2型糖尿病的教學(xué)查房安陽市人民醫(yī)院綜合內(nèi)科郭穎麗教學(xué)查房目的熟悉糖尿病的概念1熟悉糖尿病的病因及臨床表現(xiàn)2熟悉糖尿病的診斷方法及治療要點3掌握糖尿病患者的護理措施4病例資料病例導(dǎo)入床號：25床姓名:付玉芹，老年女性，66歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，右下肢皮膚破潰10天現(xiàn)病史：2年前患者因血糖控制不佳開始應(yīng)用門冬胰島素50早15單位晚15單位降糖治療，平時空腹血糖波動在10.0mmol/L，10天前右下肢皮疹感染破潰流膿伴有紅腫熱痛，不伴發(fā)熱，于當(dāng)?shù)亻T診應(yīng)用甲硝唑及哌拉西林抗感治療，局部稍有好轉(zhuǎn)，查空腹血糖13.0mmol/L.既往史：平時身體一般，無高血壓，無冠心病，2年前因車禍腦外傷及右側(cè)踝部骨折，遺留記憶力差查體：T:36.5°C，P:75次/分，R:19次/分，BP:133/75mmHg,神志清，精神可，心律齊，周身可見散在皮疹，右下肢內(nèi)側(cè)近踝部皮膚破潰化膿，局部紅腫伴皮溫升高，雙足背動脈搏動減弱，神經(jīng)感覺減退，空腹血糖13.0mmol/L.初步診斷：糖尿病實驗室檢查單擊此處添加小標題空腹血糖值：11.75mmol/L（3.8-6.1mmol/L)單擊此處添加小標題糖化血紅蛋白值：11.8%（4%-6.5%）單擊此處添加小標題C反應(yīng)蛋白值：22.5mg/L(0-8)糖尿病的定義糖尿病（diabetesmellitus,DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。流行情況糖尿病在中國已經(jīng)成為一個非常嚴重的問題，中國人群中的25歲－64歲年齡段人群中的患病率已經(jīng)從80年代的0.9%上升至2012年的9.5%，另外還有3.2%的成年人患有糖耐量減低。根據(jù)WHO的預(yù)測，中國到2025年將會有1.5億人患糖尿病，而且大多數(shù)是2型糖尿病；病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣發(fā)病機制添加標題遺傳易感性01添加標題胰島素抵抗和B細胞功能缺陷02添加標題糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損03添加標題臨床糖尿病041型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別一、臨床表現(xiàn)多食、多飲、多尿、體重減輕疲乏、皮膚瘙癢二、并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染01慢性并發(fā)癥：大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足02糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見而嚴重的急性并發(fā)癥。糖尿病人體內(nèi)胰島素嚴重缺乏時，脂肪分解加速，脂肪在肝臟內(nèi)經(jīng)過β氧化產(chǎn)生乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮三者統(tǒng)稱為酮體。酮體生成劇增。超過肝外組織的氧化能力，血酮體升高成為酮血癥。尿酮體排出增多稱酮尿癥。酮體為酸性物質(zhì)，導(dǎo)致代謝性酸中毒，并可引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。有時還可以無明顯誘因。胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控。常見的誘因包括：1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴重精神刺激等。感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。2型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，誘因臨床表現(xiàn)初期：糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期：代謝紊亂進一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達30mmmol/L或以上，尿酮強陽性。晚期：病情進一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴重代謝性酸中毒（PH<7.1）此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。