嚴重感染和感染性休克治療指南概要嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征,發病率和死亡率很高。全球每年1000人中有3人死于本病嚴重感染每年以1.5~0.8%的速度上升在美國本病的死亡率位居第10位,每小時有25人死于本病。死亡總數超過了乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胰腺癌、前列腺癌的總和心肌梗死的發病率和本病一樣居高不下,但死亡率高達30~70%。

1991年芝加哥標準感染:指微生物在體內存在或浸入正常組織，并在體內繁殖和產生炎性病灶。菌血癥:指循環血液中存在活體細菌，其主要診斷依據是陽性血培養。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥:泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準確，建議不再使用。SIRS:sepsis:infection+SIRS。severesepsis:infection+SIRS+一個臟器功能障礙。septicshock:MODS:2001年華盛頓會議1、sepsis、severesepsis、septicshock等概念維持1991年的描述。2、sepsis相關定義不能精確的反應機體對感染反應的分層與預后。3、SIRS的概念有用，1991年標準缺乏特異性過于敏感。4、提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好的反應機體對感染的臨床反應。5、隨著對機體免疫反應和生化學特征的研究，可進一步更正診斷標準。6.制定了分階段系統。（一）感染參數a:

已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象b:

1發熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）

2心率>90次/分或>不同年齡正常心率的2個標準差

3氣促>30次/分

4意識狀態改變

5明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時

6高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）無糖尿史（二）炎癥參數:

1白細胞增多癥（計數>12000/μL）或白細胞減少癥（計數<4000/μL）；雖計數正常，但不成熟白細胞>10%

2C反應蛋白（CRP）>正常2個標準差

3前降鈣素（PCT）>正常2個標準差

（三）器官功能障礙參數

1低氧血癥（PaO2/FiO2<300）

2急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小時）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板減少癥（血小板計數<100000/μL）

4腹脹（無腸鳴音）

5高膽紅質血癥（總膽紅質>4mg/L,或70mmol/L）（四）血流動力學參數1低血壓b（收縮壓<90mmHg；平均動脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2標準差）2混合靜脈血氧飽和度>70%b3心排出指數>3.5L/min/m2c,d（五）組織灌注參數

1高乳酸血癥（>3mmol/L）

2毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑注:a:由微生物引發的病理學過程b:兒童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不視為膿毒癥。c:兒童CI3.5-5.5是正常。不視為膿毒癥。d:嬰幼兒膿毒癥診斷標準是SIRS的體征+癥狀+感染，并有發熱或低溫（肛溫>38.5℃或<35℃）、心動過速（低溫時可無）及具下列一項者:意識變化、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏（boundingpulses）。2002年10月歐洲危重病醫學會、美國危重病醫學會、國際感染學會在巴塞羅那發起了SSC（survivingsepsiscampaign)。發表了著名的巴塞羅那宣言:呼吁全球醫務人員、衛生機構、政府組織高度重視sepsis、septickshock。5年內降低25%的死亡率。挑戰的內容在于對膿毒癥的診斷與治療，目前只有17%的醫師同意接受該概念，因此導致以下幾點：1、對膿毒癥的高發病率和死亡率缺乏警惕性；2、對膿毒癥的概念和定義不接受；3、目前沒有確切的實驗室診斷標志物；4.缺乏該領域的專業培訓。SCCM（美國危重病學會）ESICM（歐洲危重學會）ISC（國際感染學會）ANZICS（澳大利亞新西蘭危重病學會）AACCN（美國危重病護理學會）ACCP（美國胸科醫師學會）ACEP（美國急診醫學學會）ATS（美國胸腔學會）ERS（歐洲胸腔學會）SIS（歐洲感染學會）歐洲微生物與感染學會（Mar,2004,CritCareMed）危重病、呼吸、感染、急診、護理、外科的專家共同制定,體現了指南的權威性和普遍性。推薦級別標準

