機器人結直腸癌手術專家共識（最全版）我國機器人結直腸癌手術尚處于起步階段。編撰《機器人結直腸癌手術專家共識》，希望能對目前正在或將要開展機器人結直腸癌手術的同道起到一定的指導和參考作用。一、手術機器人的特點與優勢（一）技術特點手術機器人系統由視頻系統、機械臂系統和醫師控制臺3部分組成。視頻系統為主刀醫師提供放大10至15倍的高清三維圖像，賦予手術視野真實的深度感，增加醫師對手術的把握。機械臂系統位于床旁，安裝有1條鏡頭臂和3條器械臂。器械臂所持專用器械具有獨特的可轉腕結構，可以540°旋轉，突破了雙手的動作限制，使操作更靈活，尤為適合狹小空間內的手術。主刀醫師坐于控制臺前，實時同步控制床旁機械臂的全部動作，無需長時間站立，顯著降低了生理疲勞[\t"/CN119324201506/_blank"1,\t"/CN119324201506/_blank"2,\t"/CN119324201506/_blank"3]。機器人計算機系統自動濾除術者動作中的不自主顫動，使操作更穩定。除了上述優點，手術機器人系統仍需改進：縮短機器人連接安裝時間；鏡頭臂和器械臂可以轉換使用；縮小機械臂體積、擴大機械臂活動范圍；增加機械臂力反饋功能；降低設備耗材及維護費用等。（二）臨床應用機器人直腸癌、乙狀結腸癌手術技術已較為成熟。大量回顧性研究、薈萃分析和少數小樣本隨機對照臨床試驗顯示[\t"/CN119324201506/_blank"4,\t"/CN119324201506/_blank"5,\t"/CN119324201506/_blank"6,\t"/CN119324201506/_blank"7,\t"/CN119324201506/_blank"8,\t"/CN119324201506/_blank"9,\t"/CN119324201506/_blank"10,\t"/CN119324201506/_blank"11]，機器人直腸癌手術的優勢主要在于：更為精細的手術操作；更為精確與流暢的直腸分離，可轉向器械更易克服直桿器械在低位直腸側方間隙游離中的"相對死角"，保障系膜的完整切除；更快的術后胃腸道功能恢復；更好的保護盆腔自主神經功能（排尿功能、性功能等）；更少的術中出血，和腹腔鏡相比更低的中轉開腹率，相似的術后并發癥發生率與住院時間。在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率、遠端切緣陽性率、局部復發率和長期生存率與腹腔鏡和開放手術相似，在降低環周切緣陽性率方面具有潛在的優勢[\t"/CN119324201506/_blank"5,\t"/CN119324201506/_blank"7]。機器人右半結腸癌手術技術尚在發展。回顧性研究和薈萃分析顯示[\t"/CN119324201506/_blank"12,\t"/CN119324201506/_blank"13]，機器人右半結腸癌手術具有更快的胃腸道功能恢復，更少的術中出血，和腹腔鏡相比相似的中轉開腹率，相似的術后并發癥發生率與住院時間。在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率和切緣陽性率與腹腔鏡和開放手術相似。目前尚缺乏機器人右半結腸癌根治術后長期生存方面的報道。結腸其它部位（橫結腸左半、結腸脾曲、降結腸）腸癌的機器人手術目前報道較少，優勢有待進一步評估。二、機器人結直腸癌手術適應證與禁忌證手術適應證與傳統腹腔鏡手術類似。手術禁忌證：（1）不能耐受全麻下手術者，如嚴重的心、肺、肝等主要臟器功能不全；（2）嚴重凝血功能障礙；（3）妊娠期患者；（4）腹盆腔內廣泛轉移、機器人系統下清掃困難；（5）結直腸癌梗阻伴有明顯腹脹；（6）腫瘤穿孔合并急性腹膜炎；（7）腹腔廣泛嚴重粘連等導致不能進行穿刺；（8）身體衰竭，大量腹水、內出血或休克；（9）BMI>40kg/m2的重度肥胖者（目前尚無加長的機器人穿刺器及手術器械）三、圍手術期準備（一）患者準備包括術前腸道準備，麻醉誘導期預防性應用抗生素等。麻醉方式宜采用氣管內插管全身麻醉，并留置導尿，必要時放置鼻胃管。其它術前準備按常規進行。（二）器械準備1．器械臂使用專門設計的配套器械；如有助手參與手術，可使用傳統腹腔鏡器械。2.器械臂所持器械：有多種選擇，如熱剪（單極電剪）、電鉤、超聲刀、無損傷抓鉗、帶雙極電凝的無損傷抓鉗、帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗、抓持牽開器等。