三級職業病專科醫院評審標準實施細則衛生健康委員會編

三級職業病專科醫院評審標準實施細則（2020年版）說明根據國家衛生健康委《三級醫院評審標準（2020年版）》（以下簡稱《國家標準》），遵循“標準只升不降，周期全程追蹤，檢查核查并重”、“繼承、發展、創新，兼顧普遍適用與專科特點”的原則，結合實際，我委制定了《三級職業病專科醫院評審標準實施細則（2020版）》（以下簡稱《實施細則》），《實施細則》共設3個部分8章71節489條標準和監測指標。《實施細則》適用于三級職業病專科醫院評審，二級職業病專科醫院可參照執行。一、第一部分為前置要求部分在《國家標準》的基礎上，新增未開展依法執業自查自糾、違反人類輔助生殖技術、三級公立醫院績效考核應用3條標準，共3節28條。評審周期為四年，醫院在評審周期內發生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。衛生健康行政部門應當在收到醫院提交的評審申請材料后，向有關部門和社會公開征詢參評醫院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7天。二、第二部分為醫療服務能力與質量安全監測數據部分共設4章28節228條，共265個具體監測指標，分值600分。內容包括醫院資源配置運行數據、服務能力、質量、安全、單病種（術種）等日常監測數據。第一章是資源配置與運行數據指標，共4節15條20個監測指標。第二章是醫療服務能力與醫院質量安全指標，共4節59條67個監測指標，結合醫院承擔的職業病防治工作任務，新增“職業衛生服務質量指標”條款，增設“職業病報告率”等指標。第三章是重點專業質量控制指標，共設置9節110條134個監測指標。第四章是單病種（術種）質量控制指標，為了體現專科特色，納入了肝豆狀核變性、矽肺病、煤工塵肺病、職業性噪聲聾、職業性慢性鉛中毒、職業性慢性汞中毒、職業性慢性錳中毒等特色病種及職業病單病種，共11節44條44個監測指標。本部分監測指標將根據年度國家醫療質量安全改進目標和醫療服務能力與質量安全監測情況進行動態調整，適當增加或減少相關指標。單病種（術種）根據醫院實際開展情況進行評審。三、第三部分為現場檢查部分在《國家標準》24節的基礎上，補充1章16節68條標準，共設4章40節233條標準，分值400分。增加承擔職業病防治社會責任、塵肺病診療、職業中毒診療、職業病危害因素檢測檢驗、理化檢驗、輻射防護與損傷檢驗、化學品毒性檢測、職業健康檢查和職業病診斷等體現職業病防治特色，以及開展依法執業自查自糾工作、重癥醫學科管理與持續改進、國家年度醫療質量安全改進目標等內容，細化了藥事管理與臨床藥學服務、檢驗檢查質量保障部分內容。現場檢查評審采取文件查閱、記錄查看、員工訪談、員工操作、患者訪談、現場檢查、病歷檢查、病案檢查和數據核查等方式進行。表1第一至第三部分的條款分布名稱章節條款第一部分前置要求--328第二部分428228第三部分現場檢查440233合計871489四、計分與評分規則（一）計分規則。實行千分制，第一部分前置要求實行一票否決，不占分數，只要出現一點，則至少延期1年評審，延期期間原等級取消，按“未定等”管理；第二部分在評審綜合得分中的權重占60%，總分為600分；第三部分在評審綜合得分中的權重占40%，總分為400分。（二）評分規則。1.第二部分評分規則，規模類和配比類指標執行“全或無”規則，比如“護床比”，達到標準予以“給分”（或“滿分”），否則計“零分”；連續監測指標按照“區間賦分兼顧持續改進”原則評分。具體評分方法結合本部分各年度的監測指標準調整情況另行通知。2.第三部分評分規則，參考PDCA循環管理模式，根據指標完成程度和分值酌情評分。要求各個指標完成有計劃、執行、檢查、處理等階段，有職能部門定期檢查結果、分析、總結，部分指標應提供整改成效的數據或案例。在現場評審過程中，評審員可根據評分細則進行打分。五、數據采集方式（一）采集方式。依托全民健康數據平臺建立三級醫院評審信息化平臺，直接采集來源包括國家醫療質量管理與控制信息網（NCIS）、國家單病種質量監測平臺、全國醫院質量監測系統（HQMS）、國家公立醫院績效考核管理平臺、醫療技術管理備案信息系統、醫政管理系統、衛生健康統計信息網絡直報系統等數據。暫不可通過信息化方式直接采集的由醫療機構直接填報。（二）采集原則。1.指標數據采集為全評審周期。2.行業政策在評審周期內發布的，數據從政策發布的第二年完整取值，當年不計入統計。3.按日、月、季獲取的數據，采用均值計算當年的年度數據。按年度獲取的數據，直接采用。4.需要將同一指標不同年份的多個數據合并作為評審采信數據時，按照以下規則：（1）規模類和配比類，評審當年的數據必須達標。（2）連續監測指標，數據趨勢呈與管理目標方向一致的或呈波動型的，采用中位數；數據趨勢呈與管理目標方向相反的，采用評審當年的數據。（三）數據核查原則。1.現場檢查時，應當對本部分數據進行復核，復核數據比例不少于醫療機構上報數據的20%。2.醫療機構應當根據現場評審專家組的要求，按照數據核查準備指引提供相關資料備查。3.醫院提供值與核查真實值差距在10%以上（含正負）、無法提供原始數據或被評審專家組認定為虛假數據的均視為錯誤數據。4.所有錯誤數據，應按核查后的數據結果再次計算。并根據錯誤數據占現場核查數據總數百分比，按下表進行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評審分數的一定比例）。表2錯誤數據懲罰性扣分比例錯誤數據比例懲罰性扣分比例1%（含）-2%2%2%（含）-5%5%5%（含）-10%10%10%不予通過（四）數據核查準備指引。1.醫院應當準備所有納入本輪評審標準的“第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據”和“第三部分現場評審”標準中涉及的數據目錄清單。2.該清單應當包含每個數據定義、數據源、采集方式、采集時間范疇，采集結果等要素，數據應有負責部門，有條件的應設置匯總部門。3.對于計算所得的數據，應當有可追溯的原始數據。六、評審結果實行千分制。第一部分前置要求實行一票否決，不占分數；第二部分在評審綜合得分中的權重占60%，總分為600分；第三部分在評審綜合得分中的權重占40%，總分為400分。采取“總分和第三部分相結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：一是總分達到最低標準的分數線；二是第三部分得分不得低于相應等次最低標準的分數。表3判定等次基本標準項目類別總分第三部分甲等≥900分≥360分乙等≥800分≥320分丙等≥700分≥280分不合格＜700分＜280分

目錄第一部分 前置條件 —第一章醫院功能與任務一、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃評審標準評審要點評分細則1.1醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。1.1.1醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準。1【查閱資料】醫院功能、任務和定位不符合衛生區域規劃，未達到衛生行政部門設置標準，扣1分。1.1.2人員編制至少達到：（1）衛生技術人員與開放床位不低于1.01：1。（2）病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。1【查閱資料】人員編制未達到要求，每項扣0.1分。1.1.3承擔本轄區（省、、直轄市）內職業病的預防、診斷、治療，職業病危害因素檢測檢驗，化學品毒性檢測，核輻射緊急醫學救援、化學中毒緊急醫學救援，內科綜合診療等。1【查閱資料】未承擔本轄區（省、、直轄市）內職業病的預防、診斷、治療，職業病危害因素檢測檢驗，化學品毒性檢測，核輻射緊急醫學救援、化學中毒緊急醫學救援，內科綜合診療等，扣1分。1.2制定醫院中長期規劃與年度計劃，醫院規模和發展目標與醫院的功能任務一致。1.2.1根據醫院的愿景與目標以及功能任務，明確醫院規模，制定醫院中長期規劃以及年度工作計劃。1【查閱資料】未制定醫院中長期規劃以及年度工作計劃，不得分。1.2.2醫院的中長期規劃以及年度計劃征求職工意見，經過集體討論，由各部門參與共同制定。0.5【查閱資料】醫院有組織對中長期規劃進行征求意見、組織討論的會議記錄，得0.5分。1.2.3醫院規劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過。1【查閱資料】醫院規劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過，得1分。1.2.4對醫院規劃與年度計劃的執行，有總結。1【查閱資料】未提供醫院“十三五”工作總結、年度工作總結，缺一項扣0.25分。1.3醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。1.3.1醫技科室設置、人員編制、設備配置符合省級衛生行政部門關于三級職業病醫院標準。1【查閱資料】醫技科室設置、人員編制、設備配置不符合省級衛生行政部門關于三級職業病醫院標準，每項扣0.1分。1.3.21【查閱資料】未設置有塵肺病科、中毒科、重癥醫學科等臨床科室及輔助科室，每缺少一個扣0.1分。1.3.3臨床醫技科室主任具有高級職稱≥70%。1【查閱資料】臨床醫技科室主任具有高級職稱不足70%，每降1%扣0.1分，以上分數扣完為止。