病理學與病理生理學第十七章肝性腦病（hepaticencephalopathy

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湖北中醫藥高等專科學校：鮮于麗目錄：第一節病因與分型第二節發病機制第三節誘因和防治原則重點難點重點：

1.肝性腦病的概念及主要發生機制。

2.肝性腦病的誘因。難點：肝性腦病的發生機制。

肝功能不全與肝性腦病的概念肝功能不全:指各種因素引起肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙，機體出現黃疸、出血、繼發性感染和重要器官功能紊亂的病理生理過程。晚期主要表現為肝性腦病和肝腎綜合征。肝性腦病：指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發于肝功能障礙的一系列嚴重的神經精神綜合征，可表現為人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現意識障礙、昏迷和死亡。按神經精神癥狀分為四期：一期又稱前驅期：輕微性格行為改變、輕微撲翼樣震顫；二期又稱昏迷前期：語言和書寫障礙、嗜睡、明顯的撲翼樣震顫等；三期又稱昏睡期：昏睡能喚醒、語無倫次、明顯精神錯亂；四期又稱昏迷期：神志喪失、昏迷不能喚醒、對疼痛無反應、無撲翼樣震顫。肝性腦病的分期第一節肝性腦病的分型與病因按肝臟病變、神經病學表現及病程將肝性腦病分為三型：分型病因病變預后A型急性肝衰竭相關肝性腦病急性重癥型病毒性肝炎、急性中毒性肝病、急性藥物性肝病因肝細胞廣泛壞死，肝功能急劇障礙原稱爆發性肝性腦病，起病急，病情兇險，無明顯誘因，可迅速昏迷，預后差B型無內在肝病的門體旁路相關性肝性腦病門-體靜脈分流術后肝細胞結構正常且無器質性肝病較少見C型肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關的肝性腦病血吸蟲性、酒精性、營養不良性肝硬化、肝炎后肝硬化、慢性藥物性肝病、原發性肝癌、肝豆狀核變性肝硬化伴門脈高壓最常見，分間歇型、持續型、輕微型三個亞型氨中毒假性神經遞質血漿氨基酸失衡γ-氨基丁酸其他神經毒質的毒性作用

第二節肝性腦病的發生機制一、氨中毒（一）血氨升高的原因

1.氨清除不足：

①肝功能障礙時，尿素合成減少導致氨清除不足；②門-體側支循環建立，來自腸道的氨未經肝清除直接進入體循環；

一、氨中毒2.氨的產生增多①腸道產氨增多:未經消化吸收的蛋白質在腸道產氨增多，若合并上消化道出血，血液蛋白質也可分解產氨；②大量尿素彌散至胃腸道可產生大量氨；③肌肉活動增強，使肌肉中腺苷酸分解代謝增強致產氨增多。④腸道處于酸性環境時，NH3與H+結合成不易吸收的NH4+隨糞便排出體外。一、氨中毒（二）氨對腦的毒性作用1.氨使腦內神經遞質發生改變①干擾腦內興奮性遞質谷氨酸的濃度及谷氨酸能神經傳遞；②使中樞興奮性遞質乙酰膽堿生成減少；③使抑制性遞質如γ-氨基丁酸、谷氨酰胺等增加，導致抑制性神經元活動增強。（二）氨對腦的毒性作用2.干擾腦細胞的能量代謝

一、氨中毒①α-酮戊二酸減少，影響三羧酸循環；②NADH減少，使呼吸鏈生成ATP減少；③丙酮酸及α-酮戊二酸脫氫酶系（αKGDH）受抑制；④谷氨酰胺合成增多，ATP消耗；⑤乙酰膽堿生成減少⑥γ-氨基丁酸生成增多（二）氨對腦的毒性作用

3.干擾神經細胞膜的離子轉運

血氨升高可干擾神經細胞膜鈉-鉀-ATP酶的活性，神經細胞膜內外鈉、鉀的異常分布直接影響膜電位、細胞的興奮劑傳導活動。一、氨中毒二、假性神經遞質增多

芳香族氨基酸的代謝過程及假性神經遞質的產生

大腦皮質間腦腦干網狀結構上行神經沖動多次更換神經元次級神經元神經遞質突觸腦干網狀結構是維持意識的基礎二、假性神經遞質增多正常及假性神經遞質CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺二、假性神經遞質增多肝功能衰竭時，網狀結構中的正常神經遞質為假性神經遞質所取代，致使神經沖動傳遞發生障礙次級神經元興奮真性神經遞質突觸次級神經元無法正常興奮假性神經遞質競爭結合受體突觸正常肝性腦病二、假性神經遞質增多三、血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素和胰高血糖素↑蛋白質分解代謝↑大量芳香族氨基酸由肝和肌肉釋放入血肝功能障礙肝對芳香族氨基酸降解能力↓芳香族氨基酸轉化為糖↓血漿芳香族氨基酸增多肝糖異生途徑障礙三、血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素↑促進肌肉和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取和利用↑肝功能障礙支鏈氨基酸的氨基與α-酮戊二酸結合生成谷氨酸血漿支鏈氨基酸減少谷氨酸與氨結合生成谷氨酰胺

