疑難病例(bìnglì)查房共五十四頁1、學習腹透置管的相關(xiāngguān)知識2、掌握(zhǎngwò)腹透患者的護理3、討論腹透并發癥護理干預查房目的共五十四頁目錄(mùlù)基本資料及相關病史1輔助檢查2病程變化及治療3護理診斷及護理措施4知識鏈接及討論5共五十四頁基本(jīběn)資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴(zhǔsù)：雙下肢水腫間作26年；

體格檢查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel評分：100分。共五十四頁診斷(zhěnduàn)中醫診斷：腎衰病西醫診斷：1.慢性(mànxìng)腎衰竭(腎衰竭期)2.高血壓2級（極高危）3.甲狀腺結節共五十四頁現病史(bìnɡshǐ)患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷(āoxiàn)性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。共五十四頁既往(jìwǎnɡ)史“高血壓”病史(bìnɡshǐ)16年，口服“絡活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。共五十四頁老年(lǎonián)、腎氣日虧病位、病性辯證(biànzhèng)氣虛濕瘀阻滯

腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。

氣虛不足，推動無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質紫暗，舌苔白膩；

腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內阻12345脾、腎，以腎為主

本虛標實，虛實夾雜。

久病正虛，脾腎漸虧中醫辨證共五十四頁輔助(fǔzhù)檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接(zhíjiē)膽紅素0.8umol/L血常規+超敏C反應蛋白：紅細胞計數3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超：雙側腎臟囊腫共五十四頁用藥治療口服藥：保腎片

泄濁解毒(jiědú)骨化(ɡǔhuà)三醇硫酸氫氯吡格雷復方酮酸調節鈣磷代謝擴冠補充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片

控制血壓靜脈用藥：腎康注射液益腎泄濁托拉塞米注射液利尿消腫共五十四頁點擊添加(tiānjiā)文本點擊添加(tiānjiā)文本點擊添加文本點擊添加文本中醫治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門、腦中藥口服中藥熏洗共五十四頁貼敷療法(liáofǎ)附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陳20g杜仲10g蘇葉20g生大黃10g透骨草30g六月雪30g選穴：雙側腎俞、關元、氣海(qìhǎi)功能：溫腎通絡，活血瀉濁腎衰方——組成共五十四頁中藥(zhōngyào)口服組成(zǔchénɡ)：金銀花連翹防風杏仁桔梗瓜蔞仁生黃芪懷牛膝槲寄生炒白術炒當歸石韋枳殼郁金土茯苓六月雪紅花桃仁制大黃澤瀉功效：清熱解毒、補氣、活血化瘀共五十四頁病程變化(biànhuà)及治療8月4日8月6日患者(huànzhě)血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩定腹膜透析置管置入術共五十四頁病程(bìngchéng)變化及治療9月3日9月5日患者(huànzhě)腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進行患者腹透仍不順暢共五十四頁護理(hùlǐ)診斷體液(tǐyè)過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關。

活動無耐力：與貧血有關。營養失調：低于機體需要量與蛋白消耗過多、攝入不足有關。有感染的危險：與血透插管透析、腹透管置入等有關。01020304共五十四頁護理(hùlǐ)診斷睡眠形態紊亂(wěnluàn)與環境改變有關.知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關.焦慮：與病情反復，病程長有關。潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調，心力衰竭。05060708共五十四頁護理(hùlǐ)措施①觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監測并記錄尿量。②眼瞼、面部水腫時枕頭應稍高些，經常改換體位，適當抬高下肢。③限鹽限水、控制入量、遵醫囑應用利尿劑，并觀察療效。④臥床休息，適當活動。1、體液過多(ɡuòduō)：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關。共五十四頁護理(hùlǐ)措施①定期運用Barthel評分評估患者的動態情況。②充分休息并加強生活護理。③指導患者按揉腎俞、腰陽關穴，以疏通經絡。④糾正和去除導致活動無耐力的因素，如遵醫囑應用促紅細胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應。2、活動無耐力：與貧血(pínxuè)有關。共五十四頁護理(hùlǐ)措施①宜低鹽飲食，指導其進食蛋白質為1.2-1.3g/kg.d，以優質蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。③改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進食環境舒適整潔，少量多餐，適當進食食療方：冬瓜煲黑魚。④監測營養狀況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營養失調：低于機體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足(bùzú)有關。共五十四頁護理(hùlǐ)措施①監測病人有無體溫升高。②嚴格無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時換藥，觀察動靜脈內瘺的傷口情況。③每天用溫水擦洗皮膚，以促進血液循環，嚴防皮膚破損引發感染。④保持病室通風通暢，減少探視次數。4、有感染的危險(wēixiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關。共五十四頁護理(hùlǐ)措施①減少引起失眠的因素，提供安靜舒適的環境。②指導患者睡前使用放松技術，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。③與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導其每日按壓3-4次，強調睡前按壓效果更好。5、睡眠形態紊亂(wěnluàn)與環境改變有關共五十四頁護理(hùlǐ)措施向患者講解疾病的相關知識，并發放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護等等。6、知識(zhīshi)缺乏與缺乏疾病相關知識(zhīshi)有關共五十四頁護理(hùlǐ)措施①安慰患者的不良情緒，理解患者。②指導病人家屬參與病人的護理，給病人以情感支持，使病人保持穩定積極的情緒狀態。7、焦慮：與病情反復，病程(bìngchéng)長有關。共五十四頁護理(hùlǐ)措施8、潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調(shītiáo)，心力衰竭。①監測生命體征，如有異常，及時匯報醫生，給予處理。②重視病人的主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。③監測實驗室檢查，例如：肝腎功能等生化指標。④指導患者患者大便通暢，大便勿怒責。共五十四頁