二、堅持醫院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務評審標準評審要點分值評分細則2.1堅持醫院的公益性，履行相應的社會責任和義務。2.1.1醫院章程和宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位，有保障基本醫療服務的相關制度與規范。1【查閱資料】1.查看醫院章程和宗旨、院訓、發展規劃等，缺少一項扣0.1分；2.醫院未參加社會公益項目，不得分。2.1.2有醫院自發組織的社會公益活動，或參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目。1【查閱資料】未提供醫院自發組織的社會公益活動資料，不得分。2.1.3有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動。0.5【查閱資料】針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動資料，缺一項扣0.1分。2.2根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的報告、預防等任務。定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能培訓與處置演練。2.2.1有專門部門負責傳染病管理工作，有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。0.5【查閱資料】無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.25分；無指定人員負責傳染病疫情監控，扣0.25分。2.2.2制定有傳染病信息報告制度和報告流程。0.5【查閱資料】未制定有傳染病信息報告制度和報告流程，不得分。2.2.3有預檢分診及消毒隔離制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。0.5【查閱資料】無預檢分診及消毒隔離制度，扣0.3分；未規范預檢分診，扣0.2分。2.2.4定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能培訓，開展傳染病應急演練。0.5【查閱資料】未定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能培訓，扣0.25分；未開展應急演練，扣0.25分。2.2.5主管部門對傳染病管理定期檢查、總結分析，持續改進。0.2【查閱資料】醫院職能部門無檢查記錄、工作總結與分析報告，每少一項扣0.05分。2.3按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，優先合理使用基本藥物。2.3.1有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，制定有優先使用國家基本藥物的相關規定。0.5【查閱資料】未制訂優先使用國家基本藥物的相關規定，不得分。2.3.2國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。0.5【查閱資料】醫院的《基本用藥供應目錄》內包含有基本藥物，有則得0.2分，醫院是否有基本藥物相應的采購及庫存量，有則得0.3分。2.3.3對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合衛生行政部門的規定。0.5【查閱資料】國家基本藥物采購品種數占比、使用金額占比不符合衛生行政部門的規定，每項扣0.1分。2.3.4有開展對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。0.3【查閱資料】未對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋，每項扣0.1分。三、促進醫療資源下沉，完成政府指令性任務評審標準評審要點分值評分細則3.1加強醫聯體建設，實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，提升醫聯體內基層醫療機構服務能力，促進優質醫療資源擴容和下沉。3.1.1建設醫聯體建設工作納入醫院年度工作，有計劃和具體實施方案。1【查閱資料】建設醫聯體建設工作未納入醫院年度工作，扣0.5分；無計劃和具體實施方案，每項扣0.1分；3.1.2有專門部門和人員負責醫聯體建設等協調工作。1【查閱資料】無專門部門和人員負責醫聯體建設等協調工作，扣1分；3.1.3針對醫聯體合作醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。定期對醫聯體建設情況進行總結，提高幫扶效果。1【查閱資料】1.年度總結；2.指導、培訓相關材料；3.年度工作量、效益指標考核的統計表；4.受援醫院進修學習人員的技術檔案；每缺一項扣0.1分，扣完為止。3.2將對口支援下級醫院和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，由專人負責。3.2.1對口支援下級醫院和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有計劃和具體實施方案。0.5【查閱資料】納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，得0.2分；缺計劃和具體實施方案，每項扣0.15分。3.2.2有專門部門和人員負責對口支援等協調工作。0.53.2.3針對需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。0.5【查閱資料】制訂重點扶持計劃并組織實施，得0.2分；實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶，得0.2分；參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容，得0.1分。3.3承擔為下級醫院培養衛生技術人員的政府指令性任務，制訂相關的制度、方案，并有具體措施予以保障。3.3.1承擔為下級醫院培養衛生技術人員的政府指令性任務，制訂相關的制度、方案。0.5【查閱資料】制訂相關的制度、方案，得0.5分；3.3.2有為下級醫院培養衛生技術人員的政府指令性任務的專職管理部門及專職管理人員。0.5【查閱資料】1.有管理部門及管理人員，得0.2分；2.有承擔任務的相關文件及資料，得0.3分。3.3.3項目實施效果良好。0.5【查閱資料】1．查看培訓資料，有培訓人員考核成績記錄得0.2分；四、承擔突發公共衛生事件和重大事故災害的緊急醫療救援與緊急救治評審標準評審要點分值評分細則4.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，按照“平戰結合、防治結合”的要求加強建設，承擔突發公共衛生事件和重大事故災害的緊急醫療救援與緊急救治工作。有職能部門負責應急管理工作。1【查閱資料】無指定的職能部門負責應急管理工作扣0.5分，無科室崗位職責扣0.5分。醫院明確在應對突發公共衛生事件中應發揮的功能和承擔的任務，有完備的應急響應機制。0.5【查閱資料】未建立醫院應對突發公共衛生事件的應急響應機制扣0.5分。根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件或重大事故災害的醫療救援與救治工作，并有參與突發公共衛生事件或重大事故災害的醫療救援和救治工作的資料。0.5【查閱資料】無醫院突發公共衛生事件或重大事故災害的醫療救援救治工作方案扣0.3分，未提供突發公共衛生事件或重大事故災害的醫療救援和救治工作的資料扣0.2分。五、承擔職業病防治社會責任評審標準評審要點分值評分細則5.1承擔國家重點職業病監測項目和工作場所職業病危害因素監測項目工作，提出防治對策。5.1.1參與重點職業病監測項目、工作場所職業病危害因素監測項目，負責技術支撐及指導工作。1【查閱資料】未提供兩個項目技術支撐及指導工作的有關資料，缺一個項目扣0.5分。5.1.2對重點職業病監測、工作場所職業病危害因素監測項目進行統計分析，形成總結報告并提出防治對策。1【查閱資料】未提供兩個項目總結報告，缺一個項目扣0.5分。5.2承擔本地區職業病防治社會責任，開展職業病防治工作。5.2.1參與全省職業病防治規劃的制定，為政府決策提供技術支撐，并對本地區開展職業病診療、職業健康檢查、職業病危害因素檢測與評價等工作進行技術和業務指導。1【查閱資料】未提供參與職業病防治規劃的資料扣0.25分；未提供開展職業病診療、職業健康檢查、職業病危害因素檢測與評價等工作技術指導資料，缺一項扣0.25分。5.2.2承擔本省職業病防治質量管理中心工作，開展本地區職業健康檢查和職業病診斷機構質量控制工作。1【查閱資料】未提供承擔本省職業病防治質量管理中心工作文件扣0.4分，未提供本省職業健康檢查和職業病診斷機構質量控制工作的資料扣0.6分。5.2.3承擔本地區職業病發病信息統計分析；開展職業病防治宣傳。1【查閱資料】未提供本省職業病發病信息統計分析資料扣0.5分；每年至少開展一次職業病防治宣傳活動，未提供相關宣傳活動資料扣0.5分。5.3職業病專業診療技術水平在本轄區（省、直轄市、）專業領域學科優勢明顯。5.3.1住院重點疾病診療工作量與質量處于全區前列。