3.助手所持器械：主要有腹腔鏡無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、5mm結扎速（LigasureV）、Hemo-lock鉗、施夾鉗、直線切割吻合器。4.開放吻合所用器械：切口保護器、管型吻合器。5.機械臂專用的一次性無菌套。（三）機器人準備1．機器人系統開機自檢。2.檢查器械是否齊全，功能是否良好。應特別注意檢查機械臂運動是否靈活，專用器械的可轉腕有無活動受限，剪刀、抓鉗等是否正常開合。3.機械臂安裝專用的一次性無菌套。4.機器人專用鏡頭連接光源，白平衡，對焦以及三維校準確認后，應在熱水（不宜超過55℃）中加溫，防止起霧。5.注意調整手術臺四周及上方設備，妥善固定各設備供電傳輸線路，避免影響機械臂運動。6.若在手術過程中發生機械臂的活動相互磕碰，可以及時地對機械臂位置進行適當的調整。7.主刀醫師可以通過調整控制臺上的屏幕顯示，調整主操控臺的目鏡高低和傾斜角度、手臂支撐架的高度。四、機器人結直腸癌手術步驟（一）機器人直腸、乙狀結腸癌根治術用于治療直腸及乙狀結腸腫瘤。主要包括乙狀結腸癌根治術，直腸癌的前切除術，低位前切除術和經腹會陰聯合切除術。1．體位行乙狀結腸癌根治術，直腸前切除術和低位直腸前切除術的患者，放置剪刀位或改良截石位[\t"/CN119324201506/_blank"14]。對于低位直腸癌行經腹會陰聯合直腸癌根治術的患者，放置截石位。患者固定后，調整手術床為頭低腳高，右傾。適當降低患者左腿高度，防止與機械臂碰撞。2．Trocar數量和位置手術常用4~5枚Trocar：鏡頭孔C，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。若需游離脾曲，則需將機械臂操作孔R2更改為機械臂操作孔R4。詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖1。圖1機器人直腸、乙狀結腸癌根治術Trocar位置（1）鏡頭孔C：12mm口徑，置于臍右上方3~4cm處。（2）機械臂操作孔R1：8mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（3）機械臂操作孔R2：8mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。（4）機械臂操作孔R3：8mm口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處，多用于輔助低位直腸的分離。（5）機械臂操作孔R4（游離脾曲用）：8mm口徑，置于劍突下方3~4cm，中線和右鎖骨中線中間處。（6）輔助孔A：5mm/12mm口徑，置于過機械臂操作孔R1的垂線，平鏡頭孔處。鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8~10cm，避免機械臂交叉磕碰。所有尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。游離直腸和乙狀結腸時使用操作孔R1、R2和（或）R3；游離脾曲時使用操作孔R1、R4和（或）R3。3．腹腔探查建立氣腹。氣腹壓力8~15mmHg。可使用腹腔鏡或機器人鏡頭進行腹腔探查。探查中若發現有影響Trocar安放的組織粘連，必須先使用腹腔鏡器械進行松解，并調整體位，充分顯露手術部位，明確機器人手術可行后，再連接機器人。4．機器人連接機械臂系統安置于患者左側，中線與鏡頭孔C和左髂前上棘的連線重合，詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖1，\t"/CN119324201506/_blank"圖2。各機械臂采取"環抱"姿態：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節向外充分伸展，器械臂上數字應正對前方，以免交叉磕碰。機械臂與Trocar連接時注意高度調整，動作柔和，避免向上提拉Trocar。機械臂固定后，不可再移動患者體位或手術床。圖2機器人直腸、乙狀結腸癌根治術手術室布置5．手術步驟（1）顯露術區：建議采用中間入路手術。女性患者可使用機器人行子宮懸吊，男性患者也可懸吊膀胱表面腹膜改善手術視野。