2024中國類風濕關節炎診療指南流行病學調查顯示，RA的全球發病率為0.5%~1%[1],我國大陸地區發病率為0.42%,據此估測，我國目前有RA患者超過500萬人[2],男女患病比率約為1:4[3-4]。雖然RA的病因與發病機制目前尚未完全闡明，但已明確其基本并發肺部和心腦血管疾病、骨質疏松及惡性腫瘤等[8-10],不僅造成患者身南或推薦意見[13-15],中華醫學會風濕病學分會亦于2018年更新了RA診療中心(北京協和醫院)撰寫發起。啟動時間為2023年6月9日，定稿時間為2024年3月7日。冊平臺[17](PracticeguidelineREgistrationfortransPAREnc關節炎診療指南》[16]的更新，更新方法主要參考國際指南更新手冊[18]、2014年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制定手冊》[19]、2022年中華醫學會發布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022版)》[20],inesinHealthcare,RIGHT)[21]和指南更新的報告清單[22]進行指南撰列、流行病學調查等原始研究，檢索時間為2018年1月1日至2023年12月31(3)補充檢索Google學術等網站。MeasurementTooltoAssesssystematicReviews,AMSTAR)對納入的系統評價工具[24](RiskofBias,ROB;針對隨機對照試驗研究)、診斷準確性研dies,QUADAS-2;針對診斷準確性試驗研究)、紐卡斯爾-渥太華量表[26] dationsAssessment,Developmen推薦意見進行分級[27-30],見表1。表1證據質量與推薦強度分級內容證據質量分級高(A)中(B)低(C)極低(D)推薦強度分級強(1)弱(2)非常有把握：觀察值接近真實值真實值，但亦有可能差別很大對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別對觀察值幾乎無把握：觀察值與真實值可能有極大差別明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當8.推薦意見的形成：專家組基于證據評價組提供的國內外證據匯總表，同時結合我國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后，提出了符合我國臨床診療實踐的推薦意見，分別于2024年1月19日和29日進行兩輪德爾菲推薦意見調查，共收集116條反饋建議，進行共識及進一步修改，于2024年3月7日召開定稿會后確定指南終稿。9.指南的更新：計劃在5年內對本指南的推薦意見進行更新，按照國際指南更新要求的方法進行[22]。指南推薦意見推薦意見1:RA的早期診斷對治療和預后影響重大，臨床醫師應結合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查做出診斷(1A);建議參照1987年ACR發布的RA分類標準與2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準進行診斷(2B)RA的診斷需結合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查結果。越來越生率，改善患者預后[31-34]。目前國際上主要有兩種分類標準可參考用于RA的診斷。1987年ACR發布的RA分類標準對識別早期RA有一定的局限性[35藥物(DMARD)治療，有效延緩疾病進展[34-35,38]。大量研究顯示，與19RA的診斷敏感性更高(72.3%比39.1%),尤其對老年RA患者[34,38-39],患者的診斷敏感性則較1987年ACR發布的RA分類標準低[40-41],而影像學比92.4%),尤其是在老年RA患者中，而1987年ACR發布的RA年分類標準對RA特征性的骨侵蝕預測能力更佳[39]。如果將2010年ACR/EULAR發布的RA分斷和疾病監測價值及優劣見表2。2013年EULAR發布的針對RA選擇影像學檢查的循證醫學建議、2018年我國發布的RA診療指南均對臨床醫師選擇RA的影像學檢查提出了指導建議[16,42]。考慮不同地區的影像設備和技術條件等差異，建議臨床醫師根據實際情況，選擇合適的影像學檢查[42-47]。(1)X線是最常用的影像學工具；(1)成本低；(1)三維病變的二維表現；(2)病程小于半年的RA患者常規X線表現可能是正(2)易獲取(2)存在電離輻射；常的[4(3)對早期骨損害的檢測敏感度低(1)可比臨床查體和X線更早發現組織炎癥，輔助診(1)成本居中；(1)操作者依賴性強；斷RA4243];(2)無電離輻射；(2)對深部關節的檢測能力較差(2)早期RA,超聲下腱鞘炎和滑膜炎的表現能輔助評(3)檢測早期炎癥和結構損傷；估和預測影像學進展，但不能預測治療效果4;(4)(3)可用于疾病復發的評估和監測；(4)可用于指導關節穿刺及治療對大關節病變及合并肺部疾病的檢測有一定價值，但可用于大關節的骨侵蝕病變(1)成本較高；無法檢測活動性炎癥，如滑膜炎、腱鞘炎等42.45及合并肺部病變的監測(2)電離輻射量較大；(3)無法檢測活動性炎癥(1)MRI是檢測早期RA病變最敏感的影像學檢查。