血液透析充分性監測及改進措施鄭州市第七人民醫院血液透析室王潔引語吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析——多少才夠？這個問題，就是透析劑量的問題。究竟一個血透病人要透析多少最為合適？“長多少透多少”“在長的基礎上多透一些”“在長的基礎上少透一些”透析充分性定義從最初的維持生命→最佳透析方案與透析相關的發病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。保持病人較高的生活質量血透充分性測定的重要性血透充分性測定是規范化透析治療的重要組成部分(NKF-K/DOQI)透析劑量與病人存活率顯著相關

血液透析充分性的目標透析充分性貧血糾正酸中毒糾正癥狀少、并發癥少或無達到干體重、血壓控制

患者預后●生活質量●社會回歸●患病率●死亡率周圍神經病變少或無營養良好鈣磷代謝溶質清除充分血透充分性的標準溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，沒有明顯的液體負荷(<3%體重)血壓得到良好控制(<140/90mmHg)全身營養狀況良好，貧血得到改善血透充分性的標準無明顯的鈣、磷代謝紊亂心血管并發癥、尿毒癥，周圍神經病變和中樞神經紊亂并發癥較少充分糾正代謝性酸中毒病人自我感覺良好、體力恢復、生活質量提高血透充分性的標準血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，HCT>30% 周圍神經傳導速度和腦電圖正常KT/V≥1.3,URR≥70%溶質清除充分性的評估指標溶質的血濃度小分子溶質：尿素氮、肌酐中大分子溶質：2-微球蛋白透析充分性：尿素動力學模型(UKM)評價指標尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率時間平均尿素濃度、溶質清除指數血透充分性的主要指標尿素下降比率（URR）尿素清除分數(Kt/V)或在線尿素清除率（OCM）時間平均尿素濃度(TACurea)標準蛋白分解代謝率(nPCR)溶質清除指數（SRI）β2微球蛋白清除率Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對數R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量（L）W病人透析后的體重（kg）透析前BUN—透析后BUNURR=透析前BUN影響Kt/V和URR的因素添加標題病人的體重添加標題超濾量添加標題血液通路再循環添加標題透析后尿素的再分布添加標題透析后血標本采集時機添加標題透析相關因素體重對Kt/V的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對上述問題，有人提出根據體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導致過高估計透析中溶質清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導致透析時間縮短，使Kt/V下降其他影響Kt/V值的因素影響溶質清除率K的因素透析器性能：透析器溶質清除系數、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分透析液流量對Kt/V的影響研究發現將透析液流量從500ml/min增加至800ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達標率800ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規血透不能達到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者在透析時間及費用不增加的情況下，血透期間的運動可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明顯提高,患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升在運動過程中應加強對患者耐受性的觀察，運動應循序漸進，量力而行。監測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應的發生患者血透期間運動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法運動對透析充分性的影響低Kt/v和URR的診斷思路檢查透析器性能●清除率●膜面積●復用后TCV●透析器凝血●透析液流量檢查血管通路●穿刺針位置●穿刺針太小●血流量不足●再循環量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否尋找可能原因●低血壓●順從性●抗凝不充分采血是否規范否規范采血技術是否完成處方透析時間?否Kt/v值下降如何達到水的充分清除干體重患者透析間期體重普遍增長過多，嚴重影響透析質量，據報道有63.31%患者透析間期體重增長大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅36.63%。干體重的定義:干體重是指患者在透析后既無水潴留，也無脫水現象時的體重，也就是所謂的水負荷平衡狀態時的體重。干體重在這個體重時，病人感覺最舒適，無其他不適感，若干體重設定過高，患者體內存在過多水分，容易在透析間期發生水腫、憋氣、夜間睡覺不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設定過低，患者在透析期間或透析后常發生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進行，也不利于殘存腎功能的保護。干體重干體重需要經過一段較長時間的透析治療而得到干體重并非一成不變標準體重不代表干體重關于干體重水負荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導致水分攝入↑未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結束治療血液透析水分清除的評估水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無浮腫、心力衰竭干體重的臨床評估法體液超負荷:高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、頸靜脈怒張、肝腫大等；低容量狀態:低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養狀況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好。透析低血壓對血透充分性的影響010203040506070809水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變糖尿病尿毒癥低血壓自主神經病變透析時間血流量血透不充分預防透析相關低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數延長透析時間高鈉透析或可調鈉透析避免透析中進食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當補充膠體液鈉曲線及鈉曲線-指數衰減超濾曲線減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降水負荷過多的處理限制水攝入01增加超濾量03增加透析次數02序貫透析04如何自我判斷沒有可見的浮腫(達到干體重)活動不受限制使血壓維持正常或接近正常自我感覺良好，食欲正常如何達到溶質充分清除提高中分子物質的清除添加標題高通量透析器添加標題血液濾過0102添加標題聯合血液灌流添加標題血液透析濾過0304制訂達到DOQI指南的透析處方添加標題透析液流量添加標題透析器尿素清除率添加標題透析器膜面積添加標題血流量添加標題透析時間透析劑量的個體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養不良致進行性體重下降，應按原體重設定透析處方劑量體重大的患者要達到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值K/DOQI指南對于成年及兒科患者，最低推薦劑量：Kt/v≥1.2或URR≥65%如低于最低劑量，至少應采取以下措施之一：調查設定血液透析劑量的潛在錯誤；增加血液透析設定劑量；停止使用再處理的空心纖維透析器。在采取上述干預措施后，應增加測定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量達不到，設定的Kt/v應為1.3，而相應的URR為70％血透充分性評價頻率(K/DOQI)每月評價一次出現下列情況，應增加評價次數：病人未遵守透析方案（不來，遲到或早退）透析中不斷出現問題（瘺管血流不足，低血壓等），而原透析計劃未改變；Kt/V尿素清除率測定結果變化很大；修改了血透方案透析不充分的改進措施嚴格按規定的時間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升／分，內瘺條件好的青年人血流量可用280毫升／分；小分子物質清除率隨血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升／分；有條件者可用高流量透析器，最好用濾過器；根據個案情況合理安排血液濾過、血液透析濾過以及血液灌流等治療模式。患者配合為了提高生活質量，減少并發癥，患者及家屬必須與醫護合作，做到以下幾條：＠認識到