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文檔簡介

《食品經營許可證》延續申請表原核準內容許可證編號經營者名稱法定代表人（負責人）住所經營場所外設倉庫地址（如有）主體業態□食品銷售經營者（□批發□批零兼營；□含網絡經營□網絡經營；□含自動售貨□自動售貨）□餐飲服務經營者（□特大型□大型□中型□小型；□含網絡經營；□中央廚房；□集體用餐配送;□使用自動設備現制現售食品）□集體用餐單位食堂（□學校食堂□托幼機構食堂□養老機構食堂□工地食堂；□含中央廚房□含集體用餐配送）經營項目食品銷售：￡散裝食品和預包裝食品銷售（□含散裝熟食□不含散裝熟食□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品□含特殊食品銷售（□保健食品□特殊醫學用途配方食品□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品）□不含特殊食品銷售）□散裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品；□含散裝熟食□不含散裝熟食）餐飲服務：￡熱食類食品制售￡冷食類食品制售（￡冷加工糕點制售￡冷葷類食品制售￡其他）￡生食類食品制售￡半成品類食品制售□自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品□不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售食品經營管理：□食品銷售連鎖管理□餐飲服務連鎖管理□餐飲服務管理有效期至年月日發證機關基本信息經濟性質□企業□個體工商戶□農民專業合作社□其它職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mail布局流程、設施設備等內容變化情況□無□有（另附變化情況說明材料）許可證有效期限延續至年月日保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。本申請只涉及延續許可，除所附變化情況說明材料里提及的內容外其他內容未發生變化。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日委托書茲委托（委托代理人姓名）辦理（單位名稱）的《食品經營許可證》申請相關手續。委托事項及權限：1．□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2．□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3．□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4．□同意□不同意領取《食品經營許可證》和有關文書。委托期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：注：委托代理人身份證明附后。（

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