胃腸道間質瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是臨床上最常腸系膜或腹膜后，其他部位十分罕見。該病發病率占胃腸道腫瘤的0.2%,其發病分子機制是由于編碼酪氨酸激酶受體蛋白基因KIT(CD117)或血小板源性生長因子受體α基因激活突變所致[1]。胃來源的GIST多位于黏膜下層，其次為漿膜下層，較少發生在壁層，直位將其分為3種類型：I型，胃底、胃大彎；Ⅱ型，幽門、胃竇；Ⅲ型，胃小彎、食管胃交界處[2]。目前手術切除是治療胃間質瘤的主要方法。過血行轉移或直接侵犯鄰近器官，極少通過質瘤行楔形或節段性切除即可，不需常規清瘤大小與位置進行個體化治療[3]。術中需遵循以下原則：第一，達到RO切除，保證切緣陰性；第二，保留盡可能多的正常胃壁組織，維持其法措施來避免醫源性腫瘤破裂和腹腔內播散[4]。開腹手術曾被認為是外科治療胃GIST的標準方法，但傳統開腹術手術切口大，帶來切口疼痛、易感染、術后恢復慢等問題。上個世紀90年代初腹腔鏡治療胃間質瘤被首次報道，此后有多項鏡手術組，其中腹腔鏡組平均手術時間(104±32)min,術中出血量(25±30)ml,排氣時間(36±15)h,術后住院(8.4±1.8)d,在術中出血量、術后排氣時間、恢復進食及住院時間方面均顯著少于開腹手術組，中位隨訪44個月，均未見腫瘤復發或轉移，無瘤生存率100%,得出結意，與開腹手術相比長期治療效果方面無差異[5]。有國外學者通過區間匹配法研究80例大小相近(直徑差距≤2cm)的胃間質瘤，腹腔鏡組和開腹組各40例，兩組手術操作時間相近(腹腔鏡組96min,開腹組89min,P=0.32),腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組(腹腔鏡組25ml,開腹組100ml,P=0.006),開腹組與腹腔鏡組術后并發癥方面差異無統計學意義[6]。Pelletier等[7]和Piessen等[8]研究表明腹腔鏡下胃間質瘤切除相較于傳統開腹手術在患者的手術滿意度、平均[9]的研究包含156例病例，經過8年的回顧性隊列研究指出與開腹手腹腔鏡治療胃間質瘤的手術可分為單純使用腹腔鏡的手術和聯合內鏡的腹腔鏡手術。單純使用腹腔鏡的手術可以根據化道重建分為兩大類：需要進行消化道重建長和腔外生長兩種，極少發生胃壁內的擴展切緣陰性，無需擴大切除。對于一些腫瘤體積較后無法保證消化道連續性，則需要行胃切除根據2021中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃腸道間質瘤指南，如果腫瘤巨幾種方式[10]。①腹腔鏡胃楔形切除術：胃大彎及胃底體是腹腔鏡器械容易操作的部位，視下確定預切除線后，使用腸鉗把含有瘤體在內壁，沿著腫瘤周圍正常將胃壁組織全層切開后壁以手工縫合或直線型切割器垂直于胃長軸進行縫合關閉。手術路徑為：首先使用超聲刀沿腫瘤邊緣切開腫瘤，沿黏膜外間隙繼續分離，直至將腫瘤完整膜無損傷，則使用可吸收縫線縫合漿肌層。縫合結束后可加做術中胃鏡，難辨認黏膜層，因此，對于腫瘤位于賁門或幽門鏡提示邊界清楚，質地均勻，且為內生型的下層切除的手術方式。手術路徑為：在胃體大彎側以超聲刀做1個直徑12mm切口，將腹壁處12mm戳卡由此處置入胃腔內并充氣，鏡頭由此戳卡進入胃腔內，另將操作戳卡及輔助戳線縫合黏膜缺損。