PDCA醫院品質管理改善案例提高護士中心靜脈導管維護規范執行率

匯報人：XX

圈的介紹主題選定活動計劃擬定目標設定原因分析對策擬定現狀把握對策實施檢討與改進效果確認下期主題標準化目錄1132圈的介紹圈的職責圈的意義圈名及圈徽選擇圈名：曙光圈成立日期：2024年6月成員人數：9人輔導員：XX所屬科室：腫瘤科活動時間：2024年6月1日至2024年9月20日序號圈員姓名圈內職務職稱資歷組內工作1XX輔導員副主任護師15設計、調查與協調2圈長主管護師12設計圈徽、幻燈制作3圈員副主任護師20原因分析、記錄4圈員護士5數據收集、整理5圈員護師5擬定計劃、對策實施6圈員護士6文字整理、圖表制作7圈員護師8數據統計8圈員護士11照片采集9圈員護師6整理資料、歸檔01圈的介紹02圈的職責圈長0102輔導員√實施圈長與圈員的品管教育√培養圈員自發參與與圈會的風氣√掌握圈員品管圈活動的想法和做法√正確指導品管手法，提高活動能力√選定活動改善的問題√對品管圈無法處理問題給予幫助03圈員●

熱心參加圈會，積極的參與活動●

扎實落實所分配的項目●

將發現的問題積極向小組匯報●

開展品管時與患者保持良好的關

系●

確實遵守作業標準、實施作業●

領導品管圈的活動●

決定品管圈活動的進行方向●

建立圈員協助，全員參加發言●

全員分擔的體制●

建立圈員的良好人群關系●

指導圈員有關QCC方法等03圈名及圈徽的選擇候選圈名圈徽投票結果點滴圈0曙光圈5√醒神圈2和諧圈1攜手圈1呵護圈0注：采用頭腦風暴法，共征集6個圈名及圈徽，有9名圈員分別投票表決，票數最高的確定為圈名及圈徽曙光圈圈的意義圈徽的意義曙光圈：寓意我們愿做患者生命的曙光，在我們的規范治療和精心照顧下，患者對戰勝疾病充滿希望，盡早康復圈

徽：雙手代表著我們精心的治療水平和專業的醫療技術；小樹苗代表著患者戰勝疾病的希望；紅色的圓圈代表著患者生命的曙光。寓意我們希望用優質的護理和專業的技術帶給患者生命的曙光。04圈的意義21234主題選定主題選定名詞解釋與權衡指標主題背景選題理由5活動前無形成果評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1.降低導管相關性感染率3230303412632.提升中心靜脈導管維護的依從性3028303412253.提高護士中心靜脈導管維護規范執行率383636341441★4.降低中心靜脈導管非計劃性拔管率2830323412445.降低中心靜脈導管并發癥的發生率343232341322評價說明分數項目上級政策可行性迫切性圈能力5常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決3偶爾告知可行每天再說需一個單位配合1沒聽說過不可行半年后再說需多個單位配合注：以評價法進行評價，共8人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順序為本次活動主題01主題選定02主題釋義1、中心靜脈導管作為腫瘤患者化療時藥物輸送的重要通道，是患者的生命線。（重要性）2、統計1-5月份我科共收治病人253人，其中置有中心靜脈導管患者110人，每月進行中心靜脈導管維護數量達48人。（專科技術操作頻繁）3、《靜脈治療護理技術操作標準》新增：導管使用、維護與拔除應由經過培訓的醫務人員完成（標準新規）4、現階段我科室護士人數8人，只有兩名護士取得中心靜脈導管維護資格證書，但是其他護士仍然在進行導管維護工作。護士維護技術的良莠不齊，容易造成醫療糾紛。

為了保證患者“一管到底”完成靜脈輸液治療計劃，保障患者安全，提高護士專科操作技術水平，針對中心靜脈導管維護規范執行率低進行分析。選題背景本期主題

提高護士中心靜脈導管維護規范執行率中心靜脈導管維護………………………護士中心靜脈導管維護規范執行率=

單位時間內中心靜脈導管維護規范執行總次數單位時間內中心靜脈導管維護總次數

x100%指對PICC導管、完全植入式靜脈輸液港、頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管及股靜脈置管，嚴格遵守無菌操作原則，進行消毒，更換敷料，脈沖式正壓沖管，防止導管阻塞和管路感染的操作技術。03主題釋義對醫院而言對科室而言對患者而言對個人而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。增加團隊凝聚力，改善工作效率和品質，提高病區整體形象。保障“一管到底”，減少患者的痛苦與經濟負擔，提高患者滿意度。提高個人專科技術水平，增加患者對醫護人員的信任，體現職業價值感。04選題理由05活動前無形成果

