—第四章補充條款一、重癥醫學科管理（8分）評審標準評審要點分值評分細則4.1.12重癥醫學科布局符合院感等相關要求，落實院感各項制度，防控指標達標。1．醫院有重癥醫學科設置，重癥醫學病區布局符合國家相關建設要求及院感防控要求。0.4【實地查看】布局不符合院感要求不得分；布局不合理扣0.1分。2．根據《醫院感染管理辦法》和《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》等法律法規要求，制訂科室感染防控管理、消毒隔離等制度及流程。0.4【查閱資料】無相關制度和流程不得分；制度流程不完善扣0.1分。3．根據醫院相關制度，制定抗菌藥物使用控制指標、導管、呼吸機、尿路等感染率控制指標。0.3【查閱資料】無制定相關指標不得分；指標不全扣0.1分。4．醫務人員知曉管理制度和指標控制要求并在工作中自覺落實。0.3【實地查看】訪談重癥醫學科6人，2人不知曉相關制度或指標控制扣0.1分。5．科室有定期自查、總結分析、整改。0.3【查閱資料】無定期自查、總結分析、整改措施，扣0.2分；無整改落實記錄扣0.1分。6．主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.3【查閱資料】無定期督導檢查、分析、反饋記錄，扣0.2分；無整改落實記錄扣0.1分。4.1.22加強重癥醫學設備設施、專業人員和技術力量配備，重癥醫學的醫師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，各崗位職責明確。1．重癥醫學科人員、設備配置符合國家相關要求，滿足重癥救治需求；科主任具有副高級以上專業技術職稱，護士長具有中級以上專業技術職稱并有5年以上重癥監護臨床護理工作經驗；各崗位職責明確。1【實地查看】設備配置不符合要求扣0.3分；科主任配備不符合要求扣0.3分；護士長配備不符合要求扣0.2分；無科室各崗位職責，扣0.2分。2．有重癥醫學技術和技能培訓考核制度、年度培訓計劃并組織落實；從事重癥醫學的醫護人員需經專業培訓，掌握重癥醫學的基本知識和基本技能要求，具備獨立工作能力，考核合格方能進入重癥醫學崗位。0.3【查閱資料、實地查看】無培訓考核制度與記錄扣0.1分；隨機抽取醫師、護士各2人，考查心肺復蘇技能及呼吸機、除顫儀、球囊面罩通氣裝置等搶救設備的正確使用，每2人不合格扣0.1分。3．對高風險技術實行授權、再授權制度，動態管理。無人員未經授權開展高風險技術。0.3【查閱資料】無相關制度、授權不得分，缺一項扣0.1分，扣完為止。4．有重癥醫學設備設施維護保養制度，有維護保養記錄，各設備設施處于備用完好狀態。0.4【查閱資料、實地查看】無制度不得分，設備管理不規范扣0.1分；現場抽查2臺備用設備，設備有故障，每臺扣0.1分。4.1.31完善重癥醫學科管理制度、專科技術診療規范和操作規程；嚴格掌握重癥患者入住、轉出指征，保障全院重癥患者的。1．有重癥醫學學科各項管理制度、專科技術診療規范和操作規程。0.4【查閱資料】無制度和操作規范不得分，缺一項扣0.1分，扣完為止。2．嚴格按重癥監護病區入住、轉出指征收治重癥患者，按要求對每位收治重癥監護的病人進行重癥評估。0.2【查閱資料、實地查看】無制度、流程不得分。抽查5份運行病歷或歸檔病歷，未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.02分。3．有收治危重患者床位不足、急救設備不足、突發事件、感染性疾病收治等應急協調機制和預案。0.2【查閱資料】無相關應急協調機制和預案扣0.2分。4．有數據顯示科室收治重癥患者符合入室指征率≥90%。0.2【實地查看】抽查評審周期5份歸檔病歷，每份不相符扣0.04分。4.1.41有明確的質量與安全監控指標，定期評價，保證醫療質量與安全。1．有重癥醫學的質量與安全控制指標。0.2【查閱資料】無質控指標不得分。2．科主任和質控員熟知指標要求并掌握科室指標完成情況并在科室通報。0.3【實地查看】抽查科主任、質控員，1人不知曉扣0.1分。3．科室采集醫療工作數據，科室質量與安全小組對各項指標完成情況有定期自查、總結分析、整改。0.2【查閱資料】無質控數據，無定期自查總結分析不得分。4．