添加標題添加標題添加標題添加標題實驗室檢查尿：尿酮、尿糖強陽性。血：血糖在16.7~33.3mmol/L之間或更高；血酮升高，CO2CP降低，PH<7.35,陰離子間隙增大。血鉀正常或偏低，尿量減少后血鉀可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。血尿素氮和肌酐常偏高。血滲透壓輕度上升。即使無明顯感染，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高，紅細胞壓積也常升高，反映血液濃縮。慢性并發(fā)癥動脈粥樣硬化:患病率高,發(fā)病年齡輕，病情進展快心血管病變:冠心病,是2型糖尿病死亡的主要原因。腦血管病:中風(fēng)下肢血管病變:壞疽,截肢，大血管病變01微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。微血管病變02糖尿病腎病常見于病史超過10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因，添加標題在2型糖尿病中，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。添加標題毛細血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要的微血管病變之一，添加標題3.神經(jīng)病變（1）中樞神經(jīng)病變（2）周圍神經(jīng)病變?yōu)樽畛Ｒ姡ǔ閷ΨQ性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。（3）自主神經(jīng)病變a心血管—體位性低血壓、心律失常b消化系統(tǒng)—胃輕癱至腹脹c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系統(tǒng)—陽痿、性功能障礙e其他包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺的低血糖及瞳孔改變4.糖尿病足糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。診斷標準空腹血漿葡萄糖(FPG)≧7.0mmol/LOGTT中2h血漿葡萄糖(2HPG)≧11.1mmol/L正常值：2hPG≦7.7mmol/L治療要點一健康教育是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關(guān)鍵。目的：提高知識、培訓(xùn)技巧以及改變行為，加強病人對治療的依從性和嚴格控制代謝，從而改善和提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。治療要點飲食原則：1合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜.2平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物3提倡少食多餐，定時定量進餐飲食治療二飲食治療飲食治療計劃安排飲食療法應(yīng)根據(jù)病情隨時調(diào)整、靈活掌握飲食療法應(yīng)科學(xué)合理，不可太過與不及。即不能主觀隨意，也不能限制過嚴，一點碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出現(xiàn)酮癥。應(yīng)根據(jù)自己的病情、體重、身高，嚴格地進行計算，在控制總熱量的前提下科學(xué)地、合理地安排好飲食，達到既滿足人體最低需要，又能控制總熱量的目的。消瘦病人可適當(dāng)放寬，保證總熱量。肥胖病人必須嚴格控制飲食，以低熱量脂肪飲食為主，減輕體重。對于用胰島素治療者，應(yīng)注意酌情在上午9～10點，下午3～4點或睡前加餐，防止發(fā)生低血糖。體力勞動或活動多時也應(yīng)注意適當(dāng)增加主食或加餐。科學(xué)地安排好主食與副食，不可只注意主食而輕視副食。雖然主食是血糖的主要來源，應(yīng)予以控制，但是副食中的蛋白質(zhì)、脂肪進入體內(nèi)照樣有一部分也可變成血糖，成為血糖的來源。這類副食過多，也可使體重增加，對病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也應(yīng)合理搭配，否則照樣不能取得預(yù)期效果1234二飲食治療合理熱量分配早餐中餐晚餐注：三大營養(yǎng)中，蛋白質(zhì)占15%，脂肪占25%，碳水化合物占60%,加餐時應(yīng)從正餐的量中扣除。二飲食治療01040203少吃多動：每餐八分飽配合適量運動減輕體重。減輕饑餓感的方法：多吃低能量高體積的食物，如黃瓜、大白菜、豆芽、菠菜、冬瓜、南瓜以及海藻類、蘑菇類、豆制品等。