具備有效率更高，有效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)白時(shí)間長(zhǎng)，生存時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，支持治療組轉(zhuǎn)白率和死亡率是地西他濱組的1.68倍，該研究驗(yàn)證了地西他濱可用于高危型MDS患者的治療。Li[11]等進(jìn)行的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)證明了該藥對(duì)于國(guó)際預(yù)后評(píng)分≥0．5的中國(guó)MDS患者的功效。李薩薩[12]等研究肯定了超小劑量組地西他濱的治療效果，值得推廣于臨床使用。陳巧琳[13]等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示在治療中高危骨髓增生異常綜合征時(shí)，相對(duì)于最佳支持治療方案，去甲基化藥物療效更明顯。毛建平[14]等收集接受地西他濱治療時(shí)可評(píng)價(jià)的37例MDS患者的研究中，比較不同預(yù)后分組間療效結(jié)果顯示，較低危組總反應(yīng)率高于較高危組；預(yù)后良好組總反應(yīng)率優(yōu)于中危組和高危組；耐受性較好，有合并癥不影響療效的結(jié)論。4移植治療移植治療目前仍然是作為世界公認(rèn)的治療甚至治愈MDS的有效治療手段，適用于包括但不限于國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)分級(jí)屬于中危-2及以上的患者。allo-HSCT盧岳[15]等研究發(fā)現(xiàn)，異基因造血干細(xì)胞治療IPSS低危和中危一1組的效果最好。趙婷[16]等納入95例MDS患者的研究表明，對(duì)比疾病進(jìn)展期接受移植者，在疾病早期接受allo—HSCT者的無病生存(diseasefreesur-vival，DFS)率明顯偏高。特別是當(dāng)MDS轉(zhuǎn)白后，患者的DFS率顯著下降，疾病早期移植能提高患者的總生存期。因此，IPSS低危及中危一1組MDS患者是否進(jìn)行早期allo—HsCT仍存在爭(zhēng)議，盡管早期allo-HSCT可以減慢疾病進(jìn)展，減少疾病復(fù)發(fā)，但移植相關(guān)死亡率和患者生活質(zhì)量的評(píng)估結(jié)果仍然應(yīng)該作為考慮在內(nèi)的重要因素。（二）單倍型HSCT2000年deWitte[17]等所做的研究表明親屬不合供者可作為一種治療選擇。黃曉軍[18]等的研究提示體外去T單倍型HSCT的功效不亞于同胞全相合HSCT。5聯(lián)合治療：楊雪良[19]等的研究證實(shí)了地西他濱聯(lián)合CAG方案可延長(zhǎng)患者生命。張宇[20]等所做的研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合造血干細(xì)胞移植治療骨髓增生異常綜合征，有減輕移植相關(guān)并發(fā)癥，改善患者癥狀的作用，該研究表明移植患者聯(lián)合中醫(yī)藥治療是能夠提高療效的，若能有更多的驗(yàn)證試驗(yàn)，可以為臨床推廣應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)支持6中醫(yī)藥治療：夏素萍[21]等通過觀察76例接受中藥治療的MDS患者的研究提示通過觀察患者血象，發(fā)現(xiàn)有效病例三系細(xì)胞先后逐步上升，其中MDS-RA型從疾病分型上來看療效較好，該研究結(jié)果對(duì)中醫(yī)藥治療本病的療效給予了一定程度的肯定。周慶兵[22]等納入33例接受小劑量青黃散加補(bǔ)脾益腎中藥治療的低增生性MDS患者的采用自身前后對(duì)照的研究結(jié)果顯示，該治理方案治療低增生性MDS患者可獲得確切臨床療效。朱千賾[23]等的研究證明以青黃散膠囊為主的醫(yī)治方案可明顯改善血紅蛋白，具有起效時(shí)間短，作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，此研究結(jié)果進(jìn)一步肯定了中醫(yī)藥治療本病具有一定療效。趙琳[24]等的研究顯示復(fù)方補(bǔ)腎沖劑聯(lián)合十一酸睪丸酮能改善患者外周血、在癥狀減輕方面具有優(yōu)勢(shì)，明顯優(yōu)于對(duì)照組的療效。該結(jié)論驗(yàn)證了復(fù)方補(bǔ)腎沖劑在治療骨髓增生異常綜合征方面的安全性和有效性，并推測(cè)了其通過促進(jìn)骨髓恢復(fù)其正常造血功能可能的途徑，但其作用機(jī)制仍需更多的試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。余燕[25]等進(jìn)行的研究表明復(fù)方皂礬丸聯(lián)合環(huán)孢素A和沙利度胺能提高免疫機(jī)能，從而發(fā)揮療效，值得臨床推廣使用。7小結(jié)與展望就現(xiàn)有的骨髓增生異常綜合征的各項(xiàng)治療策略來說，支持治療需要大量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證ESA的作用，為投入臨床推廣應(yīng)用做準(zhǔn)備。免疫治療、去甲基化藥物的臨床應(yīng)用逐漸完善，以及各種中藥制劑，其作用機(jī)制繁多，不良反應(yīng)低，應(yīng)受到科研及臨床工作的重視，加大科研投入力度，明確作用機(jī)制、反應(yīng)療效，隨著中西醫(yī)聯(lián)合治療方案在臨床上的應(yīng)用逐步增多，其作用機(jī)制需要大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)以明確，今后研究的方向主要包括研究目前治療有效的中藥復(fù)方的作用機(jī)制，為中醫(yī)藥治療MDS提供切實(shí)的數(shù)據(jù)支撐，對(duì)于本病中醫(yī)辨證分型建立完善中醫(yī)辨證論治體系規(guī)范，尋求不同證型預(yù)后的的差異，從而提高中醫(yī)藥療效。參考文獻(xiàn)[1]NationalCancerInstitute．SEEＲcancerstatisticsreview1975—2013:Myelodysplasticsyndromes(MDS)，chronicmyeloproliferativedisorders(CMD),andchronicmyelomonocyticleukemia(CMML)．2016．11．8[2]王蔚.成人骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血的發(fā)病率和預(yù)后研究[D].復(fù)旦大學(xué),2010.[3]陳信義,麻柔,李冬云.規(guī)范常見血液病中醫(yī)病名建議[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,v.29(11):1040-1041.[4]MoyoVictor,LefebvrePatrick,DuhMeiSheng,YektashenasBehin,MundleSuneel.Erythropoiesis-stimulatingagentsinthetreatmentofanemiainmyelodysplasticsyndromes:ameta-analysis.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