（1）職業病科住院重點疾病:總例數、死亡例數、平均住院日與總費用，（2）塵肺病的診治、職業性中毒的診治、物理因素疾病治療。0.5【查閱資料】未提供職業病科住院重點疾病診療工作量與質量處于本省前列佐證資料扣0.3分，未提供每年住院治療的職業病人清單扣0.2分。5.3.2獨立開展塵肺病肺灌洗治療。1【查閱資料】未提供塵肺病肺灌洗技術操作規范扣0.5分，未提供塵肺病肺灌洗治療患者清單扣0.5分。5.4按照計劃開展職業病診斷醫師、職業健康檢查主檢醫師培訓工作，培訓效果好。5.4.1有職業病診斷醫師、職業健康檢查主檢醫師培訓計劃、實施方案。1【查閱資料】未提供制訂的培訓計劃、實施方案扣1.0分。5.4.2嚴格執行職業病診斷醫師、職業健康檢查主檢醫師培訓計劃，定期評估總結。1【查閱資料】未提供職業病診斷醫師、職業健康檢查主檢醫師培訓資料，缺一項扣0.4分，無培訓總結扣0.2分。5.4.3定期征求參加培訓的職業病診斷醫師、職業健康檢查主檢醫師對培訓工作的意見和建議。0.5【查閱資料】未提供學員對培訓的意見征集資料扣0.5分。5.5為開展工作場所健康促進的企業提供技術指導。5.5.1有指定職能部門負責開展健康促進工作，對本地區用人單位和勞動者進行健康促進活動宣傳。1【查閱資料】無指定職能部門負責開展健康促進工作扣0.5分，無科室崗位職責扣0.2分；未提供健康促進宣傳資料扣0.3分。5.5.2對本地區的健康企業創建工作進行技術指導，實時解決創建工作中遇到的技術難題，并根據工作開展情況提出持續改進工作方案。1【查閱資料】未提供對本地區健康企業創建進行技術指導工作資料扣0.5分，未提供針對企業健康促進工作開展情況提出改進方案資料扣0.5分。第二章臨床服務質量與安全管理六、醫療質量管理體系和工作機制評審標準評審要點分值評分細則6.1有醫療質量管理體系，落實醫療質量管理主體責任，實行醫療質量管理院、科兩級責任制。建立健全醫療質量管理體系：有院、科兩級質量管理組織，負責質量管理工作。0.5【查閱資料】有建立院、科二級質量管理組織，得0.5分。院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，統一領導和協調各相關委員會工作，各管理委員會運行良好。0.5【查閱資料】醫院有全面質量管理體系組織架構圖，體現院長是醫療質量管理第一責任人，得0.5分。有醫療質量管理方案，包括：質量管理目標、質量指標、考核項目、考核標準、考核辦法等，有相關配套的措施保證方案的落實。0.5【查閱資料】有醫療質量管理方案，得0.5分。質量管理部門履行指導、檢查、反饋職責，定期分析醫療質量評價工作情況。0.5【查閱資料】有質量管理部門履行指導、檢查、反饋職責，定期分析醫療質量評價工作情況資料，得0.5分，缺一項扣0.1分。6.2設立醫療質量管理委員會，人員組成和職責符合《醫療質量管理辦法》要求。醫療質量管理委員會負責承接、配合各級質控組織開展工作，并發揮統籌協調作用。建立健全醫療質量管理委員會，有明確的人員組成與職責。0.5【查閱資料】有醫療質量管理委員會成立文件，文件有明確的人員組成與職責，得0.5分。醫療質量管理委員會負責承接、配合各級質控組織開展工作，并發揮統籌協調作用。0.5【查醫療質量管理委員會定期對質量與安全工作進行督導、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況。0.4【查閱資料】有醫療質量管理委員會定期對質量與安全工作進行督導、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況，得0.4分。醫療質量安全管理工作有持續改進。0.2【查閱資料】醫療質量安全管理工作有持續改進，得0.2分。6.3各業務科室成立本科室醫療質量管理工作小組，人員組成和職責符合《醫療質量管理辦法》要求。科主任為科室醫療質量管理第一責任人。0.5【查閱資料】科室有醫療質量與安全管理工作小組，科主任為醫療質量與安全管理第一責任人，得0.5分，缺一項扣0.1分。完善本科室醫療質量管理制度，制訂本科室年度質量安全工作計劃并實施。0.5【查閱資料】有本科室醫療質量管理制度、科室年度醫療質量管理工作計劃、得0.5分，缺一項扣0.1分。各科室質量管理小組負責對科內各環節質量的自查工作，積極主動配合質量管理職能部門開展工作。0.5【查閱資料】有科室醫療質量與安全管理工作小組定期自查、分析、整改，得0.5分，有如有缺陷每項扣0.1分。主管部門定期對科室醫療質量管理工作小組進行督導、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況。0.4【查閱資料】有主管部門定期對科室醫療質量管理工作小組進行督導、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況的相關資料，得0.4分，有如有缺陷每項扣0.1分。6.4建立健全醫療質量管理人員培訓和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。有醫療質量管理人員培訓和考核制度。0.5【查閱資料】有醫療質量管理人員培訓和考核制度，得0.5分。醫療質量管理人員接受全面質量管理培訓與教育。0.5【查閱資料】有醫院質量管理人員接受全面質量管理培訓與教育資料，得0.5分。醫療質量管理人員能將管理工具運用于日常醫療質量管理活動，開展質量管理工作。0.5【查閱資料】有臨床、醫技科室、職能部門運用質量管理工具開展相關工作，各提供一個相關案例，得0.5分，缺一項扣0.1分。6.5各級醫務人員嚴格依照臨床診療指南、醫療技術操作規范、行業標準要求開展臨床診療工作。制定有醫院常見病種的診療常規、醫療技術操作規范。0.5【查閱資料】制定有醫院常見病種的診療常規、醫療技術操作規范，得0.5分。醫務人員掌握并遵循本專業診療、操作規范開展醫療工作，對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。0.2【查閱資料】對上述內容培訓的資料，得0.2分。科室有定期自查、總結分析與整改。0.2【查閱資料】科內有自查相關資料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。醫務部定期督導檢查、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有職能部門督查相關資料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。6.6實施臨床路徑管理，規范臨床診療行為。結合本院實際，制定本院臨床路徑的執行方案、實施病種，并有效開展臨床路徑工作。0.3【查閱資料】制定本院臨床路徑管理實施方案，得0.2分；提供有效開展臨床路徑工作的相關資料，得0.1分。對醫務人員開展相關知識及管理制度的培訓，相關人員知曉并落實。0.2【查閱資料】有醫務人員臨床路徑相關知識培訓資料，得0.2分。院、科兩級定期總結分析與整改。0.2【查閱資料】有院、科兩級定期總結分析與整改資料，得0.2分。6.7開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。保障患者合法權益，尊重患者的知情選擇權利，醫務人員充分履行告知義務，對實施高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等有履行書面知情同意手續。0.5【查閱資料】有保障患者合法權益、尊重患者的知情選擇權利相關制度，得0.5分，缺一項扣0.1分。有保護患者隱私權、尊重患者民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。0.5【查閱資料】有保護患者隱私權、尊重患者民族習慣和宗教信仰的相關制度，得0.25分；有具體措施、設施，得0.25分，如有缺陷每項扣0.1分。對醫務人員進行上述內容的培訓。0.5【查閱資料】醫務人員有相關知識培訓資料，得0.5分。科室質量工作小組對上述工作進行自查，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】相關科室對上述工作有自查，對存在問題有整改的相關資料，得0.2分。主管部門（醫務部）對執行情況有監管，有總結、分析、反饋，并檢查整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門監管、分析、反饋及落實整改情況資料，得0.2分。6.8建立醫院全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，包括醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理制度與措施及重點部門（手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥監護等）的管理制度與措施。0.5【查閱資料】有覆蓋醫療全過程的質量管理相關管理制度，得0.5分。有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法。0.5【查閱資料】有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法，得0.5分。職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。