(1)敏感度高；(1)成本高；可在早期發現骨水腫、滑膜增厚、骨侵蝕等(2)無電離輻射；(2)設備可及性有限；變化；(3)對深部或復雜關節的檢測(3)檢查時間長；(2)可檢測到早期炎癥，有助于預測未分化關節炎是敏感度高(4)每次檢查僅限于1個部位(3)雖然骨髓水腫可以預測影像學進展，但不能預測療效4.46)(4)MRI可用來評估臨床癥狀改善后的持續性炎癥，但不推薦使用MRI的影像學改變聯合達標治療特殊影像學檢查(1)正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)可發現關既能評估全身多處關節組織(1)成本很高；節和組織的炎癥性病變，有利于鑒別關節炎相關炎癥，亦能對炎癥水平進行(2)電離輻射量大；疾病；半定量分析(3)設備可及性有限；(2)PET/CT的變化與RA疾病活動度相關，但不能作(4)檢查時間長推薦意見3:RA的治療原則為早期、規范治療，定期監測與隨訪(1A);RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，最終目標為控制病情，減少致殘率，提高患者的生活質量(1B)RA的關節病變以炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質所致的滑膜炎癥為發病基礎，因此，盡早抑制炎性因子的產生及其作用，控制滑膜炎癥能有效阻止或減緩關節滑膜及軟骨病變[48],故RA一經確診，應及時給予規范治療[49]。研究顯示，DMARD使用不規范是導致RA患者關節功能受限的獨立危險因素之一 盡管RA無法根治，但通過達標(treat-to-target)治療可有效緩解癥狀≤2.8,或簡化疾病活動指數(SDAI)≤3.3;低疾病活動度定義為DAS28≤3.2節損害[51]。2011年，ACR和EULAR推出Boolean緩解標準，即壓痛關節數、lean標準達標率較低[53],且有研究發現該標準會高估疾病的嚴重程度，高于實際滑膜炎程度[54-55],因此，2023年ACR和EULAR推出更新版Boolean緩解標準(Boolean2.0標準),與2011年Boolean緩解標準比，主要更新點推薦意見4:對初始治療或治療未達標的RA患者，建議每1~3個月進行一活動度評估(2B)驗(RCT)結果顯示，每個月評估1次RA患者疾病活動度并調整用藥，與每3個月評估1次RA疾病活動度比，可以獲得更好的治療反應[60]。對初始治療活動度評估1次；對治療已達標者，可將評估頻率調整為每3~6個月1次。CPA亦是關節損害進展的重要預測因素[61-63],但需注意其與RA疾病活動后更差，特別是肺間質病變嚴重影響RA患者的預后[8,64-66]。研究表明，與一般人群比，RA患者發生心腦血管疾病[67-69]、骨質疏松與脆性骨折[70]、肌少癥[71-72]、惡性腫瘤[73]和結核感染[74]等方案等產生不良影響[8,75-76]。治療的首選藥物[13-15]。甲氨蝶呤治療RA的口服劑量通常為7.5~20mg/周，耐受時，建議使用柳氮磺吡啶或來氟米特[14,81-84]。柳氮磺吡啶的推薦劑甲氨蝶呤抑制葉酸代謝雷公藤多苷多種免疫抑制及抗炎作用，作用機制尚未完全闡明白合成，抑制環氧化酶-2口服、肌肉注射、口服口服口服口服口服7.5~20mg/周10~20mg/d,頓服1-3次口服心腦血管疾病、骨質疏松等多種并發癥的風險[90-92],故不推薦長期或大劑建議，一旦啟用bDMARD/tsDMARD治療，應盡快停用糖皮質激素[14]。非甾體消化道不良反應的風險[90,93],特別是老年RA患者及有相關基礎疾病的RA合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD的差異并不顯著[94]。盡管EULAR發布的留性等方面的考慮[13-14]。基于現有證據，并考慮[96-97]及血液系統不良反應[98]。羥氯喹作為csDMARD抑制關節破壞的作用較弱，常用于聯合方案，亦可單獨用于早期的輕癥RA患者[13-14,99]。者[100]。子α(TNFα)抑制劑治療RA亦顯示出較好的療效和安全性[101-102]。雷公效[103-104],但其對RA的治療作用尚需更多的證據證實。且安全性良好[105-107],可作為RA的二線治療藥物。證明其治療RA的療效和安全性[108-119]。TNFα抑制劑用于治療RA時均建OLD等);胸部影像學檢查(根據醫療條件及患者情況選擇X線或CT)[126]。具體治療方案應參考感染科專家意見，根據患8的激活以抑制T細胞活性[132]。阿巴西普對RA的療效和安全性已有據[133-135],可作為bDMARD的選擇之一。Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制劑是一類靶向JAK-STAT信號通路36-144],但需注意此類藥物可能增加心血管不良事件、腫瘤及發生靜脈血栓病，肥胖，高血壓),惡性腫瘤危險因素(當前或既往惡性腫瘤病史),血栓栓史，服用避孕藥或雌激素替代療法，接受大手術或制動)[14,149],在使用52],可作為對生物制劑和JAK抑制劑療效不佳或不耐受的RA患者的治療藥物制劑均有效[154-158],但一種JAK抑制劑治療RA失敗后換用另一種JAK抑等)和帶狀皰疹病毒感染，對無禁忌的RA患者應考慮接種相應疫苗[126,162者對生物制劑的可及性[164],我國已有多種生物類似藥上市。一項薈萃分析CR更新的RA治療指南[13]和2022年EULAR更新的RA管理推薦[14]中，均狀[166],但應避免過度應用，并需注意關節腔穿刺相關繼發感染的風險。有的治療有益[167-168],但[169-170]。EULAR將難治性糖皮質激素減至小劑量(潑尼松<7.5mg/d或其等效劑量糖皮質激素)或停用糖者認為對疾病癥狀和/或體征的管理存在困難[169,171]。形成難治性的原因治性的原因，制定個體化治療方案[173-174]。該藥物(2C)測[13-14,175-176]。目前“持續緩解”的具體時間尚無定論，系統綜述顯6個月是確保疾病穩定控制的最小合理時間[13]。對聯用csDMARD和b/tsDM我管理)和心理支持(1A);應進行生活方式調整(包括戒煙、控制體重、合理飲食和適當運動等)(1A)效果往往更差[186-188]。研究表明，為RA患者提供積極有效的認知干預和骨質疏松、腫瘤的發生都有密切關系[191-193],因此所有RA患者均應戒煙。