加強醫療安全防范醫療風險1加強醫療安全防范醫療風險一、Firstdonoharm

“Firstdonoharm”是希波克拉底時代就已流傳的一個醫學原則，它揭示了一個最淺顯的從醫規則：醫生的職責是救治病人！

2加強醫療安全防范醫療風險二、幾個案例1、深圳婦幼保健院戊二醛感染案1998年4月至8月，在深圳市婦兒醫院里發生一起嚴重的手術后創口感染事件。從4月22日發現首例手術創口病例至8月20日止，共發生感染病人166例，其中婦產科133例，兒外科28例。3加強醫療安全防范醫療風險

感染者一般于手術后3至58天內發生切口紅腫、硬結、流膿等感染癥狀，并具有經治療后長期不愈的特征。由于原因不明，開始并未引起醫院的重視，直至5月27日才停止手術。后經權威部門檢測鑒定，結論為罕見龜分支桿菌感染（也稱非結核桿菌），同時發現這種感染與手術消毒液戊二醛配置錯誤有關。4加強醫療安全防范醫療風險

通常由廠家提供的戊二醛消毒原液的濃度一般為25％的劑型，須稀釋成1%～2%的濃度后才能使用。然而，近年來不知何故，由廠家提供的戊二醛消毒原液的劑型濃度卻變為1％。而手術室護士卻將由廠家提供的濃度僅為1％的戊二醛仍按過去的做法稀釋了20倍，這樣就達不到消毒的目的。5加強醫療安全防范醫療風險

此次醫院內暴發手術后龜分支桿菌感染屬國內首次，在世界上也屬首次，治療的難度是不言而喻的。由此引起了國內外的廣泛關注。時間發生后，衛生部組織國內外專家，對患者實施了抗菌、手術切除病灶、中西醫結合的治療方案，至1998年底，大部分患者創口愈合出院。1998年10月至1999年3月，患者傷口愈合，相繼出院。這期間有十名患者與醫院簽訂了調解協議，獲賠數額在1萬～7萬元（不含已由醫院墊付的醫療費、伙食費及營養補助費）。6加強醫療安全防范醫療風險

同時醫院還承諾如采取訴訟途徑的同等條件病員經法院生效判決的精神損害賠償比協議賠償額高時，則醫院補足差額，如果判決賠償比協議低時，患者不用退還差額。

從1999年3月起，到2000年1月止，已有46名患者起訴要求醫院賠償。這46名患者的索賠總標的為2681萬余元。7加強醫療安全防范醫療風險2、案例患者女70歲因“胸悶、氣短十天”為主訴到醫院求醫，患者六年前曾患間質性肺炎，間斷喘憋活動受限，十天前出現胸悶、氣短，經門診治療效不佳來診。既往有青霉素過敏，入院查體（略），入院診斷：肺炎、肺間質纖維化，給抗炎平喘止咳化痰治療，治療五天癥狀好轉要求出院。出院帶藥：希刻勞等，回家服藥五分鐘后患者全身出冷汗，全身出現紅斑、瘙癢急來診，查神清、顏面、軀干、四肢可見片狀紅斑、壓之褪色、血壓為0……經搶救患者回復正常。8加強醫療安全防范醫療風險

3、患者男70歲以間斷頭痛1周加重伴意識不清1小時為主訴于2006年5月10日21時到某院求醫，查體：平臥神志不清、躁動、血壓220/110mmHg。雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射存在，頸抵抗、巴氏征（＋），急查CT檢查考慮腦出血，急收住院。當病人被抬至電梯里，電梯剛運行后，突然停止運行……（該案患方索賠三十余萬元）9加強醫療安全防范醫療風險三、影響病人安全的因素1、疾病本身2、醫護人員3、醫學發展水平4、藥物5、器械及其他輔助設施6、法律法規10加強醫療安全防范醫療風險四、醫患權利義務（一）、患方的權利1、要求醫療機構提供診療的權利恰當、謹慎和當今醫學科發展相適應11加強醫療安全防范醫療風險

《醫師法》第二十四條對急危患者,醫師應當采取緊急措施進行診治;不得拒絕急救處置。《民法典專家建議稿》第三百一十一條：當權利人因發生事故或疾病有生命危險時，發現有義務實施救助，或將其送往醫療機構；無論致富報酬與否，國家、集體或私人醫療機構必須試用現有的醫療手段盡力救治，不得拒絕救治。12加強醫療安全防范醫療風險2、知情權醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或其家屬同意。13加強醫療安全防范醫療風險演變家長作風知情告知等級制度合作過程醫生有知識信息共享醫生權力病人權力14加強醫療安全防范醫療風險現代理念提供信息給患者(應評價病人是否理解)鼓勵病人參與決策15加強醫療安全防范醫療風險向病人揭露醫療過失的益處①提高病人參與決策的積極性②可能提高滿意度③符合法規需要④減少可能的訴訟16加強醫療安全防范醫療風險3、知情同意權《醫療機構管理條例》第三十三條規定：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。17加強醫療安全防范醫療風險