標本連同戳卡取出。胃壁缺口以可吸收縫線全層縫合，和幽門附近的胃間質瘤如利用腹腔鏡手術可能導致消化道的狹窄。因此，有學者提出了經典的LECS,認為其優點在于既可以最小損傷切除腫瘤，又保證了切緣足夠[11],適用于胃間質瘤的切除。經典的LECS主要適用于直徑<5cm、無黏膜缺損的胃間質瘤的手術治療，且限制[12]。LECS具有定位準確，保證腫瘤完整切除等優點。對于特殊部位(如賁門或幽門)的GIST,在利用腹腔鏡進行腫瘤切除時可通過胃鏡觀察吻合口是否通暢，并可用胃鏡作為支撐，避免縫合過程中導致消化道狹窄梗阻，盡量保留胃腸正常功能。同時避免了胃穿孔鏡手術治療適用范圍[13]。但LECS的安全性仍需要大樣本量、長期隨訪資料的支持，以及隨機對照研究的循證醫學證據，目前仍缺乏國際上統一的雙鏡聯合技術治療指南。1.針對腫瘤大小的適應證爭議：自從1992年第1例腹腔鏡治療GIST的病例報道以來，腹腔鏡技術應用于治療胃間質瘤經歷了一個較長的歷程。在腫瘤大小的適應證方面美國國立綜合癌癥網絡指南至今沒有明確的規定。2021年歐洲腫瘤內科學會指南提及腹腔鏡手術(包括機器人)不推薦用于較大的間質瘤手術治療，但并未具體描述腫瘤的大小界定。2021年的CSCO胃腸道間質瘤指南提及對于位于胃大彎側、胃前壁的GIST,腹腔鏡手術方式適用于直徑多大的胃間質瘤目前尚沒有明確的指南界定，型GIST外，常規術中不需要進行淋巴結清掃[15]。但是在實際操作中，GIST屬于琥珀酸脫氫3.針對腫瘤有利和不利部位的爭議：根據2014年版的美國國立綜合癌癥網絡指南，將位于胃食管連接處、胃小彎側近賁門、幽門處或者胃后壁、胃竇等不利于操作部位定義為不利部位[16]。在腹腔鏡下不利部位暴露腔鏡下胃間質瘤切除的報道較少[17]。明顯的區別[10、18,19]。Lyu等對10例食管胃結合部(EGJ)附近的內生型胃GIST順利地進行全腹腔鏡下切除術，無術后并發癥。Chen等對胃賁門或靠近EGJ或位于胃竇的黏膜下腫瘤進行腹腔鏡切除，均取得良好效果[20,21]。情況下，有著腹腔鏡無法企及的優勢，能彌補腹腔鏡操作不方便的缺陷，臨床上應用機器人手術系統切除不利部位胃間質瘤有著自身的優勢[22,23]。二十世紀初有學者首先使用達芬奇機器人系統對5例腫瘤位于胃不利部位的GIST患者順利完成了RO切除術，術后隨訪18個月，無病生存率為100%。2018年Avseneaux等[24]報道了用機器人行胃不利部位手術3例，術后均無出現并發癥。Solaini等[25]報道了五個中心101例胃間質瘤切除病例，將開腹手術、腹腔鏡手術和機器人手術進行比顯示機器人組的手術時間更長(P=0.007)。機器人手術系統應用于GIST手術耗時長、費用較高，且目前針對胃不利部位進行腹腔鏡手術或機器人手術的對比研究尚少，入組的病例數也不多，有待更高質量的臨床研究來提供支持依據。六、總結與展望隨著微創治療方法的快速發展，腹腔鏡手術相比開腹手術具有手術創傷小、患者恢復快和并發癥較少的優點，但目前文獻報道的資料多為單中心小樣本，且多為回顧性研究，還需多次大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實，評估其應用價值、可靠性及安全性。同時內鏡下治療胃間質瘤已經進入高速發展時期，雙鏡聯合為臨床醫師治療胃間質瘤打開了新思路。近年來，機器人輔助胃間質瘤切除逐漸得到推廣，但仍存在