演講人：日期：醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度目錄醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度術(shù)前討論制度目錄疑難病例討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度值班與交接班制度臨床用血審核制度手術(shù)安全核查制度目錄新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度信息安全管理制度其他相關(guān)核心制度簡(jiǎn)介01醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。定義與目的目的定義各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，包括公立和民營(yíng)醫(yī)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所等。適用范圍所有從事醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員等。適用對(duì)象適用范圍及對(duì)象推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要保障，它的不斷完善和落實(shí)可以推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。保障患者安全醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是保障患者安全的重要手段，能夠最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，保障患者的生命安全和身體健康。提高醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，從而提升醫(yī)療質(zhì)量。促進(jìn)醫(yī)患和諧通過(guò)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，可以增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任和溝通，減少醫(yī)療糾紛和投訴的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。重要性及意義02首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病情、病史，并進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，以做出初步診斷。負(fù)責(zé)接待患者并進(jìn)行初步診斷根據(jù)初步診斷結(jié)果，首診醫(yī)師應(yīng)制定治療方案，并向患者或其家屬詳細(xì)解釋治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等。制定治療方案并告知患者如患者病情需要轉(zhuǎn)診至其他科室或醫(yī)院，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室或醫(yī)院，并協(xié)助患者完成轉(zhuǎn)診手續(xù)。負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)診工作首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，記錄患者病情、診斷和治療方案等信息，并與患者或其家屬保持溝通，及時(shí)解答患者疑問(wèn)。做好醫(yī)療記錄和患者溝通工作首診醫(yī)師職責(zé)患者接待與處置流程患者掛號(hào)后，前往相應(yīng)科室就診。首診醫(yī)師接待患者，詢問(wèn)病情、病史，并進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查。根據(jù)初步診斷結(jié)果，制定治療方案，并告知患者或其家屬。如患者病情需要轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室或醫(yī)院，并協(xié)助患者完成轉(zhuǎn)診手續(xù)。首診醫(yī)師做好醫(yī)療記錄和患者溝通工作，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。在接待患者時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)保持耐心、細(xì)致，詳細(xì)詢問(wèn)患者病情、病史，避免漏診、誤診等情況發(fā)生。在制定治療方案時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，選擇最合適的治療方案，并向患者或其家屬詳細(xì)解釋治療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等。如患者病情需要轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)積極協(xié)助患者完成轉(zhuǎn)診手續(xù)，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的治療。首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，記錄患者病情、診斷和治療方案等信息，以便后續(xù)治療和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。同時(shí)，在與患者或其家屬溝通時(shí)，應(yīng)保持客觀、公正的態(tài)度，避免引起不必要的糾紛。0102030405注意事項(xiàng)與誤區(qū)提示03三級(jí)查房制度目的通過(guò)三級(jí)查房，確?；颊叩玫饺妗⒓皶r(shí)、有效的診療，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。要求各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定時(shí)間、頻率、內(nèi)容進(jìn)行查房，做好查房記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。查房目的和要求主任醫(yī)師查房重點(diǎn)解決疑難、危重病例的診療問(wèn)題，審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療等。主治醫(yī)師查房對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)患者的陳述，檢查病歷并糾正錯(cuò)誤記錄等。住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑等。三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容各級(jí)醫(yī)師在查房過(guò)程中應(yīng)做好查房記錄，詳細(xì)記錄患者的病情、診斷、治療、檢查等情況，以及醫(yī)師的查房意見(jiàn)和處理措施。查房記錄針對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)采取整改措施，包括調(diào)整治療方案、完善檢查、加強(qiáng)護(hù)理等，以確保患者的診療效果和安全。同時(shí)，應(yīng)對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，確保整改效果。整改措施查房記錄與整改措施04會(huì)診制度會(huì)診類型及申請(qǐng)條件科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論?？