提高內科住院患者預防跌倒措施的落實率匯報單位：XXX匯報人：XXX圈名：莫比烏斯圈

成立日期：2024.1.1所屬單位：內科成員人數：9人平均年齡：33圈長：XX輔導員：XX活動時間：2024年1月1日-2024年6月30日活動主題：提高內科住院患者預防跌倒措施的落實率姓名年齡資歷圈內職務職稱學歷圈內工作XX286年圈長護師本科組織、策劃、分工、培訓、追蹤3514年圈員護師本科培訓、活動措施落實、數據收集4221年主管護師專科指導、策劃制作3311年護師專科數據收集、反饋3716年護師本科數據收集、相片采集348年護師本科活動措施落實、制作幻燈片276年護師本科活動措施落實、數據分析、記錄318年護士本科活動措施落實、數據收集275年護師專科數據分析圈的組成

表1：圈員介紹

制表人：XX

制表日期：2024年1月1日意為我科人員團結一致，以患者為出發點，積極降低住院患者跌倒意外傷害發生率，攜手為患者們努力創造安全的住院環境，表達了我科人員最衷心的希望。圈名含義整個圈徽寓意著我科人員基于從患者出發，以患者安全感為先，代表我科醫護人員的堅實可靠。藍圈代表我科醫護人員的凝聚力綠葉代表每一位患者的健康紅心代表我們對患者的責任心雙手代表我們的行動力圈的介紹

十大步驟目錄主題選定01主題選定

>選題過程主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定降低臥床病人墜積性肺炎發生率19172327862

治療室冰箱藥品管/p>

老年住院患者穿刺工具選/p>

提高內科住院患者跌倒預防措施落實率452321271161★提高治療室物品放置規范率1191127585

分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0～50%次相關3重

要迫

切51～75%相

關5極重要極迫切76～100%極相關表2：主題評價表

制表人：XX

制表日期：2024年1月1日主題選定

>主題說明跌倒住院患者在醫療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。住院患者跌倒/墜床預防措施落實率

=查檢合格人數查檢總人數×100%參考文獻：[1]成人住院患者跌倒預防風險評估及預防[2]2024年二級醫院護理部指標清單名詞解釋衡量指標二級醫院住院患者跌倒/墜床預防措施落實率應>95%從2007年至今，中國醫師協會提出“患者安全目標”，將“防范和減少患者跌倒意外傷害”作為醫院安全管理目標之一。主題選定

>選題背景主題選定

>選題背景就此次事件，內科召開跌倒不良事件討論會，全院召開跌倒不良事件根因分析會。XX副院長參加并發表看法，指出老年人本身基礎疾病復雜，發生跌倒是多種原因造成的，跌倒應由醫護共同管理，如何預防跌倒發生是關鍵。護理交班本中新增入院患者跌倒評分及跌倒高風險，作為交班重點項目。2023年10月30日在內科全體護士的努力下，共同制作出預防跌倒墜床宣教視頻，并開始在內科病房播放宣教視頻。2023年11月6日護理部組織全院護士進行成人住院患者跌倒評估與預防（團體標準）解讀，因工作原因未到者由護士長負責培訓學習。2023年10月1日內科發生跌倒傷害事件1例XX女77歲

頭暈待查入院

夜間無陪護

準備下床如廁床邊發生跌倒致使左側肱骨頸骨折2023年12月1日內科發生跌倒傷害事件1例XX男82歲

慢阻肺病入院

夜間無陪護

自行下床如廁后返回床邊發生跌倒致使左股骨粗隆間粉碎性骨折2023年12月XX書記在院級會議中指出住院患者跌倒發生率及跌倒傷害率為醫院護理質量檢測敏感指標,跌倒預防是護理工作的首要任務。就此次事件，內科召開跌倒不良事件分析討論會，頭腦風暴，集思廣益改善方法,發現經過之前改善后未做到醫護共管，未有效預防跌倒的發生。患者發生跌倒造成傷害住院時間延長，費用支出增加，對患者增加增加身心痛苦。患者家屬負擔增加，患者及家屬滿意度下降，有發生糾紛的風險。若造成三級傷害，基礎護理及生活護理工作量增加。提高患者、家屬、護士的風險預見能力，能有效地規避跌倒/墜床的發生。內科患者大多數年老體弱，住院時間長，跌倒高風險評分≥45分的患者達60%左右，發生跌倒/墜床的風險較高。主題選定