主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.3【查閱資料】主管部門未定期檢查整改不得分。記錄不完善，扣0.1分。4.1.51建立多學科協作診療（MDT）機制，保障重癥患者得到有效治療。定期評價重癥患者的臨床診療質量。1．有多學科診療相關規定和流程，明確需多學科診療的范疇，通過與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持與協作。0.4【查閱資料】無制度、流程不得分。多學科協作診療（MDT）登記表、會診記錄不規范扣0.1分，無記錄不得分。2．多學科診療的病例，患者所在科室應有副主任職稱以上醫師參加聯合討論。0.2【查閱資料】抽查評審周期4份MDT病歷，每份不符合要求扣0.05分。3．多學科診療的意見，應在病歷中有記載，并落實討論確定的診療意見。0.2【實地查看】抽查評審周期4份MDT病歷，每份不符合要求扣0.05分。4．對診療措施療效的進行評價、分析。0.2【查閱資料】對診療措施療效未進行評價、分析不得分。4.1.61落實患者家屬探視、病情告知、授權等制度。1．有重癥醫學科患者家屬探視制度。0.3【實地查看】無制度不得分。2．有重癥醫學科患者家屬病情告知、授權規范，規范應符合國家法律要求并結合實際工作制定。0.3【實地查看】無制度不得分。3．醫務人員熟知患者家屬探視、告知、授權等規范要求并在工作中落實。0.2【實地查看】未安排探視、無告知不得分；探視、告知不規范扣0.1分。4．無因探視、告知、授權問題造成的重大事件。0.2【查閱資料】出現重大事件，不得分。二、高壓氧科管理（3分）評審標準評審要點分值評分細則4.2.11人員合理配置，能履行崗位職責。制度與流程完善包括對進艙人員進行安全教育。1．有醫用氧艙各項管理制度、安全操作規程、崗位職責、醫療護理常規，相關人員熟知并嚴格執行。0.2【查閱資料】崗位無相關管理制度與規程、職責，不得分。相關人員對相關內容不熟悉扣0.1分。2．各崗位人員配置滿足臨床需求，上崗人員（醫師、操作人員、維護人員）應取得相應資格證書。0.2【查閱資料】工作人員相應資格證書（資格證、執業證、上崗證等）完善，缺一項扣0.05分，扣完為止。3．對進艙人員實行安全宣教并有記錄；患者入艙時，按照規范做好心理護理工作，指導患者配合治療。0.2【查閱資料】無進艙人員安全教育記錄扣0.2分。4．有控制氧濃度的制度與流程，相關人員熟知并嚴格按規范操作，做好操作前后的完整記錄，無違規情況發生。0.2【查閱資料】無控制氧濃度的制度與流程，扣0.1分；記錄不完整，扣0.1分。5．科室對相關工作有自查、分析、總結，對存在問題有整改。0.1【查閱資料】科室無相關分析、總結扣0.1分。6．主管部門有檢查與監管，有分析總結，有改進措施。并檢查科室落實整改情況。0.1【查閱資料】無主管部門檢查記錄扣0.1分。4.2.21有質量安全指標，定期檢驗醫用氧艙，定期開展高壓氧治療質量評價。1．醫用氧艙布局及執業符合相關法律法規要求，相關執業文件在有效期內。0.2【查閱資料】無醫用氧艙使用證及布局資料扣0.2分。2．有質量安全指標，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。0.2【查閱資料】質量安全指標及定期（每季度）評價，每缺一個季度扣0.05分，扣完為止。3．對醫用氧艙定期進行檢驗，有質量技術監督機構定期進行檢驗的記錄，資料完整，設備處于良好狀態。0.2【查閱資料】無特種設備監督機構的定期檢查記錄扣0.2分。4．科室對相關工作有自查、分析、總結，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】科室無自查、總結、分析，扣0.2分。5．主管部門有檢查與監管、分析、反饋。并檢查科室落實整改情況。0.2【查閱資料】主管部門無定期檢查整改不得分，記錄不完善扣0.1分。4.2.31制定緊急情況時的處理措施和應急方案，并定期演練。1．有包括預防各種氣源傷人等緊急情況的應急預案及處理措施，明確各相關人員職責，有協調機制。0.2【查閱資料】無相關應急預案不得分。2．緊急情況處理規范，相關人員熟練掌握流程要求。0.2【查閱資料】相關人員不知曉相關應