崎g會(huì)診病人病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。急診會(huì)診被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。對(duì)于會(huì)診的病例，必須全力以赴，認(rèn)真檢查，仔細(xì)分析討論，提出明確的診治意見(jiàn)。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。會(huì)診申請(qǐng)由主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)記錄患者病情及診療情況，申請(qǐng)單上應(yīng)注明申請(qǐng)會(huì)診的理由、目的和要解決的問(wèn)題。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或科主任簽字同意后送出。緊急情況下，可電話邀請(qǐng)會(huì)診，但事后必須補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行綜合分析，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尊重病人隱私，遵守醫(yī)療保護(hù)性原則。會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病歷中。會(huì)診審批會(huì)診過(guò)程注意事項(xiàng)會(huì)診流程與注意事項(xiàng)會(huì)診結(jié)果記錄會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在會(huì)診單上，并將會(huì)診單歸入病歷中保存。同時(shí)，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師的診治意見(jiàn)和建議。會(huì)診結(jié)果執(zhí)行主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整診療方案，并密切觀察病情變化。如遇病情變化或治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次申請(qǐng)會(huì)診或向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。同時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋和溝通工作，取得其理解和配合。會(huì)診結(jié)果記錄和執(zhí)行05分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)理級(jí)別劃分標(biāo)準(zhǔn)病情輕重緩急根據(jù)患者病情輕重、緩急以及自理能力的評(píng)估結(jié)果，將患者劃分為不同護(hù)理級(jí)別，如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理?；颊咝枨蠼Y(jié)合患者的實(shí)際需求，如生活自理能力、心理狀況等，確定相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。醫(yī)療資源根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有護(hù)理人力資源、技術(shù)水平和設(shè)施條件等因素，合理確定不同護(hù)理級(jí)別的劃分標(biāo)準(zhǔn)。特級(jí)護(hù)理針對(duì)病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者，采取24小時(shí)專人護(hù)理，確?；颊呱踩Ｒ患?jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，需要嚴(yán)格臥床休息，生活完全不能自理。護(hù)理人員需密切觀察病情變化，提供全面、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定、仍需臥床的患者，生活部分自理。護(hù)理人員需定時(shí)巡視病房，協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，并給予必要的護(hù)理指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理針對(duì)病情較輕或處于康復(fù)期的患者，生活完全自理。護(hù)理人員需提供一般性的護(hù)理服務(wù)，如測(cè)量生命體征、協(xié)助檢查等，并鼓勵(lì)患者積極參與自我護(hù)理和康復(fù)活動(dòng)。01020304不同級(jí)別護(hù)理措施和要求護(hù)理質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估定期開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工作，包括對(duì)患者滿意度、護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理措施落實(shí)情況等方面的評(píng)估，以了解護(hù)理工作的實(shí)際效果。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)存在的問(wèn)題和不足，制定具體的改進(jìn)措施并付諸實(shí)踐。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與質(zhì)量改進(jìn)工作，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)和技能水平。06術(shù)前討論制度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全；提高手術(shù)療效、保障患者利益。目的包括手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。內(nèi)容術(shù)前討論目的和內(nèi)容手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師護(hù)理人員其他相關(guān)人員參與人員及職責(zé)劃分匯報(bào)病歷、提出手術(shù)方案；對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取措施。負(fù)責(zé)手術(shù)前后的護(hù)理工作；協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成手術(shù)。評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、制定麻醉方案；負(fù)責(zé)麻醉過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和管理。如藥劑師、檢驗(yàn)師等，根據(jù)手術(shù)需要提供相應(yīng)的支持和保障。討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，包括討論意見(jiàn)、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)計(jì)劃和討論結(jié)果進(jìn)行操作，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)采取措施并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，并向患者和家屬進(jìn)行充分的告知和解釋。