2.氨基酸失衡與肝性腦病

三、血漿氨基酸失衡血漿氨基酸失衡使腦內產生大量假性神經遞質，同時抑制了正常神經遞質的合成，最終導致昏迷。四、γ-氨基丁酸的抑制作用當肝功能不全時，血腦屏障通透性增高使血漿中γ-氨基丁酸入腦增多，并大量與γ-氨基丁酸受體結合，使γ-氨基丁酸能神經元突觸前或突觸后抑制性活動增強，導致中樞神經系統的功能障礙。五、其他神經毒質的毒性作用許多神經毒質可能參與肝性腦病的發生發展過程，如硫醇、脂肪酸、錳等。①含硫的蛋氨酸經腸道細菌作用后產生毒性較強的含硫化合物，可產生毒性作用；②硫醇可抑制尿素合成而干擾氨的解毒，并抑制線粒體的呼吸過程；③脂肪代謝障礙，使血中短鏈脂肪酸增多，從而抑制腦能量代謝，影響神經沖動的傳導。④血錳升高甚至中毒，導致星形膠質細胞病變，影響谷氨酸攝取及能量代謝。⑤酚、吲哚、甲基吲哚等均與肝性腦病的發生有一定關系。病例分析

患者，男，48歲，因“便血、神志恍惚2天”入院。有乙肝病史13年，近1年來食欲減退、疲乏、消瘦，感腹脹不適。2個月前腹脹、乏力、消瘦加重，2天前發現解柏油樣變，全身無力，神志恍惚。查體：消瘦，面色黃，皮膚、鞏膜黃染。腹部膨隆，有移動性濁音，腹壁淺靜脈曲張，肝未觸及，脾腫大位于肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：紅細胞：3.0×1012/L，血小板：80×109/L，大便隱血（++），血清總蛋白減少為50g/L，清蛋白減少為26g/L，球蛋白增多為38g/L，血清總膽紅素為38μmol/L高于正常，丙氨酸氨基轉移酶增高為130u，食管造影：食管下段靜脈曲張。試分析：該患者是否存在肝性腦病？其發生機制有哪些？用病理知識解釋其臨床表現。第三節誘因和防治原則氮負荷增加----是肝性腦病最常見的誘因外源性氮負荷增加：肝硬化上消化道出血、過量蛋白飲食、輸血等內源性氮負荷過重：感染、堿中毒、氮質血癥、尿毒癥、便秘等血-腦屏障通透性增加

腦內能量代謝障礙、嚴重肝病、飲酒等使血-腦屏障通透性增加，神經毒質則可穿過血-腦屏障腦敏感性增高

止痛、麻醉劑、鎮靜劑、氯化銨等藥物易誘發肝性腦病；感染、缺氧、電解質紊亂等可增強腦對毒性物質的敏感性。第三節誘因和防治原則防治原則1.積極治療原發病針對原發病如肝炎、肝硬化等進行治療。2.防止誘因①減少氮負荷：控制蛋白質攝入，減少蛋白質分解；②避免進食粗糙質硬的食物，防止上消化道大出血；③灌腸或導瀉清除腸內積食，防止便秘，減少腸道產氨；④注意預防因利尿、放腹水、低血鉀等誘發肝性腦病；⑤要慎用止痛藥、鎮靜藥和麻醉劑。第三節誘因和防治原則3.降低血氨①口服乳果糖等使腸道pH降低，抑制腸道細菌，減少產氨利于排氨；②應用氨基酸制劑降血氨；③口服新霉素等，抑制腸道菌群，減少氨的產生；④糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，防止腦水腫的發生。4.糾正遞質用左旋多巴補充正常神經遞質，與假性遞質競爭，恢復沖動的傳導，促進患者清醒；口服或注射支鏈氨基酸混合液，糾正血漿氨基酸失衡。本章小結：病因發病機制急性重癥型病