姓名項目

活動前活動后總分平均分總分平均分責任心283.1積極性293.2榮譽性313.4和諧程度283.1團隊精神222.5QCC手法111.21332計劃擬定活動步驟甘特圖時間擬定表01活動步驟活動步驟計劃Pian實施Do確認Check處置Action1.主題選定2.活動計劃制定3.現狀分析4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果無效果我們遵循PDCA的原則，制作了時間計劃擬定表：2024.5.28——2024.6.30P計劃PianD實施DoC確認CheckA處置Action2024.7.1——2024.8.152024.8.16——2024.9.72024.9.8——2024.9.2002計劃擬定WHATWHENWHOWHEREHOW專案2024年5月2024年6月2024年7月2024年8月2024年9月負責人地點品管工具2345123412345123451234P主題選定小組成員腫瘤科頭腦風暴共識標準法計劃擬定XX腫瘤科甘特圖小組討論現狀把握

XX腫瘤科查檢表柏拉圖目標設定XX腫瘤科柱狀圖原因解析小組成員腫瘤科頭腦風暴

魚骨圖

評價法對策擬定小組成員腫瘤科頭腦風暴

查檢表

評價法D對策實施小組成員腫瘤科查檢表柏拉圖C效果確認XX腫瘤科柱狀圖雷達圖A標準化XX腫瘤科標準化作業書檢討改進小組成員腫瘤科小組討論P30%D40%C20%10%制表人：XX計劃實施03計劃擬定A142現狀把握現狀把握改善前柏拉圖01現況把握-改善前流程圖評估患者中心靜脈導管情況護士、患者、物品、環境準備核對患者信息評估導管通暢情況、脈沖式沖管更換接頭去除敷料、清潔消毒貼敷貼更換導管標簽、維護本登記宣教、操作結束查明原因、對癥處理02現況把握-查檢表5W2H內容what檢查內容調查護理人員PICC維護執行未達到規范的原因why查檢原因護理人員PICC維護規范執行率情況when查檢時間2024年6月1-2024年6月14日where查檢地點腫瘤科who查檢人XX、XXhow查檢方法通過查檢表進行調查48例患者howmuch調查次數288規范執行次數192現狀值66.67%護理人員PICC維護執行缺陷原因查檢匯總表查檢項目例次百分比（%）累計百分比（%）患者不知曉帶管注意事項3637.50%37.5%沖封管時機不規范2829.17%66.67%導管固定不規范1212.5%79.17%敷料更換不符合要求88.33%87.50%更換輸注接頭不規范88.33%95.83%首次換藥未書寫護理記錄44.17%100%合計96100%/04現況把握結論：根據柏拉圖分布的結果顯示，“患者不知曉導管注意事項、沖封管時機不規范，導管固定不規范”這三個因素在所有的原因中占79.17%，故將此三項列為本期活動的改善重點。04改善前柏拉圖152目標設定圈能力計算目標設定01圈能力計算圈員姓名工作年資（A40%）學歷改善能力（B30%）主題改善能力（C30%）品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值參加次數能力值圈長胡春彥1284本科60主管護師600074.4%圈員XX20100本科60副主任護師801595%1182專科40護士200055.2%978本科60護師400064.8%876專科40護士200051.6%876本科60護師400063.6%774專科40護師400056.4%774專科40護士200050.4%圈能力63.9%評價標準工作年資（a）學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權重40%30%30%100%工作年資能力值學歷能力值主題改善能力能力值0-560-70中專20護士206-1072-80大專40護師4011-1582-90本科60主管護師6016-2092-100碩士80副主任護師82＞20100博士100主任護師100評價標準工作年資（a）學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權重40%30%30%100%評價標準工作年資（a）學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權重40%30%30%100%注：1.工作年資基礎分為60分，每年加2分，＞20年均為100分。2.計算公式：改善能力值＝A*a＋B*b＋C*c＋品管圈經驗值。3.品管圈經驗值，有參加過品管圈1次者，經驗值為5分，以此類推，最高不超過20分。02目標值計算目標值＝現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力

＝78%+

【（1-78%）×79%×64%】

＝88%改善幅度=【（現況值-目標值）】/現況值×100%=【（75-88）】/75×100%=17.33%圈能力依圈能力評價表，計算出圈能力為63.9%現況值改善重點依現狀把握收集資料所得現況值為75%依現狀把握柏拉圖分析結論為79%162原因分析魚骨圖要因分析3真因驗證01原因分析

護士中心靜脈導管維護規范執行率低人法導管擺放不合理

picc/cvc宣教無臨床路徑

料

敷料固定方法不規范護士因素導管維護知識缺乏評估不到位敷料材質差中心靜脈導管換藥包單一N1級護士較多患者不重視，知識缺乏患者因素培訓方式單一舒適度下降患者因素護士長因素未制定picc/cvc管理規定

