認識脊髓

—脊髓的結構和功能1脊髓與脊柱2脊髓與外周神經4脊髓的血供特點3脊髓的神經傳導功能：神經活動的上傳下達30個節段，長45厘米頸髓8節胸髓12節腰髓5節骶髓5節脊髓神經：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織1脊髓與脊柱脊髓1脊髓與脊柱：脊柱33節脊椎頸椎7節胸椎12節腰椎5節骶椎5節(1個)尾椎4節(1個)功能：支撐軀干，保護脊髓脊柱胎兒1～3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎。成人的脊髓則平對第一腰椎下緣，第二腰椎平面以下是馬尾神經。脊髓節段及其與椎骨的對應關系脊髓與脊椎的長度并不一致！成人脊髓節段=椎體序數+1(C1~T1),+2(T2~T7),+3(下胸節)整個腰髓位于T10～T12之間，骶髓位于T12～L1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經。脊髓節段及其與椎骨的對應關系整個腰髓位于T10～T12之間骶髓位于T12～L1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經。2脊髓與周圍神經：脊柱脊髓與周圍神經交感神經3脊髓的神經傳導：脊柱4脊髓的血供特點：脊柱①椎動脈的脊髓前、后動脈。②頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和髂動脈的脊髓支，－根動脈。兩個來源不同的分布區移行帶部分，可稱之危險區。胸1—4和腰1部位就是危險區。此區血管損傷常導致脊髓缺血改變。脊髓前動脈脊髓后動脈問題？T9椎體骨折，最有可能損傷的脊髓節段是哪一節？如果是其他節段發生損傷，可能的機制是什么？認識脊髓損傷

—脊髓損傷的病因1什么是脊髓損傷2脊髓損傷的流行病學4脊髓骨折與脊髓損傷3脊髓損傷的病因病理脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）

各種因素導致脊髓的結構/功能受到損害，出現損傷水平以下的改變

◆運動障礙

◆感覺障礙

◆自主神經功能障礙1什么是脊髓損傷總發病率20-60/100萬患病率900/100萬40歲以下占80%男性82%四肢癱53%脊柱最易損傷的部位：下段頸椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L22流行病學外傷性：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷非外傷性：感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。3脊髓損傷的常見原因脊髓損傷后病理生理學要點即刻：中央灰質小血點1小時：出血延伸到白質6小時：脊髓面積50%出血，中央壞死12~24小時：灰質破裂壞死48小時~1周：脊髓大部分壞死2周：白質破壞4~6周：神經膠質替代目前，損傷的脊髓還沒有辦法再生。4脊柱骨折與脊髓損傷：脊柱1998年7月21日晚紐約友好運動會，C5損傷，ASIA-A級脊髓骨折與脊髓損傷壓縮性骨折穩定性標準脊柱后凸小于20°側屈小于10°椎體高度壓縮小于50%*脊柱不穩定是永恒的手術指征。成人脊髓節段=椎體序數+1(C1~T1),+2(T2~T7),+3(下胸節)整個腰髓位于T10～T12之間，骶髓位于T12～L1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經。脊髓節段及其與椎骨的對應關系問題？哪些疾病可引起脊髓損傷？面對可能的外傷性脊髓損傷患者應采取哪些康復預防措施？脊髓損傷康復神經平面的評定脊髓損傷者的希望1運動平面的評定3神經平面的判定2感覺平面的評定SCI評定的內容脊柱穩定性評定損傷水平與損傷程度的評定心理功能的評定：心理狀態評定、疼痛評定軀體功能的評定：肌力、肌張力、ROM、感覺功能、上肢功能評定,下肢功能評定,自助具與步行矯形器的評定心肺功能的評定泌尿與性功能評定并發癥的評定：ADL能力評定社會功能評定：生活能力評定,就業能力評定,獨立能力評定等

預后的評定神經（損傷）平面的評定神經平面：指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節段。利用關鍵肌查運動水平(運動平面)利用關鍵點查感覺水平(感覺平面)不同的損傷平面具有不同的功能和預后