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網膜移動至右上腹。向上外側牽拉直乙結腸與后腹膜交界的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃淋巴結。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動靜脈。（3）游離側腹膜：將乙狀結腸向右側牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側分離，注意避免損傷輸尿管。（4）游離脾曲：若需游離脾曲，則需要先撤離機械臂，改變機械臂系統位置，更換操作孔，重新連接機械臂，詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖3。機械臂系統的中線過鏡頭位置，與左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游離脾曲。對乙狀結腸較短術前評估需要行脾曲游離的患者，也可先行脾曲游離，再更換機械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成吻合。（5）游離降結腸和乙狀結腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結腸及乙狀結腸，注意保護神經，防止損傷。根據腫瘤部位同時可以裁剪腸系膜，確定近端切緣。（6）游離直腸：直腸的游離從骶前開始，以橢圓形的分離模式進行TME分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側進行分離，最后分離直腸前壁。在一些肥胖骨盆狹小病例，也常在前后間隙均分離明確后再行側方間隙分離。機械臂R3可輔助進行直腸的牽拉暴露。注意機械臂牽拉張力的控制，避免軟組織撕脫。根據腫瘤所在位置決定是否打開腹膜返折及游離直腸的長度，必要時可分離直至肛提肌水平，低位游離電剪或電鉤可能更靈活。（7）游離直腸遠切端：直腸遠切端可使用超聲刀進行腸壁的裸化，也可使用機器人的電鉤或熱剪進行裸化。切緣距離腫瘤下緣常規2cm以上。（8）吻合：根據腫瘤位置及患者體型選擇開放或腹腔內吻合。開放吻合在左下腹做切口，將標本拖出，直視下進行吻合；必要時可加縫加固。腹腔內吻合在裸化遠端腸管后切斷；左下腹小切口或擴大現有操作孔取出標本；近端腸管置入吻合器頭；還納近端腸管，縫閉或用巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，機器人直視下進行吻合。若腫瘤較小，可從肛門拖出腸管切斷，將吻合器頭固定在近端腸管塞回至腹腔，或通過其他方法置入吻合器頭后固定在腸管近端，機器人直視下吻合。充氣試驗或美蘭注入試驗檢查吻合是否滿意，必要時可機器人直視下加縫加固。（9）會陰部手術和造口：行經腹會陰聯合直腸癌根治術的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫師手工進行會陰部手術，手術方法和傳統開放手術相同。腫瘤標本從會陰部取出。同時撤離機械臂，移開機械臂系統，醫師手工進行造口。會陰部手術和造口完畢，關閉會陰部切口。（10）關閉切口：必要時可重新建立氣腹，連接機械臂，行機器人關閉盆底腹膜。適當沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關閉切口。圖3機器人直腸、乙狀結腸癌根治術游離脾曲時機械臂系統位置（二）機器人左半結腸癌根治術用于治療橫結腸左半、結腸脾曲、降結腸的腫瘤。1．體位患者放置剪刀位或改良截石位[\t"/CN119324201506/_blank"14]。患者固定后，調整手術床為頭高腳低，右傾。適當降低患者左腿高度，防止與機械臂碰撞。2．Trocar數量和位置手術常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A，詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖4。圖4機器人左半結腸癌根治術Trocar位置（1）鏡頭孔C：12mm口徑，置于臍右上方3~4cm處。