《民法典草案建議稿》第三百二十條：未經本人或法定代理人、近親屬的同意，不得對權利人身體實施醫療檢查或治療行為，但基于公共利益的體格檢查或接種疫苗等行為除外。需要對患者實施新的治療方法，實施麻醉、外科手術、切除或移植時，必須得到本人同意；若本人不具有完全行為能力或處于昏迷狀態，則必須征得其法定代理人或近親屬的同意；在病人有生命危險、來不及等待其父母、監護人或近親屬表示意見的情形，則醫療機構有權作出決定。18加強醫療安全防范醫療風險4、隱私權《民法典草案建議稿》三百六十二條：自然人享有隱私權。未經本人同意，任何個人和組織不得非法侵害自然人與社會公共領域無關的私人生活。但法律另有規定的除外。公眾人物、新聞事件等具有公共利益或政黨的公眾興趣的領域，視為自然人私生活領域的例外。19加強醫療安全防范醫療風險

第三百七十三條：自然人的生命信息和遺傳基因密碼受法律保護，未經本人同意，禁止任何人以非法手段獲取、公開自然人的生命信息和遺傳基因密碼。第三百七十四條：個人的身體的隱私受法律保護。第三百七十九條：律師、醫生等人員因職業關系獲悉他人隱私的，負有保密義務，不得非法利用和公開他人的隱私。

20加強醫療安全防范醫療風險5、其他權利

21加強醫療安全防范醫療風險（二）、患者的義務1、配合治療2、如實陳述病史3、支付醫療費4、強制醫療22加強醫療安全防范醫療風險（三）、醫方的權利義務1、醫方的權利⑴診療權《醫師法》的規定⑵要求病人及家屬配合治療的權利⑶一定程度的治療決定權⑷一定情況下的行為控制權和否定病人拒絕治療的權利⑸收費權23加強醫療安全防范醫療風險

2、醫方的義務⑴提供恰當的治療⑵告知義務

A、收費的知情

B、病情的知情⑶轉醫義務24加強醫療安全防范醫療風險五、舉證責任與舉證責任倒置我國《民事訴訟法》規定“誰主張，誰舉證”，即原告方要讓法院支持自己的訴訟主張，必須拿出相應的證據。“舉證責任倒置”是一項特別的法律制度，是在一些特定情形下，提出主張的當事人因為客觀原因難以提供證據證明自己的主張，此時由對方當事人提供證據則更為恰當。25加強醫療安全防范醫療風險

我國《民事訴訟法》規定“誰主張，誰舉證”，即原告方要讓法院支持自己的訴訟主張，必須拿出相應的證據。“舉證責任倒置”是一項特別的法律制度，是在一些特定情形下，提出主張的當事人因為客觀原因難以提供證據證明自己的主張，“舉證責任倒置”是從司法公正的原則考慮，改由被告方承擔舉證責任，實行舉證責任倒置的法律制度，如果原告（患者）主張權利，只要證明受害事實的存在和侵害主體即可。至于醫療機構有無過錯，由醫療機構予以證明，如果醫療機構不能依法證明其無過錯，即應承擔法律責任。26加強醫療安全防范醫療風險

“舉證責任倒置”是從司法公正的原則考慮，改由被告方承擔舉證責任，實行舉證責任倒置的法律制度，如果原告（患者）主張權利，只要證明受害事實的存在和侵害主體即可。至于醫療機構有無過錯，由醫療機構予以證明，如果醫療機構不能依法證明其無過錯，即應承擔法律責任。27加強醫療安全防范醫療風險

最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第8款規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。28加強醫療安全防范醫療風險六、病歷問題（一）、病歷的定義根據《病歷書寫基本規范(試行)》的定義：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院歷。29加強醫療安全防范醫療風險

從這一定義我們可以看出該規范所稱的病歷是廣義的病歷，它不僅包括我們通常所說的病歷，還包括病人的影像學資料和病理切片，這些綜合資料客觀地反映了病人來院時的病情、病情的發展、轉歸等情況，所以，病歷是醫療活動中的一個重要組成部分。30加強醫療安全防范醫療風險

（二）、病歷的屬性1、病歷是醫療信息的載體《規范》規定：病歷書寫是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料；病歷客觀地再現了病人的病情發展和醫生的診療過程，它是病人醫療過程的客觀再現。31加強醫療安全防范醫療風險

2、病歷是知識產權的載體1）、病歷本身不是知識產權

知識產權的定義：知識產權指排他性支配受保護智慧產品、商事標證以及商譽等并享受其利益的一組權利。32加強醫療安全防范醫療風險

我們說病歷是醫療活動的客觀記錄，但在記錄過程中有醫生的歸納、分析和整理的過程，這一過程雖然有醫生的心血和智力的凝集，但它不是醫生的創作性作品是病情的再現。從另一個角度講，醫生在診療過程中的發現往往只是科學發現的一個重要環節，但不是科學發現的全部，因此從這兩個意義上講病歷本身不是知識產權。33加強醫療安全防范醫療風險