關鍵肌與運動平面頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8指深屈肌L5拇長伸肌T1指外展肌S1腓腸肌脊髓損傷者的希望1運動平面的評定運動水平的確定：由于一根神經支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經支配的特性，因此根據神經節段與肌肉的關系，將肌力3級的關鍵肌作為運動神經平面但該平面以上的關鍵肌的肌力必須≧4級。C5C6C7C8T1肱二頭肌伸腕肌肱三頭肌屈指肌指外展肌T2運動平面的判定右側的評分平面代表性肌肉左側的評分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌拇長伸肌腓腸肌5321000000運動平面的判定右側的評分平面代表性肌肉左側的評分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌拇長伸肌腓腸肌3210000000腱反射與脊髓節段相應的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射關鍵點與感覺平面2感覺平面的評定兩側感覺關鍵點的檢查部位

(指位于鎖骨中線上的關鍵點)

C2枕骨粗隆

C3鎖骨上窩

C4肩鎖關節的頂部

C5肘前窩的外側面

C6拇指近節背側皮膚

C7中指近節背側皮膚

C8小指近節背側皮膚

T1肘前窩的內側面

T2腋窩的頂部

T3第3肋間

T4第4肋間(乳線)

T5第5肋間(在T4一T6的中點)

T6第6肋間(劍突水平)

T7第7肋間(在T6一T8的中點)T8第8肋間(在T6—T8的中點)

T9第9肋間(在T8一T10的中點)

T10第10肋間(臍)

T11第11肋間(在T10一Tl2的中點)

T12腹股溝韌帶中點

L1T12與L2之間的1／2處

L2大腿前中部

L3股骨內髁

L4內踝

L5足背第3跖趾關節

S1足跟外側

S2腘窩中點

S3坐骨結節

S4-5肛門周圍(作為1個平面)

◆還要求做肛門指檢測試肛門外括約肌

◆感覺分級為存在或缺失(即在患者的總表上記錄有或無)

◆鞍區存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全性損傷

感覺檢查選擇項目

◆位置覺和深壓覺或深痛覺檢查

◆用缺失、障礙和正常來分級

◆每一肢體只查1個關節，即左右側的食指和踇趾。

SCI患者A不完全性脊髓損傷髂腰肌：5脛前肌：左3，右2

股四頭肌：4腓腸肌：左2，右1問：神經平面？感覺平面：L3脊髓損傷的功能障礙什么是脊髓損傷？脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）

各種因素導致脊髓的結構/功能受到損害，出現損傷水平以下的改變

◆運動障礙

◆感覺障礙

◆自主神經功能障礙臨床表現：原發性功能障礙運動障礙弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射消失，病理反射陰性（早期脊髓休克）痙攣性癱瘓肌張力增高，腱反射活躍，病理反射陽性，肌力由遠→近端恢復感覺障礙病變節段以下各種感覺消失，病情好轉，感覺平面下降自主神經功能障礙①早期表現為尿潴留，呈無張力性神經源性膀胱（逼尿肌無反射）；恢復期反射性神經源性膀胱（逼尿肌反射亢進）；直腸控制障礙：大便失禁和便秘。②病變平面以下皮膚營養障礙③病變平面以下自主神經反射異常、性障礙繼發性功能障礙壓瘡異位骨化關節活動障礙／攣縮肺炎和呼吸障礙泌尿系統感染骨質疏松血栓形成派派脊髓損傷的一系列并發癥或功能障礙脊髓損傷的臨床特點脊柱：受傷區域疼痛、壓痛、活動受限神經系統：受傷的脊髓平面以下感覺、運動障礙。Cl～2：死亡C3～4：呼吸障礙

頸髓：四肢癱

胸腰髓：截癱

馬尾神經：下肢部分運動、感覺障礙

共性：二便障礙其他：褥瘡、肺部感染、尿路感染、發熱、腹脹痛等。脊髓損傷的康復途徑功能訓練提高肌肉收縮力量改善關節活動提高膀胱功能代償或替代矯形器應用清潔導尿拐輪椅康復給了患者希望！脊髓損傷存在永久性功能障礙。康復治療可補償大部分功能障礙。絕大多數患者可以恢復生活獨立、重返社會。1康復的基本途徑頸髓受損與胸腰髓受損者是否功能障礙一樣呢？