宣教方式單一維護質量未實施監管科室無導管維護準入規定監督無專人監督監督力度不夠制度流程

picc/cvc宣教資料不易掌握環環境病房布局不合理陪護多空氣質量不佳制表人：XX

時間：2024.6.1803要因評價編號要因圈員打分總分選定大原因中原因小原因1人員護士敷料固定方法不規范5555535538√2N1護士較多55515151283評估不到位31313131164護士長未制定picc/cvc管理規定5335535332√5維護質量未實施監管31313131166患者舒適度下降33135353267重視性認識不足、知識缺乏31533533268材料材料敷料材質差31331313189中心靜脈導管護理包單一3333131320注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評價。共8人打分，最高分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。編號要因圈員打分總分選定大原因中原因小原因10方法制度科室無導管維護準入規定5555553538√11監督無專人監督315333532612監督力度不夠313133131813流程picc/cvc宣教資料不易掌握5555553538√14環境病房布局不合理335333332215環境空氣質量不佳3313353526陪護多3133333322注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評價。共8人打分，最高分為40分，依照二八法則，得分32分以上的為要因。04要因評價05真因驗證原因頻次百分比累計百分比敷料固定方法不規范5325%25%未制定PICC/CVC導管理規定4621%46%科室無導管維護準入規定3818%64%PICC/CVC宣教資料不易掌握3215%79%維護質量未實施監管178%87%敷料材質差157%94%中心靜脈導管換藥包單一105%99%評估不到位31%100%單擊添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內容單擊添加標題單擊添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。單擊添加文本具體內容單擊添加標題時間：2024年6月18號-6月26號方法：設計查檢表，收集數據共調查患者人數75人。制表人：XX2024.06.1806真因分析-柏拉圖17對策擬定對策擬定01對策擬定What事情Why原因How如何執行Who負責人When執行時間Where執行地點敷料固定方法不規范護士未掌握無張力粘貼手法；擺管位置不合理；培訓方法單一1、優化維護流程，2、培訓維護技術并考核3、分享敷料固定不規范案例培訓：XX考核：7.1-8.6腫瘤科護士站醫辦室案例分享：7.10未制定PICC/CVC管理規定經驗式的管理，沒有標準的管理規定1、整理靜療標準及指南相關規定。2、組織全員學習并考核3、制定picc/cvc管理規定并培訓資料整理：7.8腫瘤科護士站培訓及考核：制定規定及培訓：7.308.14科室無導管維護準入規定護士長未重視1、組織分析理論、操作考核結果。2、根據科室及護士資質制定準入規定并培訓。分析會：8.12腫瘤科護士站制定規定：XX8.14picc/cvc宣教資料不易掌握宣教資料內容多；無picc或cvc宣教臨床路徑1、整理宣教資料。2、制定picc/cvc宣教臨床路徑并培訓。整理資料：制定路徑：XX8.15腫瘤科護士站8.1601對策擬定·1、完善中心靜脈導管維護流程。2、制定科室PICC/CVC管理規定，并培訓考核。·3、制定科室PICC/CVC維護準入規定，并培訓考核。·4、組織科室人員整合健康宣教資料進行討論分析，制定統一宣教臨床路徑。18對策實施對策實施01對策實施對策一：

優化中心靜脈導管維護流程1、增加“擺管”步驟，新規丁放置紗布覆蓋穿刺點及固定翼，提高患者舒適度。2、培訓中心靜脈導管維護技術并考核，提高護士操作水平。對策一：

優化中心靜脈導管維護流程3、搜集日常工作中敷料固定不規范典型案例并組織分享以PPT形式，細化易錯環節。對策一：

優化中心靜脈導管維護流程張力性粘貼壓傷壓傷標識不規范01對策實施1、整理靜療標準及指南資料，制定picc/cvc管理規定，提高護理質量。對策二：制定科室PICC/CVC管理規定

參考文獻：2016版INS，2024版《靜脈治療護理技術操作標準》01對策實施對策三：制定科室導管維護準入規定

2、根據靜療標準及護士資質制定準入規定，規范護士操作。參考文獻：2016版INS，2024版《靜脈治療護理技術操作標準》01對策實施對策三：培訓與考核

2、組織培訓并考核全員兩項新規定，護士理論知識成績全部合格，并開展分析討論會，總結不足。01對策實施對策四：完善PICC/CVC導管健康宣教臨床路徑并培訓

參考文獻：《PICC臨床應用及安全管理》《新編腫瘤疾病護理指南》19效果確認有形結果2無形結果01效果確認-有形成果2024年8.18-9.7，科室對護士中心靜脈導管維護質量進行質控匯總，共查檢92例置管患者，追蹤查檢8名護士操作技術，中心靜脈導管維護規范率明顯提高，其中達標率78%提高到90%，完成目標值。改善前后數據項目2024.6.1-6.172024.8.18-9.7項目占比項目占比規范率111078%132590%不規范率31422%14710%合計1424100%1472100%改善前后數據制表人：XX

時間2024.9.802效果確認-無形成果

姓名項目

活動前活動后總分平均分總分平均分責任心283.1424.7積極性293.2404.5榮譽性313.4424.7和諧程度28