臨床實踐指南管理制度第一章總則第一條為規范醫院臨床實踐指南的訂立、審批、發布和使用，提高醫療質量和安全水平，保障患者的利益，特訂立本管理制度。第二條本規章制度適用于本醫院全部部門和人員，包含醫生、護士、行政人員及其他全部與臨床實踐指南相關的工作人員。第三條本規章制度由醫院管理負責人負責解釋和監督執行。第二章臨床實踐指南的訂立第四條臨床實踐指南的編制需經過以下程序：由醫療質量管理部門（以下簡稱質管部門）提出訂立臨床實踐指南的建議，并提交醫務部門審核；醫務部門審核建議后，將該建議提交給醫院相關專業委員會，由專業委員會組織相關醫生和專家進行討論和研究；專業委員會依據研究結果起草臨床實踐指南，并征求廣闊醫務人員的看法；專業委員會依據收集的看法進行修改完善后，將臨床實踐指南提交給醫務部門進行最終審核；醫務部門審核通過后，將臨床實踐指南提交給醫院管理負責人審批；醫院管理負責人審批通過后，將臨床實踐指南發布。第五條臨床實踐指南的訂立應符合國家有關法律法規和政策規定，不得違反醫療倫理和專業規范，重視臨床實踐的適用性和可操作性。第三章臨床實踐指南的審批和發布第六條臨床實踐指南的審批程序為：醫務部門依據臨床實踐指南的編制程序和要求進行審核；醫務部門審核通過后，將臨床實踐指南提交給醫院管理負責人審批。第七條醫院管理負責人審批臨床實踐指南時，應核對以下內容：臨床實踐指南的編制程序是否符合規定；臨床實踐指南是否符合醫院的實際情況；臨床實踐指南的內容是否合理、準確、完整；臨床實踐指南是否符合法律法規和倫理要求。第八條審批通過后，醫院管理負責人應簽署審批看法，并將臨床實踐指南正式發布。第四章臨床實踐指南的使用第九條臨床實踐指南是醫務人員在臨床實踐過程中的緊要參考依據，醫務人員應依照臨床實踐指南的要求進行醫療工作。第十條醫務人員在使用臨床實踐指南時，應特別關注如下事項：熟識臨床實踐指南的內容，確保準確理解各項指南的要求；在實施臨床實踐時，嚴格遵從臨床實踐指南的要求，并依照規定的程序和方法進行操作；如有特殊情況不能完全依照臨床實踐指南進行操作，應依據實際情況及時向上級報告并尋求引導。第十一條醫務人員在使用臨床實踐指南時，如發現指南內容存在錯誤或不適用的情況，應及時上報質管部門或醫務部門，搭配進行核查和修訂。第十二條醫務人員對于臨床實踐指南的使用情況應進行記錄，并搭配醫療質量管理部門進行檢查和評估。第五章臨床實踐指南的評估與更新第十三條為了保證臨床實踐指南的科學性和應用性，醫院應定期對已發布的臨床實踐指南進行評估，并依據實際需要進行修訂和更新。第十四條臨床實踐指南評估和修訂的程序為：質管部門依據相關數據和信息對臨床實踐指南進行評估，并征求醫務人員的看法；專業委員會依據評估結果和醫務人員的看法對臨床實踐指南進行修訂和更新；醫務部門審核修訂和更新后的臨床實踐指南；醫院管理負責人審批修訂和更新后的臨床實踐指南；修訂和更新后的臨床實踐指南重新發布。第六章違規處理第十五條對于臨床實踐指南管理中存在的違規行為，將依照醫院相關制度進行相應的紀律處分，情節嚴重的將追究法律責任。第十六條對于臨床實踐指南的違規使用、竄改、發布等行為，醫務部門和質管部門有權依法進行調查，發現問題應立刻采取相應的處理措施，并及時上報醫院管理負責人。第十七條對于有意違反臨床實踐指南造成嚴重后果的醫務人員，醫務部門有權依法進行申訴、投訴和處理。第七章附則第十八條本規章制度自頒布之日起施行，如有需要進行修改和增補，應依照程序進行，并報醫院管理負責人審批。第十九條醫院管理負責人有權對本規章制度進行最終解釋。第二十條本規章制度的解釋和修改權歸本醫院全部。第