布魯氏桿菌病

海南省萬寧市人民醫院陳家斌2012.01.13布魯氏桿菌病布魯氏桿菌病（brucellosis）簡稱布病，又稱地中海弛張熱，馬耳他熱，波浪熱或波狀熱，是由布魯氏菌引起的人畜共患性全身傳染病，其臨床特點為長期發熱、多汗、關節痛及肝脾腫大等。人感染布氏桿菌后，病菌在人體中產生菌血癥和毒血癥，累及各個器官，慢性期多侵及脊柱和大關節。運動系統除侵及脊柱外還可侵及骶髂、髖、膝、肩關節。布魯氏桿菌病發病機制1、病菌自皮膚或粘膜侵入人體，隨淋巴液達淋巴結，被吞噬細胞吞噬。如吞噬細胞未能將菌殺滅，則細菌在胞內生長繁殖，形成局部原發病灶。此階段有人稱為淋巴源性遷徙階段，相當于潛伏期。2、細菌在吞噬細胞內大量繁殖導致吞噬細胞破裂，隨之大量細菌進入淋巴液和血循環形成菌血癥。3、在血液里細菌又被血流中的吞噬細胞吞噬，并隨血流帶至全身，在肝、脾、淋巴結、骨髓等處的單核—吞噬細胞系統內繁殖，形成多發性病灶。4、當病灶內釋放出來的細菌，超過了吞噬細胞的吞噬能力時，則在細胞外血流中生長、繁殖，臨床呈現明顯的敗血癥。布魯氏桿菌病5、在機體各因素的作用下，有些遭破壞死亡，釋放出內毒素及菌體其它成份，造成臨床上不僅有菌血癥、敗血癥，而且還有毒血癥的表現。內毒素在致病理損傷，臨床癥狀方面目前認為起著重要作用。6、機體免疫功能正常，通過細胞免疫及體液免疫清除病菌而獲痊愈。如果免疫功能不健全。或感染的菌量大、毒力強，則部分細菌逃脫免疫，又可被吞噬細胞吞噬帶入各組織器官形成新感染灶，有人稱為多發性病灶階段。7一定時期后，感染灶的細菌生長繁殖再次入血，導致疾病復發。組織病理損傷廣泛。臨床表現也就多樣化。如此反復成為慢性感染。布魯氏桿菌病臨床表現

1、呈弛張型低熱、乏力、盜汗、食欲不振、貧血，有些病例還出現肺部、胃腸道、皮下組織、睪丸、附睪、卵巢、膽囊、腎及腦部感染。布魯氏桿菌病2、可以伴有肝脾淋巴結腫大，多發性、游走性全身肌肉和大關節痛，以后表現為骨骼受累，其中脊柱受累最常見，尤其是腰椎。受侵部位出現持續性腰痛及下背痛，局部壓痛，叩擊痛，伴肌肉痙攣，脊柱活動受限，常處于固定姿勢，有時局部淋巴結破潰后，出現腰大肌膿腫，甚至可因硬膜外膿腫而致截癱。病變在脊柱不同部位表現相應神經根放射痛或脊髓受壓癥狀。易誤診為化膿性脊柱炎、脊柱結核或椎間盤突出癥。實驗室檢查：病原體分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗陽性，可以幫助確診及鑒別診斷。布魯氏桿菌病并發癥

布氏桿菌病最嚴重的并發癥為腦膜炎和心肌炎，雖然發病率低，但卻十分危險，故在治療布氏桿菌病的同時，應注意并發癥的發現和治療，可以適當延長治療時間。布魯氏桿菌病輔助檢查

（一）實驗室檢查

1．血象白細胞半數正常或輕度減少，淋巴細胞相對或絕對增多，分類可達60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。

2．細菌學檢查患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標本較血液標本陽性率高。

布魯氏桿菌病3．免疫學檢查（1）血清凝集試驗（Wright試驗）試管法較靈敏。患者多在第二周出現陽性反應，1：100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍及以上意義更大。正常人可有低滴度的凝集素；某些傳染病的假陽性率可達30%以上，如兔熱病該凝集效價升高；注射霍亂疫苗的人90%可呈假陽性；接種布魯氏菌活菌苗者，凝集效價也增高。診斷時要注意分析。另外由于抗體IgA、IgG、IgM量的比例不同，如IgA含量高則可出現患者血清低稀釋度為陰性，高稀釋度反為陽性的所謂前帶現象。因此做該實驗時應增大患者血清稀釋范圍。（2）補體結合試驗補體結合抗體主要為IgG，出現較遲，持續較久，一般1：16以上即為陽性。對慢性患者有較高特異性。

布魯氏桿菌病（3）抗人球蛋白試驗（Coombs’test）用于測定血清中的不完全抗體。不全抗體可阻斷完全抗體與抗原的凝集反應，使凝集試驗呈假陰性。Coombs試驗是使不完全抗體與不可見抗原結合的復合物通過抗人球蛋白血清結合成塊，直接可見。故凝集試驗陰性者可作此檢查。1：160以上為陽性。（4）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）1：320為陽性。此法比凝集法敏感100倍，特異性也好。