>選題意義目錄活動計劃擬定02

WHATWHENWHOHOWWHERE月2024.012024.022024.032024.042024.052024.06負責人品管工具活動地點項目/周123451234123451234123451234P主題選定--XX頭腦風暴醫辦室計劃擬定--頭腦風暴、甘特圖醫辦室現況把握------查檢表、柏拉圖病房目標設定--條形圖醫辦室解析----魚骨圖、柏拉圖醫辦室對策擬定--頭腦風暴、小組討論醫辦室D實施與檢討----------------------PDCA病房C效果確認----------柏拉圖、雷達圖病房A標準化--頭腦風暴、小組討論醫辦室檢討與改進--XX小組討論醫辦室P：30.77%D：42.31%C：19.23%A：7.69%表3：活動計劃擬定表

制表人：XX

制表日期：2024年1月1日活動計劃擬定目錄現狀把握03目錄現況把握

>改善前流程圖患者入院進行跌倒風險評估（首次風險評估30min內完成并記錄）總分≥45分為高風險患者常規宣教患者依從性差每日及病情變化時評估床頭顯示屏跌倒高危標識交班本標注患者依從且落實措施再次宣教患者出院總分<15分常規宣教每日及病情變化時評估本輪活動范圍圖1：改善前流程圖

制圖人：XX、XX

制圖日期：2024年1月15日Who查檢負責人XX、XXWhen查檢時間2024年1月15日-2月4日Where查檢地點內科住院患者What查檢內容2024年1月15日-2月4日內科住院患者預防跌倒措施的落實率Why查檢原因內科住院患者預防跌倒措施的落實率差的原因How查檢方式查檢表收集原因Howmuch查檢數量/結果查檢2024年1月15日-2月4日共約600例護理記錄現況把握

>改善前查檢5W2H表4：改善前查檢表

制表人：XX

制表日期：2024年1月15日跌倒/墜床預防措施落實匯總表調查時間調查人

評分符合座便椅/尿壺/便盆鞋庫符合床欄使用地面干燥病房光線符合床尾搖手柄復位通道物品教育落實陪護符合合計1月15-21日XX符合值2919

232729292628812230

調查值3030

30303030303030303001-28

XX符合值1715

1918202019

1945

156

調查值20

20202020202020

20202002-1

XX符合值10

78

7

10

10

88

1

675

調查值10

101010

10

10

10

101010

100合計

符合值56

41505259

59

5355

13

23461

調查值60

60

60

60

606060

6060

60600

落實百分比%

93

68

83

8798

9888

92

22

38

77

未落實百分比%

7

3217

13

22

12

8

78

62

23

防跌倒/墜床預防措施落實率%=符合預防措施值/調查預防措施值x100%備注:每位住院患者各項措施符合為1分，不符合為0分調查時間:2024年1月15日-2月4日7天白班+隨機抽取一次夜班，護士長隨機檢查一天白班調查人:每天責任護士交叉檢查，責1、責2、責3調查地點:內科調查對象:住院患者現況把握

>改善前查檢表5：跌倒/墜床預防措施落實匯總表

制表人：XX

制表日期：2024年2月5日現況把握

>改善前

提高住院患者預防跌倒措施的落實率查檢表原因次數百分比累計百分比教育落實4733.81%33.81%陪護符合3726.62%60.43%座便椅/尿壺/便盆1913.67%74.10%鞋褲符合107.19%81.29%床欄使用85.76%87.05%床尾搖手柄復位75.04%92.09%通道物品53.60%95.68%評分符合42.88%98.56%其他21.44%100%合計139100%____對象:內科住院患者