以粗雜糧代替細糧，如紅豆粥、蕎麥面、玉米面等。每次進餐前先吃蔬菜，喝碗湯，以增加飽腹感，減慢吃飯速度，每口飯嚼八下左右再咽。2合理膳食勻衡營養(yǎng)：每日攝入糧谷類、蔬菜水果類、肉蛋類、乳豆類、和油脂類食物。做到主食粗細搭配、副食葷素搭配，不挑食，不偏食。不要錯誤地認為不吃主食就可以更好地控制血糖，一般每天主食量至少要200-250g3定時定量：將全天的主食合理的分配到各餐中，避免集中使用主食而導(dǎo)致餐后血糖大幅度升高，在控制每日總能量攝入的基礎(chǔ)上，增加餐次也可以減少低血糖的發(fā)生，選用低糖蔬菜，如黃瓜或西紅柿，每日一次作為加餐。4粗細糧搭配：主食多選用粗糧代替精細糧，土豆、紅薯、南瓜、山藥類食物富含淀粉，應(yīng)計入全天總能量攝入量內(nèi)，葉類蔬菜富含膳食纖維，可以適當(dāng)多食用一些。健康飲食好習(xí)慣：5清淡少油低脂低膽固醇：每天膽固醇入量不超過300mg(相當(dāng)于1個雞蛋的膽固醇含量或3個左右雞蛋的吸收量），每天烹調(diào)油不超過30g(約3勺），盡可能用蒸、煮、燉、拌、燜等方法，盡量不用動物油，選擇肉類食物要選擇最瘦的部分，牛奶要選擇脫脂或低脂的。6適量蛋白質(zhì)：每周吃2-3次魚類7多吃新鮮蔬菜：蔬菜可以延緩餐后血糖的吸收速度，每天可吃400-500g，適當(dāng)多吃西紅柿、黃瓜作為充饑食物。海藻類、魔芋、香菇、木耳、大蒜等食物有降低膽固醇的作用。8水果限量：宜在兩餐中間吃，不宜餐后馬上食用，以免增加餐后血糖的負擔(dān)。優(yōu)先選擇含糖量較低的水果，如蘋果、梨子、橘子、橙子、草莓等，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故盡量不吃。香蕉中淀粉含量很高，應(yīng)算主食的量。9清淡少鹽：每日食鹽量不超過6g（相當(dāng)于一啤酒蓋鹽），注：200ml醬油相當(dāng)于3g鹽，10g黃豆醬含鹽1.5g10適當(dāng)多喝水：每天應(yīng)飲水1200ml-2000ml，少量多次，每次200ml左右，千萬不要等口渴再喝水，最好晨起睡前一杯水，運動后也應(yīng)及時補充水分，宜選用白開水、礦泉水或淡綠茶水。11戒煙、限飲酒三運動治療運動方式有氧運動如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等運動注意事項：1.運動前評估：血糖高于14mmol/L，不要運動血糖>6.6mmol/L，可進行運動；血糖<5.6mmol/L則需進食30g左右碳水化合物，再運動。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食。足部皮膚的檢查穿寬松、柔軟合適的衣服鞋襪。運動前5-10分鐘有氧熱身。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強度運動，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。3.其他佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情四血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測注意事項：

不要在檢查前一天過分節(jié)食。為保證檢查結(jié)果的真實可信，檢查前一天進餐和用藥應(yīng)和平時一樣，并保證夜間睡眠良好。另外，抽血化驗前應(yīng)避免劇烈運動、抽煙和飲用刺激性飲料(如咖啡等)。不要在家注射完胰島素后再去醫(yī)院抽空腹血。由于到院抽血在時間上難以預(yù)料，如果在半小時內(nèi)不能到院完成抽血，一旦延遲進餐很可能會發(fā)生低血糖。如果無法確定在醫(yī)院抽空腹血的具體時間，不妨早晨在家正常治療及進餐，然后去醫(yī)院檢測餐后2小時血糖。這樣不至于影響正常進餐及用藥，不會引起血糖的波動。logo對于自身胰島素分泌水平低下、存在清晨高血糖的病人，最好用血糖儀事先在家中完成空腹血糖的測定，記下結(jié)果后再去醫(yī)院。對于早、晚餐前注射預(yù)混胰島素的病人，若因上午到院抽血化驗使治療延遲，可以在抽血之后查一下隨機血糖。如果血糖高，可臨時注射一次短效胰島素，然后進餐。這樣，既可在一定程度上消除治療延誤造成的血糖升高，同時又避免了檢查當(dāng)天早、晚兩次預(yù)混胰島素注射間隔太近。（一）各時間點血糖監(jiān)測的意義空腹血糖測定01反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平了解夜間血糖控制情況