（2）機械臂操作孔R1：8mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（3）機械臂操作孔R2：8mm口徑，置于劍突下方3~4cm，中線稍偏右側，必須位于橫結腸上方。（4）機械臂操作孔R3：8mm口徑，置于恥骨聯合上方3~4cm中線處。（5）輔助孔A：5mm/12mm口徑，置于右鎖骨中線外側，鏡頭孔和機械臂操作孔R2中間的水平位置。鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8~10cm，避免機械臂交叉磕碰。所有尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。3．腹腔探查同前4．機器人連接機械臂系統安置于左側肩部，中線過鏡頭孔C位置，與左肩成15°角，詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖4，\t"/CN119324201506/_blank"圖5。其它要點同前。圖5機器人左半結腸癌根治術手術室布置5．手術步驟（1）顯露術區：建議采用中間入路手術。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網膜移動至右側腹。分別向上外側及下外側牽拉降結腸和直乙結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿腹主動脈向上剝離腸系膜，于腸系膜下血管左側顯露并裸化其發出的乙狀結腸第1~2支和左結腸血管，清掃淋巴結。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動靜脈。（3）游離降結腸：自腸系膜下靜脈左側起，沿左Toldt筋膜和左腎前筋膜之間的無血管間隙，在左側精索/卵巢血管和左輸尿管表面，自下向上（也可自上向下），自內向外進行分離。（4）游離脾曲：沿融合筋膜間隙（Toldt間隙）向頭端及內側分離，在無血管區打開橫結腸系膜，結扎結腸中動脈左支，離斷左側胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，完全游離脾曲。（5）游離乙狀結腸和上段直腸：沿側腹膜及腎前筋膜前上方完全游離降結腸、乙狀結腸，必要時可游離直腸上段。確定切除腸段的距離，并游離腸系膜。（6）吻合：做左腹直肌切口拖出腸段，直視下裸化腸管，切斷，移除標本。可用側側吻合器行橫結腸乙狀結腸側側吻合，也可用管狀吻合器行橫結腸與乙狀結腸的端側吻合。（7）關閉切口：適當沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關閉切口。（三）機器人右半結腸癌根治術用于治療盲腸、升結腸、結腸肝曲及橫結腸右半的腫瘤。1．體位患者放置仰臥位，體位盡量靠近手術床頭側，髂前上棘最好位于手術床中軸以上。患者固定后，調整手術床為頭低腳高（15~30°），左傾（10~15°）。2．Trocar數量和位置手術常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖6。圖6機器人右半結腸癌根治術Trocar位置（1）鏡頭孔C：12mm口徑，置于臍左下方3~4cm處。（2）機械臂操作孔R1：8mm口徑，置于左鎖骨中線肋緣下7~8cm處。（3）機械臂操作孔R2：8mm口徑，置于中線恥骨聯合上方6~8cm處。（4）機械臂操作孔R3：8mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（5）輔助孔A：5mm/12mm口徑，置于機械臂操作孔R1下方6~8cm，左鎖骨中線外側，距鏡頭孔8cm以上。鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8~10cm，避免機械臂交叉磕碰。所有尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。3．腹腔探查同前4．機器人連接機械臂系統安置于右側肩部，中線過鏡頭孔C位置，與右肩成45°角，詳見\t"/CN119324201506/_blank"圖6，\t"/CN119324201506/_blank"圖7。手術床在患者臀部要適當留有間隙，防止機械臂游離結腸肝曲時與患者右腿相互碰撞。其它要點同前。圖7機器人右半結腸癌根治術手術室布置5．手術步驟（1）顯露術區建議采用中間入路手術。