時間:2024年1月15日-2月4日

方法:設計查檢表、收集數據共調查了2024年1月15日-2月4日的數據，共調查600例住院患者，其中預防措施落實落實為461，落實率為77%另139例預防措施未符合，原因如下：根據柏拉圖分布的結果顯示，“教育落實、陪護符合、座便椅/尿壺/便盆、鞋褲符合”這四個因素在所有的原因中占了81.29%，故將此4項列為本期活動的改善重點。表6：提高住院患者預防跌倒措施的落實率查檢表制表人：XX

制表日期：2024年2月5日圖2：改善前柏拉圖

制圖人：XX、XX

制圖日期：2024年2月5日目錄目標設定04目標設定

>圈能力圈員XXXXXXXXXXXXXXXXXX總分分值33333333327平均分27/9=3評分標準能自行解決需要一個單位配合需要多數單位配合參考分值531圈能力3/5*100=60%目標設定

>目標設定

目標值

=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=77%+23%×81.29%×60%=88.22%改善幅度=（目標值-現況值）/現況值=（88.22%-77%）/77%=14.57%14.57%表6：圈能力統計表

制表人：XX

制表日期：2024年2月10日圖3：改善幅度圖表

制圖人：XX、XX

制圖日期：2024年2月11日解析05解析

>為什么教育落實低魚骨圖護士患者陪護能力欠缺病情變化未及時評估巡視流于形式宣教不及時年資低為什么教育落實低責任心不強防范意識不強措施落實不統一欠缺宣教意識表達能力差宣教力度不夠工作壓力大年老體弱家庭科室工作量大責任心不強知識缺乏科室管理欠缺易致跌倒藥物無警示無同質化宣教內容經濟條件差責任心差陪護未交接不重視無陪護陪護不到位防范意識差不重視藥物影響疾病病情變化乏力、步態不穩感覺障礙、視力障礙要因解析

>為什么陪護不到位魚骨圖護士患者陪護能力欠缺病情變化未及時評估巡視流于形式宣教不及時年資低為什么陪護不到位責任心不強防范意識不強欠缺宣教意識表達能力差宣教力度不夠工作壓力大家庭科室工作量大責任心不強知識缺乏科室管理欠缺關注度不夠制度不完善經濟條件差責任心差陪護未交接不重視無陪護不愿陪護防范意識差不重視防范意識不強疾病失禁乏力、步態不穩活動受限/障礙知識缺乏自我評價過高不重視拒絕陪護要因解析

>為什么座便椅/尿壺/便盆使用率低魚骨圖護士患者陪護能力欠缺關注度不足宣教流于形式為什么座便椅/尿壺/便盆使用率低責任心不強欠缺宣教意識溝通能力差評估不到位宣教不到位年老體弱照顧能力差科室科室管理欠缺關注度不夠知識缺乏責任心差不重視嫌臟，怕麻煩年齡大防范意識不強疾病排泄異常體質虛弱活動障礙要因拒絕使用自我評價過高不方便，舒適度差解析

>為什么鞋褲符合低魚骨圖護士患者陪護能力欠缺宣教不及時年資低

為什么鞋褲符合低防范意識不強關注度不夠評估能力不足宣教力度不夠年老體弱科室工作量大責任心不強科室管理欠缺制度不完善監察力度不夠責任心差不重視防范意識不強無陪護陪護不到位防范意識不強疾病消瘦記憶力差要因溝通能力差知識缺乏性格執拗不重視自我評價過高解析>要因解析

表7：要因分析表

制表人：XX

制表日期：2024年2月11日解析>真因驗證

5W2HWho查檢負責人XX、XXWhen查檢時間2024年2月12日-2月25日Where查檢地點內科住院患者What查檢內容2024年2月12日-2月25日內科住院患者預防跌倒措施的落實率Why查檢原因內科住院患者預防跌倒措施的落實率差的原因How查檢方式查檢表收集原因Howmuch查檢數量/結果查檢2024年2月12日-2月25日共約500例護理記錄表8：真因驗證查檢表

