婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療Conservative

treatment

of

reproductive

andsexualfunctionin

gynecologic

malignant

tumors前言婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12~15%,嚴重威脅婦女健康和生命安全。 傳統治療方法是廣泛的切除病變及鄰近的器官,患者永遠喪失生理和生育能力,生活質量下降。 隨著治療水平提高,患者的生存率上升,腫瘤治療的目的不再局限于延長生存期,而逐步轉移到提高生存質量,即對年輕婦女保留生理、生育功能的治療。宮頸癌保留生理、生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳子宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。 近些年來，普查及宮頸細胞學技術的改進，癌前病變的診斷率明顯提高，宮頸癌的發病率明顯下降。但年輕婦女宮頸癌的發病率卻呈現上升趨勢。澳大利亞:子宮頸癌發病率從60年代的126/10萬下降到80年代的62/10萬；但年輕子宮頸癌發病率卻從6.5/10萬上升至15/10萬，上升50％以上。中國醫學科學院腫瘤醫院:≤35歲的子宮頸癌所占比例從70年代的1.22%上升到80年代的1.42%及90年代的5.01%。 對于這些逐漸增多的宮頸癌年輕患者保留其生理、生育功能尤為重要。宮頸癌保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳原位癌 宮頸原位鱗癌、腺癌的患者在保證切緣干凈的情況下可以進行錐切 但是原位腺癌患者術后復發率為6％,術后要密切隨診。宮頸癌保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳浸潤癌 Ia1期:如果切緣干凈且沒有血管和淋巴管浸潤、頸管內診刮陰性，錐切可作為保留生育功能的治療方法，淋巴轉移率小于1％，復發率也極低。 Ia2期:淋巴結轉移率為5％，應行根治性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術。–GOG研究:通過錐切證實為鱗癌Ia2期的患者，行廣泛子宮切除術后提示淋巴結轉移率為0，術后復發和死亡率也很低；提出有生育要求的患者可以進行錐切術。宮頸癌保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳根治性宮頸切除術 1994年Dargent首先提出根治性宮頸切除術。目前已經被廣泛采用，手術包括經陰道根治性宮頸切除術+腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術（laparoscopicradicalvaginaltrachelectomy，LRVT) 適應證:①年輕患者要求生育；②沒有生育功能被破壞的臨床證據；③Ia2期或Ib1期的患者；④病變小于2cm；⑤陰道鏡檢查提示病變浸潤局限宮頸；⑥腹腔鏡下淋巴結清掃病理證實沒有淋巴結轉移；⑦無血管及淋巴管浸潤。宮頸癌保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳Possover報道了12例患者,7例Ib1,2例Ia1,2例Ia2,1例Ib期。3例術后成功妊娠行剖宮產,1例行人流術。同年Dargent報道了82例患者行根治性宮頸切除術,3例術后復發,其中21例腫瘤≥2cm,38例要求生育的患者中29例共47次妊娠,其中有35次持續至14周后,共分娩27個活嬰。 Sonoda分析了435例行根治性子宮切除術的患者資料,經過分析和篩選,有89例符合LVRT的適應癥,占到<40歲的患者中的48%,證明LVRT有著比較廣泛的應用前景。宮頸癌保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 但是需要強調的是,在術前選擇適合的患者,在經過腹腔鏡下淋巴結清掃后由于淋巴結陽性有11%的患者需要放棄LVRT,因此術前要與患者和家屬進行充分的溝通,得到理解。 LRVT術后妊娠的流產、早產及胎膜早破發生率較高,估計與宮頸縫合環扎失敗有關。Schlaerth報道了術后妊娠的晚期流產率為50%。因此,建議孕18-28周時每2周檢查一次,決定是否再次環扎。宮頸癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳保留卵巢功能的治療。對于年齡>50歲的IIb期以前的浸潤性癌患者,根治性子宮切除加上盆腔淋巴結清掃是常規術式。手術治療給這些患者提供了保留卵巢功能的機會,但是在這些患者中有相當一部分術后要接受放射治療而使保留的卵巢遭到放射性損害。