助手用無損傷腸鉗將小腸移到左側腹，找到并提起右結腸系膜，顯露此處的回結腸動脈與腸系膜上靜脈交叉處。（2）分離血管沿腸系膜上血管向上，分離裸化動靜脈各個屬支，清掃淋巴結。分別Hemo-lock夾閉并切斷回結腸動靜脈、右結腸動靜脈和結腸中動靜脈或結腸中動靜脈右支。結腸肝曲癌和橫結腸近肝曲癌行擴大右半結腸切除時，在胰腺下離斷胃網膜右動靜脈。（3）游離升結腸自腸系膜上靜脈右側起，沿Toldt筋膜和右腎前筋膜之間的無血管間隙，在右側精索/卵巢血管和右輸尿管以及胰腺和十二指腸表面，自下向上，自內向外進行分離。（4）游離肝曲打開胃結腸韌帶，向右分離，游離結腸肝曲。若腫瘤位于肝曲或橫結腸近肝曲處，清掃胃網膜右血管淋巴結。游離切除距腫瘤至少10厘米的大網膜。（5）游離側腹膜從回盲部向上分離外側腹膜，與肝曲游離部位相匯合。（6）吻合根據腫瘤所在部位決定切除腸段，分別游離結腸系膜及小腸系膜直到切端。吻合方法多種。可作輔助切口行拖出吻合，也可行腹腔內吻合：將末端回腸與結腸靠攏，置入直線切割吻合器，側側吻合回腸與橫結腸，后再用切割吻合器斷離手術標本。也可用管狀吻合器行回腸結腸端側吻合。（7）關閉切口適當沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關閉切口。五、機器人多臟器聯合切除結直腸癌的局部侵犯與遠處轉移均很常見，多臟器聯合切除也是結直腸癌根治的重要手段。機器人手術同樣適用于多臟器的聯合切除[\t"/CN119324201506/_blank"15]。但是手術需要多學科團隊討論后，由有經驗的相關科室的手術人員共同實施。對于局部晚期，侵犯周圍臟器的結直腸癌（多為直腸癌侵犯膀胱、卵巢、子宮），機器人可以一并切除，無需撤離及重新連接機械臂。對于出現肝轉移、肺轉移等遠處轉移的結直腸癌，同樣可以行機器人同期手術：在切除一處病灶后，需要重新進行操作孔的穿刺和機器人的定位連接。盡量協調共用部分操作孔，減少患者創傷。機器人肝切除已經被證實安全有效[\t"/CN119324201506/_blank"16,\t"/CN119324201506/_blank"17]；機器人腸肝同步切除的遠期效果尚待評估。六、并發癥防治機器人結直腸手術的很多并發癥與傳統腹腔鏡相似，也有機器人手術特有的并發癥。（一）術中并發癥1．穿刺損傷血管損傷和腸管損傷。預防：穿刺時注意把握，建議使用開放法置入第一個穿刺器。治療：一旦發現及時中轉開腹，及時縫合修補損傷腸管。2．氣腹相關并發癥心肺功能異常，高碳酸血癥。預防：術中嚴密監測，盡量避免出現廣泛的皮下氣腫，術中保持良好肌松，盡量縮短手術時間。治療：盡快結束手術，排除腹腔內CO2。3．術中血管損傷出血腸系膜上下血管及其分支損傷，骶前靜脈損傷，盆壁血管損傷等。預防：熟悉正常解剖和變異，正確顯露手術平面和裸化，熟練使用電設備。治療：術中鎮靜，團隊密切配合，正確使用止血工具。4．相鄰臟器損傷輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰道、十二指腸、肝脾、膽囊等損傷。預防：熟悉正常解剖，沿正確的平面進行分離，避免誤損傷。治療：及時發現及時處理。5．腸道吻合和造口相關并發癥腸壁裸化損傷，腸壁破裂，吻合口裂開出血，造口出血等。預防：注意操作技巧，合適的分離切除范圍，選用合適的切割閉合和吻合器械。治療：縫合修補損傷，重新裸化，使用合適的切割閉合器和吻合器并注意操作要點，吻合口縫合加固，預防性造口或置管減壓引流等。6．機械臂失控、不靈活可能的原因是器械安裝更換時候沒有完全契合。解決方案：重新安裝或者更換器械。7．組織嵌入手術器械關節由于手術器械的多角度活動可能會在關節處夾到組織。解決方案：一則應該在操作時候避開周圍組織，二則根據嵌入組織的類型可以切除，如果是腸管部分必須修補。8．"熱剪"保護套的破裂保護套的破裂會引起破裂部位的意外灼傷。解決方案：定期更換保護套，手術時候發現有意外灼傷應該檢查保護套，如有損壞給與更換。9．手術器械無法到達目標區域手術中發現手術器械無法前進到所需要手術的區域。解決方案：檢查各個機械臂之間是否有接觸，影響機械臂活動。各個trocar的套管是否體外留的過長，影響機械臂深入。（二）術后并發癥1．吻合口漏多發生在低位和超低位直腸前切除術后。預防：預防性造口，關閉盆底腹膜，放置肛管引流等。治療：如腹膜炎較局限，保持引流通暢，使用全身性抗菌藥物，一旦出現急性彌