問題？脊髓損傷康復神經平面的評定脊髓損傷者的希望1運動平面的評定3神經平面的判定2感覺平面的評定SCI評定的內容脊柱穩定性評定損傷水平與損傷程度的評定心理功能的評定：心理狀態評定、疼痛評定軀體功能的評定：肌力、肌張力、ROM、感覺功能、上肢功能評定,下肢功能評定,自助具與步行矯形器的評定心肺功能的評定泌尿與性功能評定并發癥的評定：ADL能力評定社會功能評定：生活能力評定,就業能力評定,獨立能力評定等

預后的評定神經（損傷）平面的評定神經平面：指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節段。利用關鍵肌查運動水平(運動平面)利用關鍵點查感覺水平(感覺平面)不同的損傷平面具有不同的功能和預后

關鍵肌與運動平面頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8指深屈肌L5拇長伸肌T1指外展肌S1腓腸肌脊髓損傷者的希望1運動平面的評定運動水平的確定：由于一根神經支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經支配的特性，因此根據神經節段與肌肉的關系，將肌力3級的關鍵肌作為運動神經平面但該平面以上的關鍵肌的肌力必須≧4級。C5C6C7C8T1肱二頭肌伸腕肌肱三頭肌屈指肌指外展肌T2運動平面的判定右側的評分平面代表性肌肉左側的評分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌拇長伸肌腓腸肌5321000000運動平面的判定右側的評分平面代表性肌肉左側的評分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌拇長伸肌腓腸肌3210000000腱反射與脊髓節段相應的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射關鍵點與感覺平面2感覺平面的評定兩側感覺關鍵點的檢查部位

(指位于鎖骨中線上的關鍵點)

C2枕骨粗隆

C3鎖骨上窩

C4肩鎖關節的頂部

C5肘前窩的外側面

C6拇指近節背側皮膚

C7中指近節背側皮膚

C8小指近節背側皮膚

T1肘前窩的內側面

T2腋窩的頂部

T3第3肋間

T4第4肋間(乳線)

T5第5肋間(在T4一T6的中點)

T6第6肋間(劍突水平)

T7第7肋間(在T6一T8的中點)T8第8肋間(在T6—T8的中點)

T9第9肋間(在T8一T10的中點)

T10第10肋間(臍)

T11第11肋間(在T10一Tl2的中點)

T12腹股溝韌帶中點

L1T12與L2之間的1／2處

L2大腿前中部

L3股骨內髁

L4內踝

L5足背第3跖趾關節

S1足跟外側

S2腘窩中點

S3坐骨結節

S4-5肛門周圍(作為1個平面)

◆還要求做肛門指檢測試肛門外括約肌

◆感覺分級為存在或缺失(即在患者的總表上記錄有或無)

◆鞍區存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全性損傷

感覺檢查選擇項目

◆位置覺和深壓覺或深痛覺檢查

◆用缺失、障礙和正常來分級

◆每一肢體只查1個關節，即左右側的食指和踇趾。

SCI患者A不完全性脊髓損傷髂腰肌：5脛前肌：左3，右2

股四頭肌：4腓腸肌：左2，右1問：神經平面？感覺平面：L3脊髓損傷康復損傷程度的評定脊髓損傷者的希望1ASIA脊髓損傷分級3完全性脊髓損傷的特殊表現2脊髓休克期4不完全性脊髓損傷的特殊表現

損傷程度的評定*采用美國脊髓損傷學會(ASIA)的損傷分級不同的損傷程度具有不同的功能和預后1ASIA脊髓損傷分級ASIA脊髓功能損害的分級功能損害分級臨床表現（體征）A完全性損害在骶節段無任何感覺或運動功能保留

B不完全性損害在損傷平面以下包括骶節段還存在感覺功能，但無運動功能

C不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌群的肌力小于3級

D不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌群的肌力大于或等于3級

E接近正常感覺或運動功能正常（但可能還存在肌張力、反射可能異常）完全損傷與不完全損傷的鑒別脊髓骶節段是否保留部分感覺或運動功能（是否存在骶段保留？）骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯接處和深部肛門感覺運動功能--肛門外括約肌自主收縮1ASIA脊髓損傷分級脊髓休克脊髓受到外力作用后短時間內脊髓功能完全消失：肌張力低，腱反射減弱或消失，無病理征。持續時間一般為數小時至3~4數周，偶有數月之久并不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經系統實質性損害才能表現2脊髓休克期判斷脊髓休克的指標？球-肛門反射1.刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現，提示脊髓休克已經結束（但在正常人中也有15%左右不出現）