0.2【查閱資料】有職能部門對各項管理標準與措施落實情況進行監管的資料，得0.2分，如有缺陷每項扣0.05分。6.9熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，完善本院醫療質量管理相關指標體系，掌握本院醫療質量基礎數據。運用質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。0.5【查閱資料】有運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理的資料，得0.5分。醫院質量與安全管理方案與醫院質量監控目標。；0.5【查閱資料】建立有醫院質量與安全管理方案及醫院質量監控目標；得0.5分；收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據，對相關數據有監測分析。0.5【查閱資料】有醫療質量數據匯總表及相關數據監測分析資料，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。6.10加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同和中西醫共同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施。加強臨床專科服務能力建設，制訂專科建設發展規劃并組織實施，包含年度工作計劃、總結。0.5【查閱資料】有臨床專科建設發展規劃，得0.5分。建立有專科協同發展的機制，有中西醫協作開展臨床診療。0.5【查閱資料】有專科協同發展的機制，得0.5分。6.11加強單病種質量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指標和質量參考標準體系，促進醫療質量精細化管理。制定醫院單病種質量管理實施方案，明確實施科室和病種目錄，并組織開展實施。0.5【查閱資料】有醫院單病種質量管理實施方案，得0.5分。結合本院實際，制定單病種管理的指標和質控體系。0.5【查閱資料】建立單病種管理的指標和質控體系，得0.5分。單病種質量管理工作納入醫院醫療質量管理體系。0.5【查閱資料】將單病種質量管理工作納入醫院醫療質量管理體系，得0.5分。科室有對單病種質量管理定期總結分析與整改。0.2【查閱資料】科室對單病種質量管理有定期總結分析與整改，得0.2分。主管部門有對單病種質量管理定期總結分析與整改。0.2【查閱資料】主管部門對單病種質量管理有定期總結分析與整改措施，得0.2分。6.12制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，改善患者就醫體驗和員工執業感受。有部門專職人員負責滿意度調查相關工作。0.5【查閱資料】有成立醫德醫風辦公室的文件，0.5分。設計與確定醫院滿意度測評指標并不斷完善，開展患者對醫療服務、醫療質量的滿意度測評，以及員工對醫院執業感受的滿意度測評。0.5【查閱資料】建立醫院滿意度調查制度，得0.2分，有滿意度監測指標，得0.3分；根據滿意度測評結果，進行分析和反饋，有改進措施并得到落實，不斷提高滿意度。0.5【查閱資料】對測評結果有改進措施并得到落實，得0.5分。將滿意度調查結果與績效掛鉤。0.5【查閱資料】查看各科滿意度調查結果與績效掛鉤資料，有各科發放績效與滿意度調查結果掛鉤得0.5分。6.13建立本院各科室醫療質量內部現場檢查和公示制度。建立本院醫療質量內部現場檢查和公示制度。0.5【查閱資料】建立本院醫療質量內部現場檢查和公示制度，得0.5分。科室質量與安全管理小組履行職責，定期開展自查、評估、分析，有整改措施；對職能部門反饋的質量問題科主任負責落實、整改，并持續改進。0.4【查閱資料】職能部門未能提供自查材料，扣0.2分；對上級下發的反饋未提供整改材料，扣0.2分。各質量職能部門對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況進行分析匯總反饋，形成每月《醫院質量與安全簡報》，予以內部公示。0.3【查閱資料】有每月《醫院質量與安全簡報》，并予以內部公示，得0.3分。6.14強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，滿足醫療質量管理與控制工作需要。加強以電子病歷為核心的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平。0.4【查閱資料】建立以電子病歷為核心的醫院信息平臺建設，得0.4分。充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制，信息平臺能支持醫療質量管理與控制需要。0.3【查閱資料】提供信息化手段開展醫療質量管理與控制，并能支持醫療質量管理與控制需要的資料，得0.3分。6.15對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和干預，對存在的問題及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫療質量持續改進。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估。0.5【查閱資料】能對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估，得0.5分。對醫院醫療質量問題和醫療安全風險有預警機制，并發布預警信息。0.5【查閱資料】有醫院醫療質量問題和醫療安全風險預警機制，得0.2分，有發布預警信息，得0.3分。職能部門或質量委員會對醫療質量存在的問題及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫療質量持續改進。0.2【查閱資料】有各職能部門或質量委員會、科室質量工作小組對醫療質量存在的問題及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫療質量持續改進的相關資料，得0.2分，如有缺陷每項扣0.05分。七、醫療質量安全核心制度評審標準評審要點分值評分細則7.1醫院應當落實《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》要求，制定發布本院醫療質量安全核心制度，并組織全員培訓。7.1.1落實《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》，結合我院實際，制定我院《醫療質量安全核心制度》。0.5【查閱資料】制定本院《醫療質量安全核心制度》，得0.5分。7.1.2加強對醫務人員進行《醫療質量安全核心制度》的培訓、教育、考核。0.5【查閱資料】有醫務人員進行《醫療質量安全核心制度》的培訓、教育、考核資料，得0.5分。7.1.3醫務人員，知曉率100%。0.5【7.2建立首診負責制度。明確在診療過程不同階段的責任主體，保障患者診療服務連續性和醫療行為可追溯。7.2.1有首診負責制度。0.5【查閱資料】建立首診負責制度，得0.5分。7.2.2首診醫師接診患者后，應當對其實施的診療行為履行告知義務，做好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。0.5【查閱資料】首診醫師接診患者后，對其實施的診療行為履行告知義務、做好相關醫療記錄，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.2.3醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。0.5【查閱資料】有醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節的資料，得0.5分。7.2.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查閱資料】有科室定期對上述工作進行自查、分析、整改的資料，得0.2分。7.2.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況的資料，得0.2分。7.3建立三級查房制度。實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度，嚴格明確查房周期。7.3.1制定有三級查房制度。0.5【查閱資料】制定有三級查房制度，得0.5分。7.3.2實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度，嚴格明確查房周期。0.5【查閱資料】抽查內外科病歷各2份，病歷體現實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度，每份得0.25分，一份不合格扣0.25分。7.3.3有三級查房制度的培訓。0.5【查閱資料】有三級查房制度的培訓資料，得0.5分。7.3.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查閱資料】有科室對三級查房制度執行情況定期自查、分析、整改措施，得0.2分。7.3.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對三級查房制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.3.6主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.4建立會診制度。