另外,保留卵巢的手術也適用于那些IIb期以及IIb期以上晚期的年輕患者在接受放療前經腹腔鏡或開腹將卵巢移位懸吊在放療野以外的區域。1958年McCall首先報道了宮頸癌患者卵巢的原位保留,引起了婦科腫瘤醫師對宮頸癌卵巢轉移率及卵巢保留問題的關注。一般認為IIb期以前的宮頸浸潤性鱗癌發生卵巢轉移機會幾乎為0,IIb－IIIb期也僅為0.6-1.3%,而腺癌有較高的卵巢轉移率Ib期為1.7-3.2％,IIa期可高達33.3%,建議慎重考慮宮頸腺癌卵巢的保留及保留的方法。宮頸癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 ①卵巢原位保留。 術中僅將卵巢縫合固定于盆腔側腹膜上,適合術后不需行補充放療或僅行腔內照射的患者。其操作簡單,手術對卵巢騷擾小,患者不適感少,卵巢基本位于原解剖位置,婦科檢查較易發現病變。 ②卵巢移位保留。 游離卵巢的血管,將帶血管蒂的卵巢移位至盆腔以外的上腹腔內,遠離放射區域,也有人將卵巢移至乳房下或側腹壁皮下組織內。由于卵巢排卵周期活動,會出現移植部位周期性疼痛和腫脹,而移位于腹腔內,術后局部疼痛較少,可在腹腔鏡下完成,故最為常用。 ③卵巢移植。 將帶血管蒂的卵巢移植于遠離放射野的部位,如乳房外側皮下,將卵巢血管與胸壁外側動靜脈顯微吻合。術后約有半年“休眠期”,此后逐漸恢復功能。此法卵巢功能保留較好,但操作上繁瑣,需具備顯微外科條件和技術。 ④卵巢埋藏。 另外還有將卵巢切下后或將卵巢正常皮質解剖成小塊,埋于遠離放射野外的腹直肌內或大腿皮下組織內等等。宮頸癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳卵巢移位后仍有17-20%的卵巢喪失功能, 為減少卵巢功能的損害,在移位時要注意避免卵巢血管的扭曲,同時在移位的卵巢上做金屬夾的標記,術后放療可避開該區域或用鉛板遮擋卵巢以保護卵巢不受傷害。宮頸癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳性功能的保留隨著宮頸癌發病的年輕化，以及治療效果的提高，性功能的保留日益受到關注。根治性手術切除陰道上段使陰道變短。外照射和腔內照射都會使陰道攣縮、狹窄、僵硬，放療還容易引起陰道的粘連，從而影響到患者的性功能。Park等調查了860名I期到Ⅳa期的宮頸癌和494名對照組婦女的長期生活質量和性功能情況，發現宮頸癌患者在性功能方面較對照組明顯降低，而性焦慮更為多見。Lindau等調查了160名宮頸癌和陰道癌患者性功能情況，并與320例NHSLS（全國健康與社交生活大調查）比較，宮頸癌和陰道癌患者性生活障礙的發生率顯著增高3~7倍，包括:缺乏對性的興趣、潤滑困難、性交痛、無法達到性高潮、對進行性生活的能力擔憂、不能感到性愉悅等等。其他障礙還包括:性高潮過快到來、感到沒有性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴侶對性生活不滿意、陰道分泌物過多等。40.9%的患者對于性生活的現狀不滿意。宮頸癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 標準的宮頸癌根治術要求切除陰道2～3cm,陰道殘端的攣縮更縮短了陰道長度,因陰道縮短使性交困難。陰道重建延長術是將膀胱和直腸的返折腹膜分別縫合至陰道前后壁,使得部分膀胱后壁和直腸前壁分別充當了陰道,陰道殘端敞開縫合,術后多次機械擴張,阻止陰道殘端創面的粘連,從而延長了陰道長度。國內外多篇文獻報道陰道延長術后患者的陰道色澤,柔軟程度,性生活情況令人滿意。宮頸癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 放療會造成陰道粘連、纖維化并使陰道攣縮。如果保留了卵巢,由于陰道上存在著雌激素受體,雌激素能夠誘導陰道上皮的生長,并增加粘膜下靜脈叢的血供。文獻報道保留卵巢者術后陰道長度比未保留卵巢者陰道長度明顯延長。 為了防止放療導致的陰道攣縮、狹窄、粘連,可建議患者長期間斷性使用陰道模具,尤其是性生活少或根本無性生活者。對于卵巢功能已喪失者,建議適當補充性激素有利于獲得較滿意的性生活,同時可以減少陰道粘連、纖維化和攣縮。子宮內膜癌保留生育、生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 子宮內膜癌大多發生在53－62歲之間。近些年子宮內膜癌發病有年輕化趨勢。文獻報道40歲以下者所占比例由過去的1％－8％增至13.3%。對于生育年齡尤其是尚沒有生育過的婦女做子宮內膜癌的診斷應謹慎,因為該病在<40歲以下的婦女中的發病率還是很低的,常與子宮內膜增生混淆,而且在病理上分化好的子宮內膜癌與子宮內膜重度不典型增生有時很難區別。