內(nèi)科學(xué)各論疾病部分膈下膿腫內(nèi)容課件模板內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>身體部位:腹部。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>科室:消化內(nèi)科。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>簡介:凡位于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上區(qū)域中的局限性積膿統(tǒng)稱為膈下膿腫(subphrenicabscess)。右肝上后間隙膿腫最為多見,其原因與淋巴流向及呼吸運(yùn)動(dòng)影響有關(guān),腹腔此間隙內(nèi)的腹內(nèi)壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫,左側(cè)的膈下膿腫相對(duì)少見。膈下膿腫為繼發(fā)性感染,其內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>簡介:部位與原發(fā)病有關(guān)。可發(fā)生在1個(gè)或2個(gè)以上的間隙。臨床有明顯的全身癥狀,而局部癥狀隱匿是其特點(diǎn)。并發(fā)癥多,病死率高,須早期手術(shù)引流。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>病因:膈下膿腫原因_由什么原因引起膈下膿腫(一)發(fā)病原因膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富,故感染易于引向膈下,膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎癥,這些常并發(fā)右膈下感染。引起膿腫的病原內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>病因:菌多數(shù)來自胃腸道,其中大腸桿菌,厭氧菌的感染約占40%,鏈球菌的感染占40%,葡萄球菌感染約占20%。但多數(shù)是混合性感染。其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。1.左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù)后,脾區(qū)滲液、滲血、細(xì)菌感染;或者胃癌根治術(shù)、胃腸外傷,闌內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>病因:尾穿孔彌漫性腹膜炎,腹部腫瘤手術(shù)后左膈下間隙積液、積膿;出血壞死性胰腺炎非手術(shù)或手術(shù)引流后。2.右膈下膿腫多因胃、十二指腸潰瘍穿孔,彌漫性腹膜炎手術(shù)后,肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術(shù)后,膽道、膽囊手術(shù)后,十二指腸、胃手術(shù)后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>病因:形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。(二)發(fā)病機(jī)制1.病人平臥時(shí)膈下部位最低,急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。膿腫形成之前,先有膈下炎癥階段,約70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后,腹腔內(nèi)的膿液可被內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>病因:完全吸收,30%的病人發(fā)生局限性膿腫。2.小的膈下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。較大的膿腫,可因長期感染使身體消耗以至衰竭,死亡率甚高。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液,或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>病因:化道管壁而引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>癥狀及病史:膈下膿腫癥狀_膈下膿腫有什么癥狀臨床癥狀膈下膿腫的診斷一般比較困難,因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染,常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn),數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒,乏力,上腹部疼痛,應(yīng)該想到有無膈下感染。1.全身癥狀發(fā)熱,初為弛張熱,膿腫形成以后持續(xù)高熱,也可為內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>癥狀及病史:中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快,舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。2.局部癥狀膿腫部位可有持續(xù)鈍痛,疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下,深呼吸時(shí)加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛,有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>癥狀及病史:呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應(yīng),出現(xiàn)胸腔積液,咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素,局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫,皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。有10%～25%的膿腔內(nèi)含有氣體。