知識(zhīshi)鏈接

腹膜透析導管相關并發癥共五十四頁患者(huànzhě)的選擇手術(shǒushù)技巧

導管并發癥的處理合理的選擇腹透導管共五十四頁患者(huànzhě)的選擇（不適合）多次腹部(fùbù)手術者腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內有炎癥病灶反復腹腔感染者嚴重肺功能不全共五十四頁腹透導管(dǎoguǎn)的選擇共五十四頁Tenckhoff直管內徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1—2個1cm長的毛質滌綸袖套，腹腔(fùqiāng)末端的10cm導管上有直徑0.5mm的側孔60個。注入液體容易，但在排出時，由于(yóuyú)導管側孔的吸引力，網膜和腸襻會纏繞、堵塞導管末端和側孔，可能引起透出液流出障礙。共五十四頁末端呈蜷曲型，腹腔(fùqiāng)末端的18.5cm導管上有直徑0.5mm的側孔110個。Tenckhoff卷曲(juànqǔ)管導管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網膜堵塞導管末端，透析時出現疼痛也較少。共五十四頁鵝頸管兩個滌綸套之間有一個永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機會(jīhuì)，也可避免滌綸套脫出皮外。共五十四頁內側：臍下2cm外出口(chūkǒu)：恥骨聯合上10cm，左側旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜(fùmó)透析置管：切口的選擇共五十四頁出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導管移位腹膜(fùmó)透析置管并發癥共五十四頁1、出血(chūxiě)

原因功能障礙使用抗凝藥術中不慎損傷腹壁動脈及其分支(fēnzhī)女性月經期血液滲透至腹腔共五十四頁預防與處理術前評估凝血功能，并停用抗凝藥術后有出血使用止血藥手術中避免損傷腹壁血管(xuèguǎn)傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.5—1L腹透液沖洗出血量大時外科止血如于月經期出血有關，會自行好轉，不需處理。共五十四頁2、疼痛(téngtòng)原因：（1）腹膜炎：細菌性或化學性（2）換液時疼痛：

出入液壓力(yālì)、速度透析液溫度、酸堿度、滲透壓腹內壓增高透析管放置的位置：置管過深大網膜吸附到導管上共五十四頁處理調節溫度(wēndù)、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時腹透液中加入利多卡因5ml共五十四頁3、滲漏(shènlòu)

部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷(quēxiàn)手術時荷包結扎不緊手術后合并有導致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應用類固醇藥物而導致腹壁松弛患者共五十四頁臨床表現

腹膜(fùmó)透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位共五十四頁預防：手術時荷包結扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析避免術后劇烈咳嗽、負重、屏氣等治療：暫停(zàntínɡ)腹透，或小劑量透析。持續滲漏可外科原位修補或導管更換共五十四頁4、堵塞(dǔsè)

單向堵塞腸蠕動減弱，功能性引流障礙透析管移位，導管不在最低位大網膜纏繞透析管透析管側孔脂肪或網膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內透析管堵塞管道(guǎndào)被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞共五十四頁術后導管(dǎoguǎn)堵塞的原因和預防治療措施共五十四頁5、腹膜炎原因接觸(jiēchù)感染時最主要的原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染

共五十四頁腹腔病因菌侵入(qīnrù)的途徑共五十四頁預防教會患者正確的操作嚴格教會患者無菌技術，盡量減少腹透液的加藥操作針對病人的感染環節反復進行培訓(péixùn)置管時選擇合適的出口外出口護理侵入性操作時如拔牙、做內窺鏡使用抗生素共五十四頁6、移位(yíwèi)共五十四頁原因(yuányīn)1腹膜炎

由于發生腹膜炎，容易誘導大網膜包裹腹膜析管使腹透管位置發生變化，出現腹膜透析漂管。2腹瀉腹瀉后腸蠕動增加，腹透管位置會隨著腸蠕動而發生變化。共五十四頁3夜間臥床姿勢(zīshì)不良若夜間臥床休息時翻身動作過大、過頻繁，腹透管位置也會隨著腹腔內腹透液的流動而發生變化。4劇烈運動過于劇烈的運動會使腹腔內腹膜透析液產生流動，腹透管位置也會隨著腹腔內腹透液的流動而發生變化。共五十四頁措施(cuòshī)非手術復位手術復位共五十四頁非手術復位(fùwèi)

1重力