布魯氏桿菌病（5）皮膚試驗為細胞介導的遲發型變態反應，一般發生在起病20天以后。其方法是以布魯氏菌抗原作皮內試驗，陰性有助于除外布魯氏菌感染。陽性僅反映過去曾有過感染。接種疫苗也可呈陽性，所以對無癥狀的陽性者可視為本病病人。（6）其它實驗檢查瓊脂擴散，對流電泳、被動血凝試驗，放射免疫及免疫熒光抗體試驗等均可應用。布魯氏桿菌病（二）影像學檢查

1、X線表現（1）椎體炎：邊緣型骨質破壞最常見，病灶呈多灶性或跳躍性，多侵害1～2個椎體上緣，少數為多個椎體。早期表現小骨質稀疏灶，數周后出現骨質缺損病灶，較大的病灶呈“島嶼狀”。病灶呈軟組織密度未見死骨，病灶邊緣清晰銳利，呈不規則蟲蝕狀破壞或刀鋸樣外觀，后期硬化，增生形成骨刺，呈鳥嘴狀向外或鄰近椎體緣伸展，形成骨橋。椎體中心亦可被侵犯，通常椎體中心病灶迅速硬化，不形成深部骨質破壞缺損，以后逐漸被新生骨代替，無椎體壓縮征象。

布魯氏桿菌病（2）椎間小關節炎：多發生于鄰近病變椎體，關節面破壞不規則，關節間隙進行性變窄，以致于消失，也可表現為繼發性增生性關節炎，產生骨性強直，數個關節同時受侵。（3）韌帶鈣化：以下腰椎多見，表現為自下而上逐漸發展的前后縱韌帶呈索條狀鈣化影。（4）椎間盤炎：早期特征為椎間隙狹窄，密度增高，上下椎體面及椎體緣不規則，有骨質破壞傾向，后期椎體緣骨質硬化增生，附近韌帶鈣化。布魯氏桿菌病治療

（1）基礎治療和對癥治療①休息。急性期發熱患者應臥床休息，除上廁所外，一般不宜下床活動；間歇期可在室內活動，也不宜過多。②飲食。應增加營養，給高熱量、多維生素、易消化的食物，并給足夠水分及電解質。③出汗要及時擦干，避免風吹。每日溫水擦浴并更換衣褲一次。④高熱者可用物理方法降溫，持續不退者也可用退熱劑;頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤醫護人員應安慰病人，做好患者思想工作，以樹立信心。。布魯氏桿菌病（2）抗生素治療原則，依藥敏結果選擇長期、足量、聯合、多途徑給藥的抗生素。之前根據WHO第六次聯合公報所制定的原則，用四環素+鏈霉素；或依據這一方案的同類藥物替換治療；目前較理想的方案為：①一線用藥：口服強力霉素45d，肌內注射鏈霉素14d，或慶大霉素7d取代鏈霉素。②二線用藥：口服強力霉素+利福平45d本組應用此方案，一般2個療程，每次間隔7d，注意復查肝腎功能，每一療程8周，同時加服SMZ/TMP并靜脈滴注對椎間盤組織穿透力較強的青霉素類抗生素，直到布氏桿菌凝集試驗陰性后再繼續應用2周布魯氏桿菌病。（3）中醫中藥：選擇祛風勝濕、扶正固本、活血化瘀、蠲痹通絡的中藥配合西藥治療布魯氏桿菌病手術治療（1）經藥物治療一個療程癥狀不見好轉，具有下列指征應手術治療：①椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎間盤破壞；③脊柱不穩定；④脊髓或神經根受壓；⑤伴有其他細菌混合感染者。布魯氏桿菌病（2）手術方式依脊柱結核病灶清除術方法，實施布氏桿菌性脊椎炎病灶清除術，手術途徑則視病灶部位而定。（3）手術內容包括：清除炎性肉芽組織、膿腫、壞死間盤及破壞的軟骨面，解除脊髓或神經根受壓原因，穩定脊柱結構。（4）術中病灶清除后投放敏感抗生素。（5）術后的藥物治療與局部制動仍不容忽視布魯氏桿菌病微創治療具備微創脊柱結核治療經驗的醫生，可以選擇微創治療脊柱結核的方法治療該疾病（1）適應癥選擇：①單純藥物治療，臨床癥狀無效，疼痛不緩解；②椎間盤周圍出現了膿腫。（2）微創的方法：CT引導下病灶內穿刺、置管、引流、灌注沖洗。（3）微創合并內固定的方法：對于單純微創治療后，脊柱不穩定的患者，可以施行經皮椎弓根釘內固定方法治療。布魯氏桿菌病預后

本病雖病程漫長，但按正規治療，治療效果較理想，罕有致死者。布魯氏桿菌病預防

1、管理傳染源對牧場、乳廠和屠宰場的牲畜定期衛生檢查。檢出的病畜，及時隔離治療，必要時宰殺之。病畜的流產物及死畜必需深埋。對其污染的環境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