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，保障患者安全。討論結(jié)果記錄和執(zhí)行07疑難病例討論制度疑難病例定義指門(mén)診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者；涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者；涉及重大手術(shù)治療者。識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)患者病情復(fù)雜、癥狀罕見(jiàn)、體征特殊、病因不明；診斷難以明確，治療效果不佳；需要多學(xué)科協(xié)作診治。疑難病例定義和識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)ABCD討論組織流程與要求討論發(fā)起由主管醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。參加人員科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室人員參加。討論準(zhǔn)備主管醫(yī)師需事先將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。討論要求實(shí)事求是、客觀公正，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。VS討論情況應(yīng)及時(shí)記入病歷，另立專頁(yè)，并將討論摘要記入《疑難病例討論記錄本》。結(jié)果應(yīng)用通過(guò)討論明確診斷，制定治療方案，評(píng)估預(yù)后；提高醫(yī)師臨床思維能力和診治水平；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全水平提升。同時(shí)，討論結(jié)果也可用于醫(yī)院教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流等方面。討論記錄討論結(jié)果記錄和應(yīng)用08死亡病例討論制度臨床科室在患者死亡后，需及時(shí)填寫(xiě)死亡病例報(bào)告卡，并上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)。死亡病例報(bào)告病例審查審查結(jié)果反饋醫(yī)院組織專家對(duì)死亡病例進(jìn)行審查，核實(shí)診斷、治療及死亡原因等關(guān)鍵信息。審查結(jié)果需及時(shí)反饋給臨床科室，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。030201死亡病例報(bào)告和審查流程負(fù)責(zé)填寫(xiě)死亡病例報(bào)告卡，提供完整的病例資料，并參與討論。臨床科室醫(yī)生負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行病例審查，協(xié)調(diào)討論會(huì)議，并對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行匯總和分析。醫(yī)院管理部門(mén)由醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科專家組成，負(fù)責(zé)對(duì)死亡病例進(jìn)行專業(yè)分析和討論。專家組成員參與人員及職責(zé)劃分每次討論會(huì)議需詳細(xì)記錄討論內(nèi)容、結(jié)論及改進(jìn)建議等。討論結(jié)果記錄討論結(jié)果需應(yīng)用于醫(yī)院臨床實(shí)踐和管理工作中，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。結(jié)果應(yīng)用醫(yī)院需根據(jù)討論結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化，降低患者死亡率。持續(xù)改進(jìn)討論結(jié)果記錄和應(yīng)用09查對(duì)制度診療操作查對(duì)在實(shí)施診療操作前，核對(duì)醫(yī)囑、檢查項(xiàng)目、藥物名稱、劑量等信息，確保操作正確無(wú)誤。手術(shù)查對(duì)在手術(shù)前核對(duì)手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械等信息，確保手術(shù)順利進(jìn)行。輸血查對(duì)在輸血前核對(duì)患者血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液質(zhì)量等信息，確保輸血安全。患者身份查對(duì)通過(guò)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無(wú)誤。查對(duì)內(nèi)容和方法關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)查對(duì)在患者入院、轉(zhuǎn)科、出院等關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)查對(duì)。常規(guī)查對(duì)每日定時(shí)進(jìn)行患者身份、診療操作等常規(guī)查對(duì)。緊急情況下查對(duì)在緊急搶救等情況下，進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的查對(duì)。查對(duì)頻率和時(shí)機(jī)選擇通過(guò)完善查對(duì)制度、提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)等措施，預(yù)防差錯(cuò)的發(fā)生。建立差錯(cuò)預(yù)防機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告差錯(cuò)，及時(shí)采取措施予以糾正，并對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行原因分析，避免類似差錯(cuò)再次發(fā)生。差錯(cuò)報(bào)告與處理定期對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高查對(duì)意識(shí)和能力。持續(xù)改進(jìn)與培訓(xùn)差錯(cuò)預(yù)防與糾正措施10病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求輸入標(biāo)題02010403病歷保存、借閱與復(fù)制規(guī)定病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保管，任何人不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。ABCD病歷質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)通過(guò)培訓(xùn)、考核、實(shí)踐等方式，提高病歷書(shū)寫(xiě)和管理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。鼓勵(lì)采用信息化技術(shù)手段進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)和管理，提高工作效率和質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)和管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)。