幫助決定治療和/或睡前加餐的調(diào)整02餐前血糖測定03利于發(fā)現(xiàn)低血糖尋找原因、是飲食問題還是藥物劑量問題04反映人體在進餐后追加胰島素010402050708添加標題分泌的水平添加標題睡前血糖測定添加標題幫助調(diào)整飲食計劃，調(diào)整藥物種類添加標題夜間凌晨3時血糖添加標題安全性添加標題判斷早晨高血糖的原因，030609添加標題餐后2小時血糖測定添加標題預(yù)防夜間低血糖，保證夜間的添加標題以便調(diào)整藥物劑量五藥物治療口服藥物（tablettoswallow）胰島素(insulin)磺脲類、非磺脲類(格列奈類)：餐前半小時雙胍類（二甲雙胍一線藥物）、噻唑烷二酮（格列酮類）：餐中或餐后服用阿卡波糖、伏格列波糖：與第一口飯同服胰島素應(yīng)用胰島素自使用之日起，4周以后不能再用避免日曬未打開的胰島素2-8度冷藏，使用中的胰島素筆25度儲存，4周內(nèi)有效避免冷凍01胰島素注射注意事項：02做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射03注射后按時進餐04欲運動鍛煉，不要注射上臂和大腿05注射器針頭一次一換，避免重復(fù)使用06切忌用胰島素注射器(40U/ml)抽取胰島素筆芯（300U）07預(yù)混胰島素、注射前充分搖勻08經(jīng)常監(jiān)測血糖09注意低血糖反應(yīng)10注意過敏反應(yīng)、注意注射部位輪換護理診斷營養(yǎng)失調(diào)與胰島素分泌絕對或相對不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。有感染的危險與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、微循環(huán)障礙有關(guān)。知識缺乏，缺乏糖尿病自我護理的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥低血糖。護理措施#2022三護理措施

1.飲食護理2.體育鍛煉3.口服降糖藥物護理4.預(yù)防感染5.胰島素治療的護理

6.潛在并發(fā)癥低血糖。糖尿病足(diabeticfoot，DF)

１.危險因素2．足部觀察與檢查3．保持足部清潔，避免感染4．預(yù)防外傷5．促進肢體的血液循環(huán)①冬天注意足部的保暖②經(jīng)常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩靜脈曲張患處。③每天進行適度的運動，如散步、起坐等鍛煉，以促進血液循環(huán)，避免同姿勢站立過久。６.積極戒煙使用胰島素注意事項準確用藥：準確執(zhí)行醫(yī)囑做到制劑種類正確，劑量準確，按時注射。普通胰島素于飯前半小時皮下注射。吸藥順序長、短效胰島素混合使用時，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素。保存：2－８℃注射部位：皮膚疏松部位腹部＞上臂＞大腿＞臀部。注射胰島素時應(yīng)嚴格無菌操作，防止發(fā)生感染。監(jiān)測血糖：胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理低血糖反應(yīng)：最常見，癥狀有饑餓感、頭暈、乏力、出汗、心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；過敏反應(yīng)；注射局部皮膚紅腫，皮下小結(jié)；皮下脂肪萎縮或增生。20162015全身反應(yīng)：局部反應(yīng)：低血糖預(yù)防與處理什么是低血糖？低血糖的常見原因癥狀與體癥低血糖緊急護理措施預(yù)防措施低血糖是血糖低于正常水平的一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂的癥候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。量化指標是血糖低于2.8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖長期處于較高水平,一旦血糖降至正常水(3.9~6.1mmol/L),也會出現(xiàn)低血糖癥狀。低血糖預(yù)防與處理什么是低血糖？01低血糖緊急護理措施04低血糖的常見原因02預(yù)防措施05癥狀與體癥03胰島素使用不當(dāng)06口服降糖藥物不當(dāng)07飲食不當(dāng)08強烈運動09什么是低血糖？低血糖的常見原因癥狀與體癥低血糖緊急護理措施預(yù)防措施①腎上腺能癥狀：出汗、神經(jīng)質(zhì)、顫抖、無力、心悸和饑餓感。因為交感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放增多;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：嗜睡、昏迷等意識障礙。什么是低血糖？低血糖的常見原因癥狀