內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>癥狀及病史:診斷1.病史大多數(shù)膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術(shù)病史,但肝膿腫穿破,膿液積聚于膈下也不罕見。2.高熱在腹部手術(shù)后體溫持續(xù)下降或下降數(shù)天、1周甚至2周以后又逐漸上升至39℃以上,持續(xù)不退,呈弛張型熱。脈搏增快、乏力,無食欲,少數(shù)上腹內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>癥狀及病史:部有鈍痛。3.體檢患側(cè)肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿,有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴(kuò)大,聽診病側(cè)下肺呼吸音減弱。4.輔助檢查X線透視可見患側(cè)膈肌升高,隨呼吸活動(dòng)度受限或消失,肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應(yīng),胸腔積液,肺下葉部分不張等;膈下可見占位內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>癥狀及病史:陰影。左膈下膿腫,胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液,但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>診斷:膈下膿腫鑒別診斷_如何診斷膈下膿腫膈下膿腫的診斷一般比較困難,因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染,常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋,故應(yīng)與原發(fā)病灶相鑒別,如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎癥等。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>并發(fā)癥:膈下膿腫并發(fā)癥_膈下膿腫有哪些并發(fā)癥1.胸腔感染膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液,或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。2.消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺。3.貧血。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:膈下膿腫治療方法_如何治療膈下膿腫(一)治療過去,膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù),并取得較好的治療效果。治療前,均應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,包括補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用等。1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)該手術(shù)創(chuàng)傷小,可在局部麻醉下施行內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:一般不會(huì)污染腹腔，引流效果較好。(1)適應(yīng)證:與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進(jìn)行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時(shí)手術(shù)治療。(2)操作方法:根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個(gè)部位應(yīng)是膿腫內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:距腹壁最近處,其間無內(nèi)臟。選定部位后,常規(guī)消毒,鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導(dǎo)引,將20號(hào)四氟乙烯套管針向膿腫刺入,拔出針芯,抽出膿液約5～10ml送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。從套管插入細(xì)的血管造影導(dǎo)針直達(dá)膿腔后,即將套管拔出,再用血管擴(kuò)張器經(jīng)此導(dǎo)針擴(kuò)張針道,然后放入一較粗內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:的多孔導(dǎo)管,拔出導(dǎo)針,吸盡膿液,固定導(dǎo)管。導(dǎo)管可接床邊重力引流瓶,也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失,B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失,膿液減少至每天10ml以內(nèi)后,即可拔管。吸盡膿液后,也可不留置導(dǎo)管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后,臨床癥狀即可消失,殘留的少量膿液可慢慢內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:被吸收,膿腔也隨之消失。經(jīng)過此種方法治療,約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢,膿腔縮小不多,體溫不退或退后復(fù)升,應(yīng)手術(shù)引流。2.切開引流術(shù)膿腔較大或穿刺引流無效者,應(yīng)盡早手術(shù)切開引流。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查,或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:適當(dāng)?shù)那锌凇Ｔ瓌t上切口愈接近膿腫引流愈好。(1)手術(shù)路徑:①經(jīng)前腹壁途徑:右或左側(cè)肋緣下切口，進(jìn)腹。是常用的手術(shù)切口，右側(cè)膈下膿腫，常用右側(cè)肋緣下切口(圖7)。

②經(jīng)后腰部切口:適合于左膈下位置靠后的膿腫(圖8)。

內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:(2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進(jìn)入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負(fù)壓吸引。術(shù)后換藥并沖洗。(3)注意問題:①膿腫周圍一般內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:都有粘連，分離時(shí)切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴(kuò)散。②切開膿腫壁時(shí)勿損傷腹內(nèi)器官。③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。3.抗生素治療引流前即應(yīng)開始。(1)用藥原則:早期治療可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再調(diào)整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥;經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細(xì)胞正常時(shí)為止。(2)常用抗生素:氨基苷類對(duì)膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(c內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:lavulanicacid)及喹諾酮類，或第2.3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價(jià)廉，國內(nèi)應(yīng)用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時(shí)可單獨(dú)使用。對(duì)于少數(shù)有腸球菌存在內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>治療:證據(jù)者,常規(guī)加用氨芐西林。(二)預(yù)后膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀(jì)大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時(shí)手術(shù)引流。內(nèi)科學(xué)疾病部分:膈下膿腫>>>預(yù)防:膈下膿腫預(yù)防_膈下膿腫怎么調(diào)理膈下膿腫即或治療得法,至今仍約有5%的病死率,故應(yīng)注意預(yù)防。1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔內(nèi)滲出液上流。2.術(shù)后選用有效抗生素。3.腹部手術(shù)關(guān)腹前,應(yīng)充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