明確各類會診的具體流程和時間要求，統一會診單格式及填寫規范。會診請求人員應當陪同完成會診，并按規定進行記錄。7.4.1制定有院內會診制度，包括：各類會診的具體流程和時間要求（普通會診、急會診、多學科會診、邀請外院會診），有統一會診單格式及填寫規范。0.5【查閱資料】制定有會診制度，得0.5分。7.4.2制定醫師外出會診管理制度，并建立醫師外出會診管理檔案。0.5【查閱資料】制定有醫師外出會診管理制度，得0.25分；建立醫師外出會診管理登記，得0.25分。7.4.3會診請求人員應當陪同完成會診，并按規定進行記錄。0.5【查閱資料】會診請求人員陪同完成會診，并按規定進行記錄，得0.5分，缺一項扣0.25分。7.4.4有會診制度的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有會診制度的培訓資料，得0.5分。7.4.5科室有對會診情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】有科室對會診制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.4.6主管部門對院內會診情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對院內會診情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.4.7主管部門有總結或案例體現持續改進。0.2【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.2分。7.5建立分級護理制度。按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，規范各級別護理的內容。合理動態調整護理級別，護理級別應當明確標識。7.5.1依據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》《護理分級》，制定符合醫院實際的分級護理制度。0.5【查閱資料】醫院制訂有符合《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《護理分級》（WS/T431-2013）要求的分級護理工作制度，得0.5分。7.5.2制訂符合醫院實際情況的分級護理服務標準及評價標準，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別，明確各級別護理內容。統一護理級別標識。0.5【查閱資料】1.醫院制定有分級護理服務標準及評價標準，得0.2分；2.實施分級護理標識管理，得0.2分。【現場核查】（隨機抽取2個病區各2名患者）病區床頭護理級別標識與醫囑相符，護理工作內容與質量是否符合《綜合醫院分級護理指導原則》的要求與醫院的規定，符合率100%，得0.1分。7.5.3醫護人員根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。對分級護理落實情況有定期檢查、分析、反饋，及整改落實。0.5【查閱資料】1.護理分級質量考核評分標準，得0.1分；2.有分級護理落實情況有定期檢查、分析、整改記錄，得0.2分。【現場核查】（抽查2病區各1名住院患者）查閱患者病歷資料，體現動態調整護理級別，得0.2分；一個不符合扣0.1分。7.6建立值班與交接班制度。有全院性醫療值班體系，明確值班崗位職責、人員資質和人數并保證常態運行。醫院及科室值班表應當全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。值班人員資質和值班記錄應當符合規定。非本機構執業醫務人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。7.6.1制定有值班與交接班制度。0.5【查閱資料】制定有值班與交接班制度，得0.5分。7.6.2有全院性醫療值班體系，明確值班崗位職責、人員資質和人數，保證常態運行。0.5【查閱資料】有全院性醫療值班體系，得0.5分。7.6.3醫院及科室值班表應當全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。0.5【查閱資料】醫院及科室值班表進行全院公開，得0.5分。7.6.4值班人員資質應當符合規定。0.5【查閱資料】值班人員資質符合要求，得0.5分，不符合一人扣0.1分。7.6.5值班記錄應當符合規定，值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。0.5【查閱資料】抽查臨床科室值班記錄符合規定，值班期間所有的診療活動均及時記入病歷，得0.5分，有如有缺陷每項扣0.1分。7.7交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.7.1交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。0.5【7.7.2四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。0.5【查閱資料】現場查看臨床科室，四級手術患者手術當日和急危重患者有進行床旁交班，得0.5分。7.7.3科室有定期自查、總結分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對交接班制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.7.4主管部門對院內交接班情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對交接班制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.7.5主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.8建立疑難病例討論制度。醫院和科室應當確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內容專冊記錄，討論結論記入病歷。7.8.1制定有疑難病例討論制度。0.5【查閱資料】制定有疑難病例討論制度，得0.5分。7.8.2醫院和科室應當確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。0.5【查閱資料】醫院和科室確定疑難病例的范圍，得0.25分，缺一項扣0.1分；明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，得0.25分，如有缺陷每項扣0.05分。7.8.3討論內容專冊記錄，討論結論記入病歷。0.5【7.8.4有疑難病例討論制度的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有疑難病例討論制度的培訓資料，得0.5分。7.8.5科室有定期自查、總結分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對疑難病例討論制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.8.6主管部門對疑難病例討論制度落實情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對疑難病例討論制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分；7.8.7主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.9建立急危重患者搶救制度。醫院和科室應當確定急危重患者的范圍，醫院建立搶救資源配置與緊急調配機制和綠色通道機制。搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷。7.9.1制定有急危重患者搶救制度。0.5【查閱資料】制定有急危重患者搶救制度，得0.5分。7.9.2醫院和科室應當確定急危重患者的范圍。0.5【查閱資料】醫院和科室確定急危重患者的范圍，得0.5分，缺一項扣0.1分。7.9.3醫院建立搶救資源配置與緊急調配機制和綠色通道機制。0.5【查閱資料】醫院建立搶救資源配置與緊急調配機制和綠色通道機制，得0.5分，缺一項扣0.1分。7.9.4搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，主持搶救的人員審核并簽字。0.5【查閱資料】抽查臨床科室搶救兩份，能及時、完整規范記錄，主持搶救人員審核簽字，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.9.5醫院和科室對醫務人員進行相關知識培訓，醫務人員熟悉并執行。0.5【查閱資料】有醫務人員上述知識培訓資料，得0.5分。7.9.6科室有自查、分析、整改。