2、損傷平面以下肌肉出現痙攣完全性脊髓損傷

的特殊表現部分保留區：本術語只用于完全性脊髓損傷損傷平面以下大約1－3個脊髓中仍有可能保留部分感覺功能或運動功能。損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節段稱部分保留區。3完全性脊髓損傷的特殊表現神經根逃逸nerverootescape脊髓損傷至某神經節段并涉及到上一節段的神經根該神經根的功能喪失表現為外周神經損傷的特征同時有可能逐步得到恢復不完全性脊髓損傷

的特殊表現不完全性脊髓損傷

的特殊表現脊髓中央綜合征（中央束綜合征）前脊髓損傷綜合征（前束綜合征）后脊髓損傷綜合征（后束綜合征）半橫斷綜合征（半切綜合征）脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征4不完全性脊髓損傷的特殊表現脊髓中央綜合征（中央束綜合征）上肢的運動神經偏于脊髓中央，而下肢的運動神經偏于脊髓的外周造成上肢神經受累重于下肢，因此上肢障礙比下肢明顯。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。前/后脊髓損傷綜合征（前/后束綜合征）脊髓前部損傷，造成損傷平面以下運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。（后束綜合征：脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和痛溫覺存在。）半橫斷綜合征（半切綜合征）脊髓只損傷半側由于痛溫覺神經在脊髓發生交叉，因而造成損傷同側肢體本體感覺和運動喪失，對側痛溫覺喪失。脊髓圓錐綜合征：可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射馬尾綜合征：可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質實際上是外周神經，因此有可能出現神經再生，而導致神經功能逐步恢復。不完全性脊髓損傷

損傷程度的描記運動評分感覺評分椎骨平面

X線檢查發現損傷最嚴重的脊椎節段

感覺評分和運動評分

得分反映脊髓損傷所致的神經損害程度

L2壓縮性骨折SCI患者A不完全性脊髓損傷髂腰肌：5脛前肌：左3，右2

股四頭肌：4腓腸肌：左2，右1問：脊髓程度？

神經平面？

還需要做哪些評定？感覺平面：L3直立床的應用1直立床的基本理論2直立床的基本結構和使用方法3直立床的臨床應用1直立床的基本理論又名：起立床、傾斜臺。分類：電動或手動兩類基本功能：患者臥于床上，固定好身體，啟動開關，患者可由平臥位逐步轉動立起，達到站立位，傾斜角度0~90度。適應癥：中樞神經系統疾患或損傷所致的癱瘓者（截癱、偏癱、腦癱），長期使用輪椅需要輔助站立者。主要作用體位性低血壓預防骨質疏松加強心肺功能改善消化功能改善腎功能、促進排尿通暢預防壓瘡預防下肢深靜脈血栓形成增加下肢負重能力增加本體感覺輸入增加關節活動度，預防關節攣縮

11.增加病人信心：使病人保持直立狀態，從而增加視野和活動范圍，參加一些基本的日常活動，讓病人更多的參與家庭和社交活動，預防抑郁，達到心理的良好感受。2直立床的基本結構1.設有胸部、腿部三重約束扎帶，起到固定和安全作用。

2.托手板（擺臺））在站立時可做餐桌使用。

電動直立床手動直立床2直立床的使用方法患者臥于床上，固定好身體，啟動開關，患者可由平臥位逐步轉動立起，傾斜角度達到0~70度。操作演示3直立床的臨床應用注意事項：——主要副作用體位性低血壓：可發生于多種疾病如脊髓損傷、交感神經截除術后、長期臥床的患者。平臥位改為站立位時,動脈收縮壓下降20.3mmHg以上或舒張壓下降9.8mmHg以上,且伴有腦血流灌注不足的表現主要表現：精神萎靡、面色蒼白、冒虛汗，脈細數，患者主訴視力模糊，頭暈目眩。（嚴重者：昏迷、嘔吐、大小便失禁）處理措施：

迅速將直立床放平解開衣領扣子，減輕呼吸阻力。監測血壓脈搏通知康復醫生介入有嘔吐著頭偏向一側有條件的可以吸氧，建立輸液通道預防措施：

加強運動訓練控制低血糖保證睡眠緩慢升高直立床癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶、彈力繃帶，腹部加枕加壓提高心血管、交感神經功能相關站立設備相關站立設備問題？什么時候應用直立床呢？

