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文檔簡介
醫保局相關知識培訓課件匯報人：XX目錄01醫保局概述02醫保政策解讀03醫保業務流程04醫保信息化建設05醫保法律法規06醫保局工作實務醫保局概述PARTONE醫保局的定義管理醫保基金，監督醫療服務，保障參保人權益。主要職責醫保局是負責醫療保險管理的政府部門。機構性質醫保局的職能監督醫保基金籌集、使用，確保安全管理藥品、服務等醫保目錄及支付標準制定醫保制度、基金管理等政策制定醫保政策監管醫保基金管理醫保目錄醫保局的組織結構含綜合處、基金處等核心部門局長、處長等層級制管理層級管理內設機構辦公室、法規司等醫保政策解讀PARTTWO基本醫療保險政策職工、居民均覆蓋，提供基本醫療保障參保覆蓋范圍單位個人共繳費，支付按政策規定執行籌資與支付醫保支付方式改革改革后醫保按疾病診斷分組付費，激勵合理診療。按病種付費基層按人頭，門診急診按病例，提升服務效率。按人頭與病例付費醫保藥品目錄更新2024年新增91種藥品，涵蓋腫瘤、慢性病等領域。新增藥品情況調出43種臨床已被替代或長期未生產供應的藥品。調出藥品情況醫保業務流程PARTTHREE醫保報銷流程就醫定點，開具發票就醫與開票提交申請，機構審核提交與審核0201審核通過，結算領取結算與領取03醫保定點醫療機構管理定點機構職責提交材料，審核評估后簽約申請定點流程提供醫療服務，遵守醫保規定醫保基金監管監管流程優化采取雙隨機方式，加強醫保基金監管力度。多方協作監督醫保、衛生等部門聯合監管，引入社會監督，確保基金安全。醫保信息化建設PARTFOUR醫保信息系統介紹介紹基本架構及功能系統架構功能確保數據隱私安全數據安全保護提升用戶體驗便利系統操作流程醫保電子憑證應用01醫保電子憑證支持就醫購藥全流程，提升服務便捷性。就醫購藥便捷02醫保電子憑證全國通用，實名認證保障使用安全。全國通用安全醫保數據安全與隱私保護采用加密技術保護醫保數據，防止未經授權的訪問。數據加密技術實施多因素身份認證，嚴格限制數據訪問權限。訪問控制與身份認證醫保法律法規PARTFIVE醫保相關法律法規明確醫保基金使用及監管規定。社保法詳細規定醫保相關內容。憲法規定公民享有社保權利。憲法社保條款社保法醫保規定醫保基金監管條例醫保違規行為處理0102騙保行為處罰責令退回并罰款，解除服務協議，吊銷執業資格。違規使用醫保處罰責令退回并罰款，情節嚴重者凍結醫保賬戶。醫保法律咨詢服務提供醫保法律咨詢服務，解答群眾關于醫保政策的疑問。解答群眾疑惑通過咨詢服務，宣傳醫保法律法規，提高群眾法律意識。宣傳法律法規醫保局工作實務PARTSIX醫保局日常管理確保醫保政策準確執行，保障參保人員權益。醫保政策執行加強醫保基金監管，確保基金安全合理使用。醫保基金監管醫保服務窗口操作費用結算報銷審核醫療費用申請，符合規定予以報銷。資格審核確認審核身份參保狀態，辦理參保登記手續。0102醫保局與公眾溝通定期發布醫保政策解讀
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