0.2【查閱資料】有科室對急危重患者搶救制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.9.7主管部門對急危重患者搶救制度落實情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對急危重患者搶救制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.9.8主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.10建立術前討論制度。術前討論的結論記入病歷。7.10.1制定有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員范圍、內容及流程。0.5【查閱資料】制定有術前討論制度，得0.25分；制度包含根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員范圍、內容及流程，得0.25分，如有缺陷每項扣0.05分。7.10.2術前討論的結論記入病歷。0.5【查閱資料】抽查術前討論記錄兩份，術前討論規范、及時記入病歷，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.10.3有術前討論制度的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有術前討論制度的培訓資料，得0.5分。7.10.4科室有定期自查、總結分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對術前討論制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.10.5主管部門對術前討論制度落實情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對術前討論制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.10.6主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.11建立死亡病例討論制度。醫院應當監測全院死亡病例并定期進行匯總分析，提出持續改進意見。死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應當符合規定。7.11.1制定有死亡病例討論制度。0.5【查閱資料】有死亡病例討論制度，得0.5分。7.11.2死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應當符合規定。0.5【查閱資料】醫院制定有死亡病例討論范圍，得0.25分；現場抽查死亡病例討論兩份，死亡病例討論的范圍、參加人員、討論時限、記錄內容符合規定，得0.25分，如有缺陷每項扣0.05分。7.11.3醫院和科室對醫務人員進行相關知識培訓，醫務人員熟悉并執行上述制度。0.5【查閱資料】有醫務人員死亡病例討論制度培訓資料，得0.5分。7.11.4科室有定期自查、總結分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對死亡病例討論制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.11.5主管部門對死亡病例討論制度落實情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對死亡病例討論制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.11.6醫院應當監測全院死亡病例并定期進行匯總分析，并提出持續改進意見。0.2【查閱資料】醫院對全院死亡病例定期（季度）進行匯總分析提出整改意見，得0.2分。7.12建立查對制度。醫院查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等方面。7.12.1建立查對制度。0.5【查閱資料】建立查對制度，得0.5分。7.12.2醫院查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等方面。0.5【查閱資料】醫院查對制度均涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等方面，得0.5分，缺項扣0.1分，最高扣0.5分。7.12.3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。0.5【查閱資料】現場抽查3名醫務人員對上述制度和流程掌握情況，1名答不出的，扣0.1分。7.12.4科室有定期自查、總結分析、整改。0.2【查閱資料】科室有定期自查、總結分析、整改，得0.2分。7.12.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.12.6主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】主管部門有總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.13建立手術安全核查制度。建立手術安全核查制度和標準化流程。手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。手術安全核查表納入病歷。7.13.1建立手術安全核查制度。0.5【查閱資料】建立手術安全核查制度，得0.5分。7.13.2建立手術安全核查標準化流程，實施“三步安全核查”。0.5【查閱資料】建立手術安全核查標準化流程，得0.25分；現場檢查外科手術患者，按照手術安全核查流程完成，得0.25分，每錯一步扣0.05分。7.13.3手術安全核查表納入病歷。0.5【查閱資料】抽查外科1-2名手術患者病歷，手術安全核查項目填寫完整，手術安全核查表隨病歷保存，得0.5分，填寫不完整，每項扣0.05分。7.13.4科室有定期自查、總結分析、整改。0.2【查閱資料】有科室對手術安全核查情況定期自查、總結分析、整改，得0.2分。7.13.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對手術安全核查情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.14建立手術分級管理制度。建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。建立手術分級授權管理機制和手術醫師技術檔案。醫院應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。7.14.1制定有手術分級管理制度。0.5【查閱資料】制定有手術分級管理制度，得0.5分。7.14.2手術分級管理目錄。0.5【查閱資料】有手術分級管理目錄，得0.5分。7.14.3建立手術分級授權管理機制。0.5【查閱資料】有手術分級授權管理機制，得0.5分。7.14.4建立手術醫師技術檔案。0.5【查閱資料】有手術醫師醫師技術檔案資料，得0.5分，缺一個扣0.1分，扣完為止。7.14.5醫院應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。0.5【查閱資料】有醫院對手術醫師能力進行定期評估，并及對手術權限進行動態調整的資料，得0.5分。7.14.6相關崗位人員進行培訓，相關人員熟悉要求并落實。0.5【查閱資料】有醫務人員相關知識培訓資料，得0.5分。7.14.7科室對制度的執行情況有自查，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】有科室對手術分級管理制度的執行情況定期自查、分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.14.8主管部門對手術分級管理工作定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對手術分級管理工作定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.15建立新技術和新項目準入制度。建立本院醫療技術臨床應用目錄并定期更新。建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須通過本院醫學倫理委員會和醫療技術臨床應用管理委員會審核同意后開展臨床應用。7.15.1制定有新技術和新項目準入制度。0.5【查閱資料】制定有新技術和新項目準入制度，得0.5分。7.15.2有本院醫療技術臨床應用目錄清單，并定期更新。0.5【查閱資料】制定本院醫療技術臨床應用目錄清單及定期更新，得0.5分。7.15.3新技術和新項目審批流程。0.5【查閱資料】有新技術和新項目審批流程，得0.5分。7.15.4所有新技術和新項目均需通過本院醫學倫理委員會和醫療技術管理委員會審核同意后開展臨床應用。0.5【查閱資料】新技術和新項目通過本院醫學倫理委員會審核，得0.25分；經醫療技術管理委員會審核，得0.25分。7.15.5有制度培訓，相關人員知曉并落實。0.5【查閱資料】有新技術和新項目準入制度培訓資料，得0.5分。7.15.6科室對新技術和新項目臨床應用有階段總結、定期評估，資料完整。0.2【查閱資料】有科室對新技術和新項目臨床應用進行階段總結、定期評估的資料，得0.2分。