制表人：XX

制表日期：2024年2月12日解析>真因驗證

跌倒/墜床預防措施落實真因驗證查檢匯總表調查時間2024年2月12日-26日護士缺乏宣教意識缺乏陪護科室易致跌倒藥物無警示科室無同質化宣教內容護士措施落實不統一護士評估能力差科室制度不完善患者自我評價過高陪護年齡大護士工作量大護士責任心不強落實分數符合值90150170190250350360380450470490

調查值500500500500500500500500500500500落實百分比18%30%34%38%50%70%72%76%

90%94%98%未落實百分比

82%70%

66%62%50%30%28%24%10%

6%2%累計百分比

19.07%35.35%

50.70%65.12%76.75%83.73%

90.24%95.82%98.15%99.55%100%表9：跌倒/墜床預防措施落實真因驗證查檢匯總表

制表人：XX

制表日期：2024年2月26日解析>真因確認

原因頻次百分比（%）累計百分比（%）護士缺乏宣教意識1122%22%缺乏陪護1020%42%科室易致跌倒藥物無警示918%60%科室無同質化宣教內容714%74%護士措施落實不統一36%80%護士評估能力差36%86%科室制度不完善24%90%患者自我評價過高24%94%陪護年齡大12%96%護士工作量大12%98%護士責任心不強12%100%合計50100%-----表10：真因確認查檢表

制表人：XX

制表日期：2024年2月26日真因確認結果為以上五點對策擬定06whatwhyhowwhowhenwhere問題點要因對策目標措施負責人實施日期地點提高住院患者預防跌倒措施的落實率護士缺乏宣教意識建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶根據不同風險對應的預防措施護理健康教育落實率≥90%1.注意健康宣教的時機，入院后首次評估后即刻宣教，巡視病房過程中隨時宣教，加強患者及家屬預防跌倒的意識。2.每日病區內播放預防跌倒宣教視頻。XX2024.3.1-4.30病房患者缺乏陪護建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶家屬知情同意簽字跌倒高風險患者陪護率100%1.跌倒風險患者家屬知情同意簽字。2.醫護共管，下陪護醫囑。XX2024.3.1-4.30醫生值班室科室易跌倒藥物無警示對服用易致跌倒藥物患者設置專門的警示標識服用易跌倒藥物標識率100%1.根據藥學部下發的易致跌倒墜床藥物目錄，指導科室歸納本科常用相關藥物。2.對全院護士進行相關培訓并考核。3.在床頭顯示屏設置服用易跌倒藥物標識。XX2024.3.1-4.30病房科室無同質化宣教內容制定同質化防跌倒墜床健康宣教內容，并針對不同人群制定個性化宣教方式健康宣教滿意度≥95%1.護理部成立健康宣教同質化小組，規范及完善全院關于跌倒墜床的宣教資料。2.多元化宣教模式。3.注意健康宣教的時機。4.檢查健康宣教的落實效果。XX2024.3.1-4.30病房護士預防跌倒措施落實不統一細化并統一跌倒墜床措施落實標準跌倒墜床措施落實正確率≥90%1.規范并制定《跌倒墜床評估量表》措施落實標準。2.培訓墜床跌倒評估量表的使用。3.檢查跌倒墜床措施落實正確率。XX2024.3.1-4.30病房對策擬定表11：對策擬定表

制表人：XX

制表日期：2024年2月29日對策實施與檢討07對策實施>對策一

對策一對策名稱建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶根據不同風險對應的預防措施真因護士缺乏宣教意識改善前：缺乏宣教意識，未能前瞻性有效對患者進行宣教對策內容：聯合護理部建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶根據不同風險對應的預防措施，護士在評估的同時可對照風險等級進行宣教。負責人：XX、XX實施時間：2024.3.1-4.30實施地點：內科護士站實施過程：1.注意健康宣教的時機，入院后首次評估后即刻宣教，巡視病房過程中隨時宣教，加強患者及家屬預防跌倒的意識。2.每日病區內播放預防跌倒宣教視頻。對策處置：經效果確認，次對策為有效措施，繼續實施