肥胖者發生RA的風險增高[194-195],且肥胖對RA的疾病活動度、藥物治療反應均有不利影響[196-197],控制體重可幫助RA患者改善疾病活動度和預后[198-200]。合理飲食對RA患者減輕炎癥和改善癥狀均有幫助[201-205活性和穩定性，并改善患者的癥狀、身體功能及生活質量[206-212]。臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查提示類風濕關節炎(RA)者1987年美國風濕病學會(ACR)制訂的RA分類標準健康教育、心理支持與生活方式調整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當運動2010年ACR/歐洲風濕病學會甲氨蝶呤無禁忌甲氨蝶呤禁忌或不耐受單用甲氨蝶呤短期聯合使用小劑量糖皮質激素其他傳統合成改善病情抗風濕藥(csDMARD)1～3個月監測1次維持現有治療，3~6個月監測1次是療效評估，治療是否達標否更換或聯合使用其他csDMARD+1種生物/靶向合成改善病情抗風濕藥是否圖1類風濕關節炎診療流程圖參考文獻[1]SmolenJS,AletahaD,BartonA,etaNatRevDisPrimers,2018,4:18001.DOI:10.1038/nrdp.2018.1.[2]曾小峰，朱松林，譚愛春，等.我國類風濕關節炎疾病負統評價[J].中國循證醫學雜志，2013,13(3):300-307.DOI:/10.7507/1672-2531.20130052.[3]YuC,LiM,DuanX,etal.Chineseregistryis(CREDIT):I.Introductionandpreva[4]JiangN,LiQ,LiH,etal.Chinesetis(CREDIT)V:seximpactsrheumatoidarthritisinChinese[J].ChinMedJ(Engl),2022,135[5]AletahaD,SmolenJS.Diagnosisandmanageritis:areview[J].JAMA,2018,320(13):1360-1372.DOI:10.1001/jama.2018.13103.[6]周云杉，王秀茹，安媛，等.全國多中心類風濕關節炎患者殘疾及功能受限情況的調查[J].中華風濕病學雜志，2013,17(8):526-532.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.08.006.[7]ZhaoS,ChenY,ChenH.functionaldisabilityinoutpatienthwestChina[J].ClinRheumatol,2015,34(5):845-851.DOI:10.1007/articularmanifestationsan0(4):102776.DOI:10.1016/j.autrev.2021.102776.[9]TaylorPC,AtzeniF,BalsaA,etal.Thekeycomientswithrheumatoidarthritis:ana021,10(3):509.DOI:10.3390/jcm10030509.[10]JinS,LiM,FangY,etal.Chinitis(CREDIT):Ⅱ.prevalenceandriskfactorsofmajorcomorbiditiesinChineser,2017,19(1):251.DOI:10.1186/s13075-017-145[11]CollaboratorsGBDRA.Global,regionatol,2023,5(10):e594-e610.DOI:10.1016/S2665-9913(23)00211-4.hinMedJ(Engl),2020,133(8):892-898.DOI:10.1097/CM9.00000000000ofRheumatologyguidelineforthetreatmentofrheumatoidarthritis[J].ArthritisRheumatol,2021,73(7):1108-1123.DOI:10.1002/art.4[14]SmolenJS,LandewéRBM,BsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticaumDis,2023,82(1):3-18.DOI:10.1136/ard-2022-223356.[15]LauCS,ChiaF,DansL,etal.2018updateoftheAPLARrecommendationsfortreatmentofrheumatoid019,22(3):357-375.DOI:10.1111/1756-185X.13513.雜志，2018,57(4):242-251.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.0creasingtransparency[J].AnnIntlinicalpracticeguidelines:asystematicreviewofmethodologicalndbooks[J].ImplementSci,2014,9:3.DOI:10.1186/1748-5908-9-3.[19]WorldHealthOrganization.WHOhandbookforguidelint[M].2nded.[2014-12].[2023-12]./publications-detail-redirect/9789241548960.(2022版)[J].中華醫學雜志，2022,102(10):697-703.DOI 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