11值班與交接班制度值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療工作不間斷進(jìn)行。值班人員要做好值班記錄，包括病人病情變化、處理措施及結(jié)果等。值班人員職責(zé)和要求值班人員要掌握病人的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)。值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交班前需完成本班各項(xiàng)工作，寫(xiě)好交班報(bào)告。交接班流程和內(nèi)容01交接班時(shí)，交班者要詳細(xì)向接班者交代病人的病情、治療、護(hù)理及特殊事項(xiàng)等。02接班者要認(rèn)真聽(tīng)取交班者的交代，并仔細(xì)查看病人的病情和護(hù)理記錄，了解病人的情況。03交接班時(shí)，雙方要共同巡視病房，確認(rèn)病人的身份、病情和護(hù)理措施等。04交接班完成后，接班者要及時(shí)完成接班記錄，包括病人情況、治療護(hù)理措施及需要繼續(xù)觀察的事項(xiàng)等。01值班人員要嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律，不得擅自離崗或做與工作無(wú)關(guān)的事情。02交接班時(shí)，如發(fā)現(xiàn)病人病情有變化或治療護(hù)理措施有誤，應(yīng)及時(shí)與交班者溝通并采取措施。03如遇到特殊情況或突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院總值班匯報(bào)，并妥善處理。04值班人員要注意保護(hù)病人隱私，不得隨意泄露病人信息。注意事項(xiàng)與問(wèn)題處理12臨床用血審核制度臨床科室應(yīng)根據(jù)患者病情和輸血指征，填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。輸血科應(yīng)對(duì)輸血申請(qǐng)單進(jìn)行審核，包括用血理由、輸血指征、患者信息等內(nèi)容，符合要求的申請(qǐng)單方可進(jìn)行備血。如遇特殊情況需大量輸血或輸注特殊血液成分時(shí)，需經(jīng)輸血科主任或醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審批。用血申請(qǐng)審批流程用血申請(qǐng)和審批流程輸血前檢查輸血前必須對(duì)患者進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)，包括ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血試驗(yàn)等。同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等進(jìn)行檢查，以了解患者輸血前狀態(tài)。核對(duì)要求在輸血前、輸血中和輸血后，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者信息、血液信息、輸血器材等進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，確保輸血安全。輸血前檢查和核對(duì)要求輸血反應(yīng)處理及預(yù)防措施在輸血過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等。一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)治療，并填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)。輸血反應(yīng)處理為預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，避免不必要的輸血；選擇適合的血液成分進(jìn)行輸注；確保血液質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)；在輸血前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的輸血相容性檢測(cè)和病史詢問(wèn)；在輸血過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和核對(duì)制度。預(yù)防措施13手術(shù)安全核查制度目的：確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)操作等準(zhǔn)確無(wú)誤，保障手術(shù)安全。避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。確保手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)環(huán)境符合安全標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)安全核查目的和內(nèi)容確認(rèn)患者身份，包括姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等。核查手術(shù)部位，包括左右側(cè)、手術(shù)名稱等。內(nèi)容：對(duì)手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品等進(jìn)行核查。手術(shù)安全核查目的和內(nèi)容核查手術(shù)方式，確認(rèn)手術(shù)操作與手術(shù)計(jì)劃一致。評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。檢查手術(shù)使用物品，包括器械、敷料、縫針等是否齊全、適用。手術(shù)安全核查目的和內(nèi)容負(fù)責(zé)手術(shù)操作，參與手術(shù)安全核查，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等準(zhǔn)確無(wú)誤。手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)物品準(zhǔn)備和手術(shù)配合，參與手術(shù)安全核查，檢查手術(shù)器械、敷料等是否齊全、適用。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉操作，參與手術(shù)安全核查，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)措施。麻醉醫(yī)師如病房護(hù)士、醫(yī)技科室人員等，根據(jù)職責(zé)參與手術(shù)安全核查工作。其他相關(guān)人員01030204核查人員及職責(zé)劃分手術(shù)安全核查完成后，核查人員應(yīng)在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)，并將核查表歸入病歷中保存。核查結(jié)果記錄手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士必須遵循手術(shù)安全核查制度，嚴(yán)格執(zhí)行核查結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)核查結(jié)果有誤或存在安全隱患，應(yīng)立即停止手術(shù)并采取相應(yīng)措施，確保手術(shù)安全。同時(shí)，相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告，以便及時(shí)處理和改進(jìn)。核查結(jié)果執(zhí)行核查結(jié)果記錄和執(zhí)行14新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度123指首次在醫(yī)院范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括新的檢查項(xiàng)目、治療手段、治療方法等。