對策效果確認：通過建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶根據不同風險對應的預防措施及質控檢查的落實，最終3月、4月內科護理指控中護理健康教育落實率均≥90%，完成本對策目標。入院評估、宣教對策二對策名稱建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶家屬知情同意簽字真因病人缺乏陪護改善前：陪護率低，尤其跌倒高風險患者缺乏陪護對策內容：聯合護理部建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶家屬知情同意簽字，告知患者及家屬跌倒風險的同時要進行陪護，保障患者在院期間安全。負責人：XX、XX實施時間：2024.3.1-4.30實施地點：內科護士站、醫生辦公室實施過程：1.跌倒風險患者家屬知情同意簽字。2.醫護共管，下陪護醫囑。對策處置：經效果確認，次對策為有效措施，繼續實施

對策效果確認：通過建立新版跌倒墜床風險評估表，附帶家屬知情同意簽字的落實，最終跌倒高風險患者陪護率100%，完成本對策目標。對策實施>對策二對策實施>對策三對策三對策名稱對服用易致跌倒藥物患者設置專門的警示標識真因科室易致跌倒藥物無警示改善前：內科裝修后至今易致跌倒藥物無警示，多數停留在口頭警示患者。對策內容：對服用易致跌倒藥物患者設置專門的警示標識顯示在患者床頭顯示屏及護士站顯示屏，告知跌倒風險，注意安全，必要時留陪護。負責人：XX、XX實施時間：2024.3.1-4.30實施地點：內科護士站實施過程：1.根據藥學部下發的易致跌倒墜床藥物目錄，指導科室歸納本科常用相關藥物。2.對全院護士進行相關培訓并考核。3.在床頭顯示屏設置服用易跌倒藥物標識。對策處置：經效果確認，次對策為有效措施，繼續實施。

對策效果確認：服用易跌倒藥物標識率100%，完成本對策目標。對策實施>對策四對策四對策名稱制定同質化防跌倒墜床健康宣教內容，并針對不同人群制定個性化宣教方式真因科室無同質化宣教內容改善前：無同質化跌倒宣教內容，護士宣教不全面對策內容：制定內科同質化防跌倒墜床健康宣教內容，并針對不同人群制定個性化宣教方式。如張貼文字宣傳展板，針對不識字患者行視頻宣教等。負責人：XX、XX實施時間：2024.3.1-4.30實施地點：內科護士站實施過程：1.護理部成立健康宣教同質化小組，規范及完善全院關于跌倒墜床的宣教資料。2.多元化宣教模式。3.注意健康宣教的時機。4.檢查健康宣教的落實效果。對策處置：經效果確認，次對策為有效措施，繼續實施。

對策效果確認：通過質控檢查，健康宣教滿意度≥95%，完成本對策目標健康宣教同質化小組對策實施>對策五對策五對策名稱細化并統一跌倒墜床措施落實標準真因護士預防跌倒措施落實不統一改善前：護士預防跌倒措施落實不統一對策內容：細化并統一跌倒墜床措施落實標準，統一實施。負責人：XX、XX實施時間：2024.3.1-4.30實施地點：內科護士站實施過程：1.規范并制定《跌倒墜床評估量表》措施落實標準。2.培訓墜床跌倒評估量表的使用。3.檢查跌倒墜床措施落實正確率。對策處置：經效果確認，次對策為有效措施，繼續實施。

對策效果確認：通過跌倒墜床評估量表使用標準的培訓，護士對跌倒墜床措施落實正確率≥90%，完成本對策目標。。效果確認08效果確認>有型成果項目改善前目標值改善后調查時間2023.10.1-12.312024.3.1-5.31資料來源住院患者預防跌倒措施的落實率查檢表住院患者預防跌倒措施的落實率%77%88.22%97%目標達成并超出預期目標！從圖表可以看出：住院患者預防跌倒措施的落實率明顯提升，活動效果明顯！目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）x100%

進步率=（改善后-改善前）/改善前x100%=(97-77)/(88.22-77)x100%

=(97-77)/77x100%=178.25%=25.97%

表12：有型成果參照表

制表人：XX

制表日期：2024年6月12日

圖4：住院患者預防跌倒措施落實率對照表

制圖人：XX

制表日期：2024年6月12日效果確認>無型成果評價項