應用直立床有哪些風險？如何更有效地使用直立床？脊髓損傷的翻身訓練1翻身的意義2翻身訓練的時機和注意事項3被動翻身的方法4主動翻身訓練的方法1翻身的意義翻身：-----1~2小時一次意義：1.預防壓瘡、促進血液循環2.防治肺部感染3.預防肢體攣縮、促進軀干功能的恢復4.提高患者ADL能力適應癥：截癱、四肢癱等2翻身訓練的時機和注意事項脊柱不穩定者：被動軸向翻身（損傷后1-2月內）脊柱穩定者：獨立翻身訓練（損傷后1-2月后）損傷程度、手術方式不同主動翻身時機差異較大3被動軸向翻身（急性期）胸腰椎損傷-------雙人翻身法：可以讓兩名醫護人員分別站立于病人的兩側，先讓病人屈膝一人托病人遠側的肩部以及臀部的部位，將病人的軀干呈軸線翻身轉到自己的另一側另一人作枕墊抵住病人的腰部部位，雙膝間放一個柔軟的枕頭.

操作演示3被動軸向翻身（急性期）頸椎損傷-------三人翻身法：1.一人至患者體側，固定住患者頭部，可將床單卷起輔助翻身。其余二人類同雙人翻身法。2.聽號令一起將患者移向一側，將翻向側上肢外展。3.聽號令一起將患者翻向一側，在背后、頭、雙上肢、下肢間墊上枕頭。

操作演示4主動翻身訓練的方法截癱患者的主動翻身：不用輔助用具：雙上肢伸直，頭、軀干協同向兩側搖擺，擺動幅度足夠大時，向希望翻轉的一側再用力擺動，即可達到翻身的目的。借助輔助用具：輔助用具可為床欄扶手等，一側上肢固定于轉向側，另一上肢向同側擺，頭、軀干協同擺動即可達到目的。

操作演示4主動翻身訓練的方法四肢癱患者的主動翻身：不用輔助用具：肩前屈，屈肘，頭、軀干協同向兩側搖擺，擺動幅度足夠大時，向希望翻轉的一側再用力擺動，即可達到翻身的目的。借助輔助用具：輔助用具可為床欄扶手或床邊之繩梯等，一側上肢用屈肘功能固定于轉向側，另一上肢向同側擺，頭、軀干協同擺動即可達到目的。

操作演示問題？C7神經平面與C6神經平面脊髓損傷患者翻身有何不同？脊髓損傷康復目標的制定通過康復訓練，幫助患者盡可能恢復到病前的生活學習新的方法，恢復日常生活和能力盡可能恢復保持自我照顧能力康復的目標是什么？康復給了患者希望！脊髓損傷存在永久性功能障礙。康復治療可補償大部分功能障礙。絕大多數患者可以恢復生活獨立、重返社會。患者A男，30歲,高處墜落，T12壓縮性骨折。雙下肢活動不能左下肢疼痛，右下肢麻木尿潴留外科治療臨床檢查：股四頭肌力2級，伸趾肌力0級

雙膝下感覺減退診斷：脊髓損傷手術：傷后第2天全椎板減壓＋脊髓探察＋Tenor內固定術術后：未坐起，右踝關節活動略差該患者的預后？（今后會過怎么樣的生活？）預后的依據？取決于哪些因素？損傷后的功能障礙？脊髓損傷的平面？脊髓損傷的程度？損傷后的并發癥和繼發性損害？取決于哪些因素？術后第27天轉入康復科

損傷水平與功能預后

◆對于完全性脊髓損傷患者，

﹡從自理生活角度看，C7是個關鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時，C5、C6只能部分自理；C4為完全不能自理

﹡從輪椅上能獨立的角度看，C8是個關鍵水平，

C8以下均能獨立

﹡從步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分別為治療性、家庭性、社區性功能性步行的關鍵水平

◆

如為不完全性損傷則后果要好的多

脊髓損傷平面與功能預后的關系神經平面最低功能肌肉活動能力生活能力C1-4頸肌依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動完全依賴C4膈肌、斜方肌使用電動高靠背輪椅，有時需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌可用手在平坦路面上驅動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪大部依賴C6胸大肌、橈側伸腕肌可用手驅動輪椅，