A至少有2項Ⅰ級研究結果支持

B僅有一項Ⅰ級研究結果支持

C僅有Ⅱ級研究結果支持

D至少有一項Ⅲ級研究結果支持

E僅有Ⅳ級Ⅴ級研究結果支持研究課題分級標準Ⅰ大樣本、隨機研究、結果清晰、假陽性或假陰性錯誤低Ⅱ小樣本、隨機研究、結果不確定、假陽性或假陰性錯誤高Ⅲ非隨機、同期控制研究Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見Ⅴ病例報告,非控制研究和專家意見指南適應與ICU及非ICU的重癥感染患者。推薦適用于重癥感染及感染性休克的患者,不適應與所有的感染患者。臨床情況瞬息萬變,指南不能代替醫生的臨床決策能力和個人智慧。該指南不是一層不變的,隨著研究的發展,指南將不斷的修訂。一旦臨床診斷為嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇，6小時內達到復蘇的目的:CVP:8～12cmH2O；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml/Kg/h；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（級別:B）若液體復蘇后CVP達到6～12cmH2O,而血氧飽和度仍未達到70%,需要輸注壓縮紅細胞,使紅細胞比容達0.3以上,和（或）應用多巴酚丁胺（最大劑量20微克/kg/min）以達到上述目標。美國一項研究表明:迅速早期以維持血液動力學為目標的復蘇對照標準療法可顯著減低嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的住院死亡率。30.5%46.9%P=0.009抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物檢查。（級別:D級）至少要有兩次血培養（外周、中心）。為了確定病源學，應迅速采取診斷性檢查，如影像學和可疑病源學取樣。（級別:E級）診斷嚴重感染后1小時內，立即給與靜脈抗生素治療（級別:E級）。早期經驗性抗生素治療應根據社區或醫院微生物流行病學資料，采用可能覆蓋致病的微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的穿透力（級別:D級）。為阻止細菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費，應用抗生素48～72小時后，根據微生物培養結果和臨床反應評估療效，懸著目標性的窄譜抗生素治療，抗生素療程一般7～10天（級別:E級）。一些專家認為假單胞菌要聯合用藥。若臨床判斷癥狀由非感染性因素所致，應立刻停用抗生素（級別:E級）。評估和控制感染灶（級別:E級）。根據患者的具體情況，通過權衡利弊，選擇適當的感染控制手段（級別:E級）。若感染灶明顯（如腹腔膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎等），應在復蘇的同時應盡可能的控制感染源（級別:E級）。若深靜脈導管等血管內有創裝置被認為導致嚴重感染或感染性休克的感染源應立即去除（推薦級別:E級）。復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據表明某種液體的復蘇優于其他液體（級別:C級）。對疑有低血容量狀態的嚴重感染患者，應行快速補液試驗，即在30分鐘內輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液，同時根據患者的反應性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管內容量過多）決定是否再次給與快速補液試驗（級別:E級）。如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，有指征應用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥維持生命和器官的灌注（級別:E級）。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選藥（級別:E級）。小劑量多巴胺對嚴重感染患者的腎臟無保護作用（級別:B級）。條件允許的情況下，應用升壓藥的患者均應留置動脈導管，監測有創壓（級別:E級）。對經過充分液體復蘇，并應用大量常規升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克，可應用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺，成人使用劑量為0.01～0.04U/min（級別:E級）。充分液體復蘇后仍然存在低心排量，應使用多巴酚丁胺增加心排量，若同時存在低血也應聯合使用升壓藥（級別:E級）。不推薦提高心排指數達到及較高的設定目標（級別:A級）。對于經足夠的液體復蘇仍需升壓藥維持血壓的感染性休克的患者，推薦靜脈使用糖皮質激素，氫化考地松200～300mg/d，分3～4次或持續給藥，持續7d（級別:C級）。每日氫化考地松的劑量不高于300mg（級別:A級）。無休克的重癥感染患者，不推薦使用糖皮質激素，對于長期服用激素或有內分泌疾病的患者可繼續應用維持量或予以沖劑量（級別:E級）。對于APACHEⅡ≥25分、感染導致MODS、感染性休克或感染導致的ARDS等高危的嚴重感染患者，若無嚴重出血的危險性，推薦使用rh-APC（級別:B級）。一旦組織灌注糾正，同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血紅蛋白＜70g/L時，應輸入紅細胞懸液，使血紅蛋白濃度達到70～90g/L（級別:B級）。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，但適用于腎功能衰竭的患者（級別:B級）。沒有明顯出血和有創操作時，沒有必要常規輸入冰凍新鮮血漿以糾正凝血異常（級別:E級）。不推薦使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克（級別:B級）。血小板計數＜5千時，不論有無明顯出血，均應輸入血小板懸液；當計數在0.5～3萬時有明顯出血傾向，應考慮輸入血小板懸液；外科手術或有創操作通常要求血小板計數＞5萬（推薦級別:E級）。ALI/ARDS患者應避免使用高潮氣量和高起道平臺壓，早期應采用較低的潮氣量，使用吸氣平臺壓不超過30cmH2O（級別:B級）。采用小潮氣量和限制氣道平臺壓、允許高碳酸血癥（級別:C級）。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP（級別:C級）。應用高濃度氧氣或高氣道平臺壓的ARDS患者，可采取俯臥位通氣（級別:E級）。機械通氣的患者應采取45°角半臥位，以防止呼吸機相關肺炎（級別:C級）。當患者滿足以下條件，應進行自主呼吸測試（SBT），以評估是否可以脫機，其條件包括:①清醒；②血液動力學穩定（未使用升壓藥）；③無新的潛在嚴重病變；④需要低的通氣條件及PEEP；⑤面罩或鼻導管吸氧可以達到所需的吸氧濃度。如果SBT成功，考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O的持續氣道正壓或T管（級別:A級）。ARDS呼吸機調節參數A/C模式（容量通氣）低潮氣量（6ml/kg）保持SPO2在88%~95%根據Fio2調節PEEPFio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820~24首先需要制定具體的鎮靜方案，包括鎮靜的目標和效果評估（級別:B級）。無論間斷靜脈推注或持續靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少維持靜脈的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整用藥劑量。肌松劑有延長機械通氣的時間危險，應避免使用（級別:E級）。嚴重感染患者早期病情穩定后應維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。可用靜脈注射胰島素和葡萄糖來維持血糖的水平。早期應該每隔30～60分鐘測定一次血糖，穩定以后每4小時測定一次（級別:D級）。嚴重感染患者血糖控制需要制定場內營養方案（級別:E級）。并發急性腎功能衰竭時，持續靜靜脈濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對血液