急性腦梗死靜脈溶栓的護理

腦卒中是嚴重危及生命的急癥!

腦梗死的發病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%~80%。我國平均12秒即有1人中風，每21秒因中風死亡1人。2腦組織對缺血缺氧損害非常敏感30秒：腦代謝發生改變1分鐘：神經元功能活動停止5分鐘：腦梗死34＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒腦梗死的最主要病因5

——動脈粥樣硬化血栓形成腦梗死常見的發病機制6堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質板塊破裂、血栓形成

溶栓治療

早期溶栓再通是防止缺血腦組織發生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。

作用：恢復梗死區血流灌注

減輕神經元損傷

挽救缺血半暗帶

關鍵：抓住治療時機

掌握適應癥

選擇適當的藥物7適應癥①年齡18-75歲。②發病在3~4.5小時以內。③腦功能損害體征持續存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS評分7-22分）。④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）的證據。⑤患者或家屬簽署知情同意書。8禁忌癥①既往有顱內出血史，包括可疑蛛網膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統出血史；近2周有大型外科手術史；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺史。②近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經功能體征。③體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。9④口服抗凝藥及凝血酶原時間>15S；48小時內接受過肝素治療（部分酶原時間超出正常范圍）。⑤血小板計數〈10萬者，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病。⑧妊娠。溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

---愛通立（規格：20mg/50mg）11藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用rt-PA不良反應：出血：最常見的不良反應很常見：1、血管損傷處出血（如血腫）2、注射部位處出血（穿刺部位處出血，導管放置部位處血腫，導管放置部位處出血）常見：1、治療急性缺血性腦梗死患者時發生的顱內出血（如腦出血，腦血腫，出血性卒中，顱內出血，蛛網膜下腔出血等）rt-PA不良反應2、呼吸道出血（如咽部出血，咯血等）3、胃腸道出血（如胃出血，胃潰瘍出血，直腸出血，嘔血，黑便，口部出血，牙齦出血等）4、瘀斑5、泌尿生殖器出血（如血尿，泌尿道出血）不常見：1、心包積血rt-PA不良反應2、腹膜后出血（如腹膜后血腫）罕見：實質臟器的出血（如肝臟出血，肺出血）非常罕見：眼出血免疫系統異常：神經系統異常：心臟系統異常:胃腸道異常：rt-PA的禁忌癥對本品的活性成分和任何其他組成成分過敏者。本品不可用于有高危出血傾向者，如：1、目前或過去6個月中有顯著的出血疾??；2、已知出血體質；3、口服抗凝血藥；4、顯著的或近期有嚴重的或危險的出血；5、已知有顱內出血史或疑有顱內出血；6、疑有蛛網膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網膜下腔出血狀態；rt-PA的禁忌癥

7、有中樞神經系統病變史或創傷史（如腫瘤、動脈瘤以及顱內或椎管內手術）；8、最近（10天內）曾進行有創的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；9、嚴重的未得到控制的動脈高血壓；10、細菌性心內膜炎或心包炎；11、急性胰腺炎；12、最近3個月有胃潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；rt-PA的禁忌癥13、出血傾向的腫瘤；14、最近3個月內有嚴重的創傷或大手術。溶栓流程溶栓前的準備rt-PA用法溶栓的觀察及護理18溶栓前準備工作病情評估（意識狀態、生命體征）準備好床單位（鋪好產墊和中單）吸氧裝置、心電監護、微量泵輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采血管）耳溫計、血糖儀、秤溶栓藥物患者、家屬的宣教及心理護理19溶栓藥物用法rt-PA用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10%在1-2分鐘內立即iv，其余90%在60分鐘iv.drip完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。（推注延長管內的藥物）20用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規定時間內輸注溶栓配合（白天）病人入科→稱體重→安置患者溶栓前分工護士A：和急診護士交接班。護士B：吸氧，監護，測量生命體征并記錄。護士C：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標本溶栓時分工護士B：配置溶栓藥物.護士A:抽取總劑量10%藥物一分鐘內靜脈推注，負責監測并記錄生命體征，觀察有無并發癥護士C:抽取剩余劑量藥物微泵1小時推注完.溶栓后的觀察及護理2315minutes×最初2hours30minutes×隨后6hours60minutesuntil24hours1、生命體征監測24評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調：0128.感覺：019.語言:012310.構音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSS（用于評價患者神經功能缺損程度指標）評估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復良好；每增加1分，預后良好的可能性降低17%。評分范圍0-42分，分數越高，神經受損越嚴重，分級如下：0-1分：正?；蚪跽?；1-4分：輕度卒中；5-15分：中度卒中；15-20分：中-重度卒中；21-42分：重度卒中。3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統：有無胃出血、便血等泌尿系統：有無血尿顱內出血：有無意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）26274、血常規、凝血功能監測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒285、并發癥的觀察顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等發熱、寒戰、皮疹、瘙癢及過敏性休克296、溶栓后護理的注意事項1、防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人盡量減少肌肉、動靜脈注射次數藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘注意注射部位有無發紅、疼痛

如有應及時處理302、24小時內絕對臥床、避免插胃管3、用藥30分鐘內盡量避免插尿管4、仔細聆聽病人主訴：如

腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）

四肢局部疼痛