新技術(shù)定義指在醫(yī)院范圍內(nèi)首次開(kāi)展，且具有一定創(chuàng)新性和先進(jìn)性的醫(yī)療項(xiàng)目，如新的手術(shù)方式、新的治療模式等。新項(xiàng)目定義根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度、經(jīng)濟(jì)效益等因素，將其分為不同類別，如高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)等。分類新技術(shù)和新項(xiàng)目定義及分類03審批流程醫(yī)院組織專家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察和論證，最終由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。01申請(qǐng)條件申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目的科室需具備相應(yīng)的技術(shù)力量和設(shè)施條件，且符合醫(yī)院整體規(guī)劃和發(fā)展方向。02申請(qǐng)材料申請(qǐng)科室需提交新技術(shù)和新項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)、可行性報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告等相關(guān)材料。準(zhǔn)入申請(qǐng)和審批流程實(shí)施前準(zhǔn)備01開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目前，需進(jìn)行充分的準(zhǔn)備工作，如制定實(shí)施方案、完善操作流程、組織人員培訓(xùn)等。過(guò)程監(jiān)管02醫(yī)院對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行全程監(jiān)管，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，保障患者安全。效果評(píng)估03醫(yī)院定期對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行效果評(píng)估，包括技術(shù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益等方面，為后續(xù)推廣和應(yīng)用提供依據(jù)。同時(shí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案和監(jiān)管措施。實(shí)施過(guò)程監(jiān)管及效果評(píng)估15危急值報(bào)告制度危急值定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。0102識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定危急值項(xiàng)目，如臨床檢驗(yàn)中的"血鉀"、"血鈣"、"血?dú)?等，醫(yī)學(xué)影像檢查中的"腦出血"、"主動(dòng)脈夾層"等，以及患者生命體征如"血壓"、"心率"等超過(guò)一定界限的情況。危急值定義及識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)危急值后，檢驗(yàn)、檢查人員應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，并做好記錄。臨床科室接到通知后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，確?；颊甙踩?。處理要求對(duì)于危急值報(bào)告，臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的處理流程和要求進(jìn)行操作，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的救治。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)危急值報(bào)告制度進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，提高危急值處理的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。報(bào)告流程和處理要求培訓(xùn)要求醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有可能接觸到危急值報(bào)告的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括檢驗(yàn)、檢查人員、臨床醫(yī)護(hù)人員等，確保他們了解危急值報(bào)告制度的重要性和操作流程。職責(zé)劃分醫(yī)院應(yīng)明確各部門(mén)和人員在危急值報(bào)告制度中的職責(zé)和分工，建立相應(yīng)的考核機(jī)制，確保危急值報(bào)告制度得到有效執(zhí)行。同時(shí)，各部門(mén)和人員應(yīng)積極協(xié)作，共同保障患者的安全。相關(guān)人員培訓(xùn)及職責(zé)劃分16抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三類。分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。使用原則抗菌藥物分類及使用原則分級(jí)管理策略及實(shí)施要求明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限不同級(jí)別的醫(yī)師只能在各自權(quán)限內(nèi)開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方。嚴(yán)格掌握用藥指征臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，必須嚴(yán)格掌握用藥指征，避免濫用和誤用。落實(shí)抗菌藥物使用前的病原學(xué)檢測(cè)在使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效的抗菌藥物。加強(qiáng)抗菌藥物使用中的監(jiān)測(cè)和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)和管理制度，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估。監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)各級(jí)醫(yī)師的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物合理使用獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)和處罰。開(kāi)展培訓(xùn)教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)教育，提高醫(yī)師的抗菌藥物合理使用意識(shí)和能力。持續(xù)改進(jìn)工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)監(jiān)督檢查和評(píng)估結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物使用管理工作，提高抗菌藥物合理