2）、病歷可以隨時轉化為知識產權我們剛才談到病歷在形成過程中有醫生的思考和歸納，同時病人的疾病診療過程若有更大發現的話病歷在其中承載了很重要的功能。因此醫生可以對某一病歷中所負載的信息進行歸納、整理，可以對疾病中涉及的重大科學問題進行進一步的研究，因此病歷中的信息可以隨時轉化為法定義上的知識產權，因此我們說病歷是知識產權的載體。34加強醫療安全防范醫療風險

3、病歷是重要的訴訟證據法律是講證據的，醫療侵權的舉證責任交給醫方以后醫療機構有義務出具證據來證明自己沒有侵權。由于醫療行為已經發生，此時只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據都不能像病歷一樣能全面系統反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據。35加強醫療安全防范醫療風險

需要指出的是，雖然病歷可以反映醫方的診治處理，但由于法院不具有醫學專業知識，因此醫方的病歷不具有醫方免責的完全效力和功能，在提交了病歷后，醫療機構還應及時申請鑒定。36加強醫療安全防范醫療風險

（三）、病歷的所有權根據《醫療機構病歷管理規定》第四條規定：在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。37加強醫療安全防范醫療風險

住院病歷由醫療機構負責保管。《醫療事故處理條例》規定了患方可以復印病歷中的客觀部分。從上述規定我們不難看出，病歷的所有權不是患方而是醫院。38加強醫療安全防范醫療風險

對于上述規定社會上一些人員提出了異議稱：我到醫院看病花了錢，花錢得到的檢查結果為什么不屬于我。對于這一問題的回答，我們在剛才講得很清楚，患方所支付的費用是醫療過程的對價而不是其他。即使在國外病歷管理比較寬松的英、美等西方國家，病人的病歷也只是向病人公開而不允許病人占有。39加強醫療安全防范醫療風險

我們知道擁有所有權的表現是占有、使用、收益、處分四項權能，從我國的法律規定看病人不能實現上述功能，因此病歷的所有權不屬于病人，但由于病人在醫療服務合同中享有知情權，《條例》規定了病人可以復印病歷中的客觀部分。40加強醫療安全防范醫療風險

（四）、在醫療訴訟中常遇到的病歷問題1、記錄不全醫療工作做了但未記錄2、未履行相應手續41加強醫療安全防范醫療風險

3、記錄與事實不符進修實習人員記錄的病案本院大夫要審查。4、粗心了草名字寫錯、左右顛倒5、涂改6、丟失42加強醫療安全防范醫療風險七、鑒定問題1、鑒定人的地位鑒定人進行鑒定的過程是從“證據資料”到“專家證言”或者“鑒定結論”，再到“事實”的過程。43加強醫療安全防范醫療風險

在訴訟中，鑒定人由法官選任，其任務是幫助法官了解、理解與案件有關的專業性問題，對涉及專業問題的一些證據資料進行分析并轉化為鑒定結論，從而幫助法官發現事實、認定事實。鑒定人對法庭所負擔任務的同時，以誠信、嚴謹的態度從事鑒定工作，形成科學客觀的鑒定結論也是鑒定人對當事人所負有的不可推卸的責任。44加強醫療安全防范醫療風險2、最恰當的鑒定人的理想化設想

45加強醫療安全防范醫療風險八、醫療事故罪1、醫療事故罪概念醫療事故罪，是指醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。46加強醫療安全防范醫療風險

2、醫療事故罪的法律規定（1）我國新修訂的《中華人民共和國刑法》第335條規定醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。47加強醫療安全防范醫療風險

（2）《醫療事故處理條例》第五十五條規定醫療機構發生醫療事故的，由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節，給予警告；情節嚴重的，責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證，對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分。對發生醫療事故的有關醫務人員，除依照前款處罰外，衛生行政部門并可以責令暫停６個月以上１年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。

48加強醫療安全防范醫療風險九、處理醫療糾紛中的其他應當注意的問題1、時效2、調解3、正確理解舉證責任4、醫生不服鑒定可否提起再鑒定申請5、醫生本人負擔賠償問題49加強醫療安全防范醫療風險十、防范1、加強醫德醫風2、加強人員資質管理3、病歷書寫非常重要50加強醫療安全防范醫療風險

人民法院審理訴訟案件的原則是“以事實為依據，以法律為準繩”。什么是“事實”？應該是當時發生的真實的客觀過程。然而，當一個醫療糾紛訴訟案發生的時候，這些事實已經結束了，要重現當時的客觀現象這是不可能的。51加強醫療安全防范醫療風險

法院審理案件的時候只能根據“法律事實”。什么是法律事實，簡單地說，就是有證據所能證明的事實。醫療糾紛訴訟中的主要證據無非是鑒定結論，以及做出鑒定結論所依據的病案、各種醫學文書、病人和家屬簽署的各種手術和特殊檢查特殊治療的知情同意書、檢查報告單，以及各種診療護理工作記錄。52加強醫療安全防范醫療風險

而一些醫療機構在糾紛發生后，或者在鑒定和訴訟中，不能提供這些有效的證據，有些沒有完成，有些保管不善丟失了，由此不能證實我們已經實施了正確的醫療行為，或者沒有實施錯誤的醫療行為。53加強醫療安全