7.15.7主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門定期對上述工作進行督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.16明7.16.1明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍。0.5【查閱資料】明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍的相關資料，得0.5分。7.16.2新技術和新項目安全隱患和技術風險的處置預案。0.5【查閱資料】有新技術和新項目安全隱患和技術風險的處置預案，得0.5分。7.16.3建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，實施全程追蹤管理，開展質量控制。0.3【查閱資料】建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，得0.1分；實施全程追蹤管理，開展質量控制，得0.2分。7.17建立危急值報告制度。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。分別建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息傳遞各環節無縫對接和關鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊登記。7.17.1建立危急值報告制度，根據醫院實際情況確定“危急值”報告項目和范圍，并定期調整。0.5【查閱資料】建立危急值報告制度，得0.25分；根據醫院實際情況確定“危急值”報告項目和范圍及定期調整的相關資料，得0.25分。7.17.2分別建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。0.5【查閱資料】建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.17.3統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。0.5【查閱資料】有臨床危急值信息登記專冊和模板，得0.25分；抽查病區、檢驗科危急值信息登記本，內容完整、及時規范記錄，得0.25分，缺陷一處扣0.05分，最高扣0.25分。7.17.4有危急值報告制度與流程的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有危急值報告制度與流程的培訓資料，得0.5分。7.17.5科室有定期自查、總結分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對危急值報告制度執行情況定期自查、總結分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.17.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對危急值報告制度執行情況定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.17.7主管部門有總結或案例體現持續改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結或案例體現持續改進，得0.1分。7.18建立病歷管理制度。嚴格落實國家有關法律法規以及病歷書寫、分類編碼、管理與應用相關規定，建立門急診及住院病歷規范書寫、管理和質量控制制度。醫院應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。7.18.1建立病歷管理制度。0.5【查閱資料】1.醫院制訂門診、住院病歷管理制度，得0.2分；2.醫院制訂的病案科（室）各崗位工作職責制度，得0.2分；3.。7.18.2嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，并對相關人員進行培訓與教育。0.5【查閱資料】對醫務人員進行病歷書寫、病歷管理相關規定的培訓資料（培訓通知、簽到表、課件、試卷、考核成績匯總表、培訓照片、培訓總結），得0.3分。【現場核查】核查門診2份、住院病案2份，內容符合相關書寫、管理規定；每一份不符合要求扣0.05分。7.18.3按照《病歷書寫基本規范》，書寫門診、住院病歷，病歷書寫符合規范。0.5【查閱資料】1.對來院就診患者（門診、住院）建立基本信息，書寫和建立相關病歷；缺扣0.2分。2.住院患者有姓名索引系統，內容至少包括：病案號、姓名、性別、出生日期（或年齡）、有效身份證件號；缺扣0.2分。3.為同一患者病歷建立唯一的標識號碼，通過同一患者的病歷編號可獲得其所有以前的住院病歷資料；缺扣0.1分。7.18.4建立病歷質量檢查、評估與反饋機制，確保病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范0.5【查閱資料】1.有病歷質量檢查、評估與反饋機制，有病歷質量控制指標；2.有明確的門診、住院的病歷書寫格式、內容和時限要求；3.有病歷書寫基本規范的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。4.科室有定期自查、總結分析與整改。每缺一項扣0.1分。7.18.5采用國際疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-CM3，分別對疾病和手術名稱進行編碼。0.5【查閱資料】1.在崗編碼員一覽表（專業、技術職稱、資質證、培訓資料），要求從事編碼人員為相關專業專科以上學歷或接受過較系統的培訓，取得相應資質，得0.2分；2.編碼員接受省級及以上專門的培訓資料，及所取得培訓合格證，得0.2分；3.7.18.6保障病歷資料安全。0.5【查閱資料】1.有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案得0.1分，并組織開展培訓與演練，得0.05分；2.有指定專人負責安全管理得0.1分。病案庫有防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施，并配置相應的消防器材，符合消防安全規范，有一項不符扣0.01分，最高扣0.05分；3.病案科（室）有定期自查、總結分析得0.05分，對存在問題有整改，得0.05分；4.病案查閱、借閱和歸檔期限有明確的規定，得0.1分。7.18.7建立出院病案信息查詢系統，加強對病案首頁數據質量監控，確保數據的真實、準確、完整。0.5【查閱資料】1.有出院病案信息查詢系統，病案首頁所有資料信息全部錄入，得0.1分；2.根據病案首頁內容的任意項目，可以單一或兩個以上項目復合查詢住院病案信息，得0.1分；3.有病案首頁數據質量考評標準及具體措施保障病案首頁內容填寫完整、準確，得0.1分；4.病案科（室）有定期自查、總結分析得0.1分，對存在問題有整改的0.1分。7.18.8有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。0.5【查閱資料】1.有病案服務管理制度，有明確的服務規范與流程；2.有依照法律、法規和規章為患者及其授權委托人、司法機關和人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的人員提供病案服務，履行查閱、借閱、復制申請核查與病案信息核查程序；3.有保護患者隱私的規范與措施；4.有完整的病案服務登記信息，包括：查閱、借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料；5.病案科（室）有定期自查、總結分析與整改。每缺一項扣0.1分7.19實施電子病歷的醫院，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。7.19.1有電子病歷系統建設方案與計劃，建立電子病歷系統，符合《電子病歷基本規范》及《電子病歷應用管理規范（試行）》。0.4【查閱資料】1.查看醫院提供的電子病歷系統建設方案與計劃，得0.3分；2.查閱電子病歷系統，符合《電子病歷基本規范》及《電子病歷應用管理規范（試行）》，每缺一項扣0.1分。7.19.2建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。0.5【查閱資料】1.制定有對電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護管理制度；2.嚴格管理患者信息和診療數據，防控患者醫療信息泄露風險；3.檢查電子病歷系統，有對操作人員身份識別，保留歷次操作痕跡、可追溯；每缺一項扣0.1分。【現場核查】1.有醫療數據存儲系統；2.核查在電子病歷系統中病案質量控制管理系統（截圖）；每缺一項扣0.1分。7.19.3信息科對電子病歷系統的運行及安全性能有定期自查，有分析、整改記錄。0.2【查閱資料】信息科對電子病歷系統的運行及安全性能有定期自查，有分析、整改記錄，得0.2分。7.20建立抗菌藥物分級管理制度。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等有關規定，建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級管理目錄、醫師抗菌藥物處方權限和醫師會診權限，并定期調整。7.20.1建立有抗菌藥物分級管理制度。0.5【查閱資料】未建立抗菌藥物分級管理制度，不得分。7.20.2嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定特殊使用級別抗菌藥物使用流程。0.5【查閱資料】1.對本院抗菌藥物實行分級管理；2.臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權，并定期進行調整；3.制定特殊級抗菌藥物使用專家庫及特殊級抗菌藥物管理規定；4.對“特殊管理的抗菌藥物”實施監控和干預，按照抗菌藥物分級管理規定使用抗菌藥物；每缺一項扣0.1分。7.20.3對醫師和藥師進行抗菌藥物分級管理相關知識和規范化管理的培訓、考核工作。0.5【查閱資料】1.藥學等部門對醫務人員進行抗菌藥物合理應用相關知識培訓、考核資料（培訓通知、簽到表、課件、試卷、考核成績匯總表、培訓照片、培訓總結），每缺一項扣0.1分。7.20.4按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。0.5【查閱資料】1.建立有藥品遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程；2.制訂合理的醫院抗菌藥物采購目錄，品種、品規符合規定；目錄外抗菌藥物臨時采購符合規定；3.藥學部對抗菌藥物購用情況有定期自查、總結分析、整改；4.監管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況；每缺一項扣0.1分。7.21建立臨床用血審核制度。應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機制和具體流程。保障急救用血治療需要。7.21.1建立臨床用血審核制度。0.5【查閱資料】查臨床用血審核制度，制度內容至少包含合理用血審核、《輸血申請單》審核、《輸血治療知情同意書》的審核、輸血前檢查審核、臨床用血權限審核等，每缺一項扣0.1分。7.21.2設立臨床用血管理委員會或工作組，職責明確。制定本機構覆蓋輸血全流程管理的相關制度和流程。0.5【查閱資料】1.成立用血管理委員會或工作組；2.臨床用血管理委員會有明確的職能部門負責并履行工作職責；3.委員會每年至少召開兩次工作會議，會議內容充分，記錄齊全；4.制定醫院合理用血管理制度及具體流程；每缺一項扣0.1分。7.21.3完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。0.5【查閱資料】1.2.應急用血后勤保障相關制度（通信、人員、交通）；3.緊急用血履行補辦報批手續（示例）；4.緊急搶救配合性輸血管理制度；每缺一項扣0.1分。7.21.4主管部門對臨床用血審核有檢查、分析、反饋、有持續改進。0.2【查閱資料】主管部門定期對臨床用血審核有檢查、分析、反饋、持續改進資料，得0.2分。7.22建立信息安全管理制度。明確醫院主要負責人是患者診療信息安全管理第一責任人，依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系。7.22.1制定有信息安全管理制度，成立信息安全領導組織，明確醫院主要負責人是患者診療信息安全管理第一責任人。0.5【查閱資料】1.無信息安全管理制度，扣0.2分；2.未成立有信息安全領導小組，扣0.2分；3.未明確醫院主要負責人是患者診療信息安全管理的第一責任人，扣0.1分。7.22.2建立信息安全全流程系統性保障制度，完善信息安全的技術保障體系。科室對日常使用信息系統及設備安全行為有定期自查、總結分析、整改。0.2【查閱資料】1.無覆蓋患者診療信息管理全流程的制度（包括：醫院信息系統建設與管理制度；計算機信息系統網絡安全漏洞檢測、修復、升級管理制度、操作權限管理制度、用戶登記制度、信息發布審查、登記、保存、清除和備份制度），每缺一項扣0.05分，最多扣0.1分。2.無科室的自查、分析、總結、整改記錄，扣0.1分。7.22.3建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。0.4【查閱資料】1.無信息安全相關制度（包括：醫療機構安全管理制度；信息操作人員安全管理；系統建設、運行、維護管理制度），扣0.1分；2.無患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，扣0.1分。3.4.未開展患者診療信息安全事件的應急演練（演練通知、演練流程、簽到表、總結、分析整改、圖片資料），扣0.1分。7.23確保實現本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。對員工使用患者診療信息實行授權管理，明晰權責，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。7.23.1確保實現本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。0.4【查閱資料】1.無《信息安全等級保護制度》、信息系統安全措施、信息系統應急預案；2.無網絡維護管理規章規定、機房管理制度；3.無信息值班交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患；每項扣0.05分。【現場核查】1.醫院信息系統介紹（HIS系統包含住院、門診、庫房管理、電子病歷等，相應包括了HMIS和HRP兩個系統）；2.公司信息系統、電子病歷系統、住院醫生、護士工作站、門診醫生、藥房工作站、病案信息系統功能；每缺一項扣0.1分。7.23.2對員工使用患者診療信息實行授權管理，明晰權責，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。0.3【查閱資料】1.建立《操作權限分級管理制度》，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任；2.等級保護的具體實施情況，rac數據庫和容災備份介紹（數據中心方案設計、建議書、設備方案），信息系統及數據庫操作權限分級管理措施；3.建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制；4.實行信息系統操作權限分級管理，授權記錄。【現場核查】1.有角色管理功能，可根據崗位不同分配不同角色；2.有權限管理功能，可根據職位不同授予不同的權限；每缺一項扣0.05分。7.23.3信息部門全體員工知曉相關制度并落實。0.2【現場核查】未對科內職工有進行相關信息安全管理制度的培訓，扣0.2分。7.23.4定期開展網絡安全自查。0.2【查閱資料】提供年度自查情況及改進意見資料，得0.2分。

八、醫療技術臨床應用管理評審標準評審要點分值評分細則8.1醫院開展醫療技術服務應當與其技術能力相適應。醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。8.1.1有醫療技術臨床應用管理制度。0.4【查閱資料】有醫療技術臨床應用管理制度，得0.4分。8.1.2醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求與功能任務相適應。0.4【查閱資料】醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求與功能任務相適應，得0.4分。8.1.3醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，未開展安全性、有效性不確切的醫療技術，無違法違規開展醫療技術服務。0.4【查閱資料】有醫院開展的醫療技術經過倫理委員會和醫療技術管理委員會討論審核通過的相關資料，得0.4分，如有缺陷每項扣0.1分。8.1.4科室對本專業醫療技術開展情況有分析總結，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】科室對本專業醫療技術開展情況有定期分析總結，對存在問題有整改，得0.2分。8.1.5主管部門對醫院開展的醫療技術臨床應用有全程監管。0.2【查閱資料】有主管部門對醫院開展的醫療技術臨床應用有全程監管的資料，得0.2分。8.1.6主管部門有總結體現持續改進。0.2未能提供主管部門有總結報告，體現持續改進，扣0.2分。8.2醫院在醫療質量管理委員會下設立醫療技術臨床應用管理專門組織。人員組成和功能任務符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。8.2.1成立有醫療技術臨床應用管理組織。0.4【查閱資料】成立有醫療技術臨床應用管理組織，得0.4分。8.2.2委員會人員組成功能任務符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。0.4【查閱資料】有醫院醫療技術臨床應用管理委員會職責的相關文件，得0.4分。8.2.3有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。0.4【查閱資料】有指定部門負責醫療技術管理工作，并按流程逐層審批，得0.4分。8.3醫院開展醫療技術臨床應用應當具有符合要求的診療科目、人員、設備、設施和質量控制體系，并遵守相關技術臨