子宮內膜癌保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 目前治療子宮內膜癌采取全子宮雙附件切除對有高危因素者還要進行腹膜后淋巴結清掃術,術后根據病理情況決定是否進行放療。隨著人們對生活質量的要求逐漸提高,保留生育功能的治療也日益受到重視。目前主張對于迫切要求生育的I期、分化好無肌層浸潤的年輕子宮內膜樣癌患者可予以大劑量孕激素治療,病情緩解后盡快實行助孕治療,已有一些成功的報道。經治療后病變消失率可達60-75%,妊娠率14－25％。Imai報道15例高中分化子宮內膜樣癌治療后,60％,平均隨訪59個月,3例復發,2例患者順利分娩3個嬰兒。Kaku報道12例治療后75％病灶消失,復發率22％,妊娠率14％。但我們也不能忘記早期子宮內膜癌子宮外轉移的機會為4-6%,腹膜后淋巴結轉移的機會為7%,故在選擇保守治療前要進一步明確有無肌層浸潤,最好請有經驗的超聲醫生經陰道超聲或行MRI檢查,應充分讓患者及家屬知情,在治療過程中密切監測病情變化。一般藥物治療后3個月診刮一次,了解內膜的逆轉情況,治療過程中定期超聲檢查了解內膜厚度和肌層情況以及CA125的監測。如果在治療過程中內膜持續增厚,或內膜不逆轉則應考慮是否繼續保留子宮。如果病情緩解,最好用藥12個月。在用藥過程中應密切注意大劑量用藥后的副反應,如肥胖、肝功能損害以及血栓形成等,完成生育后應行子宮切除。子宮內膜癌保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 一般認為子宮內膜樣癌為激素依賴性腫瘤，卵巢轉移率為12%，因此原則上在手術時應切除雙側卵巢。隨著內膜樣癌年輕化的趨勢，目前已有人開始嘗試為這些年輕患者保留卵巢的手術治療，病人選擇:1.年齡≤40歲；2.子宮內膜樣癌；3.Ia期G1或G2；4.腹腔細胞學陰性；5.術中卵巢活檢病理陰性；6.無可疑淋巴結轉移；7.患者迫切要求；8.有隨診條件。在選擇保留卵巢時，應在術中切下子宮后切開標本，選擇子宮病變輕的一側卵巢保留。卵巢惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一類腫瘤,其預后與腫瘤診斷時的期別相關。 對于部分I期上皮性癌、大多數交界性腫瘤、性索間質腫瘤及惡性生殖細胞腫瘤都可采用保留生育功能的治療。卵巢惡性腫瘤保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳上皮性卵巢癌 上皮性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的75-90%，其中7~8%的I期患者發病年齡小于35歲。雖然標準術式包括子宮與雙側附件、大網膜、闌尾的切除以及腹膜后淋巴結清掃，但對手術分期確為Ⅰ期，腫瘤分化好且有生育要求的患者可考慮保留生育功能的治療。由于上皮性癌惡性程度高，對側卵巢常存在隱匿性轉移，超過30%的臨床I期患者手術病理分期會提高，因此保留生育功能的手術要十分謹慎，必須進行全面分期手術確證為I期，并符合下述條件患者方可行保留生育功能:①患者年輕，要求生育。②能夠嚴密隨診。③Ia期，高分化。④腫瘤包膜完整且與周圍無粘連。⑤淋巴管、血管間隙無轉移。⑥腹腔沖洗液陰性。⑦組織學類型應是非透明細胞癌。研究證實Ia期G1上皮性癌行保留生育功能手術后生存率達90%，與根治性手術相仿。而Ia期G2患者保留生育功能手術后5年生存率為66%，根治性手術則為75~95%。對于Ia期G3級、Ic期甚至II、III期的患者也有嘗試保留生育功能，而復發情況各異，結果不一致，一般不主張保留。 保留生育功能的手術范圍:腹水或腹腔沖洗液檢查，患側附件切除送冰凍病理檢查，腹膜多點活檢，全面的盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃，大網膜、闌尾切除，診斷性刮宮，適合于有月經問題患者。卵巢惡性腫瘤保留生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳卵巢惡性生殖細胞腫瘤 MGCT占卵巢惡性腫瘤的5%～20%,是化療敏感型腫瘤,手術切除腫瘤并行PVB或PEB規范性化療,持續緩解率可達95%或98%。MGCT具有以下特點,使保留生育功能不僅可能而且可行。①發病年齡小,平均為18~21.4歲。②對化療敏感,預后好。③敏感的腫瘤標記物。④腫瘤單側性,僅無性細胞瘤（Dys）有20%左右為雙側性。⑤盆腔復發相對罕見。⑥單側附件切除不影響腫瘤的預后。 保留生育機能適應癥并不局限于臨床Ⅰ期患者,也適用于已有卵巢外轉移晚期患者。期別較晚并不一定意味著盆腔器官受累較重；而對已有腹腔轉移的III期病例甚至已有肝實質轉移的IV期病例來說,即使切除未受腫瘤侵犯的子宮和對側附件,也不會改善預后,因此臨床期別不應作為子宮和卵巢去留的依據。我們認為年輕患者,除非對側卵巢或子宮已經受累,無論臨床期別的早晚、組織類型如何,均可作為保守手術對象。對于那些已有孩子,年齡較大或是在剖宮產時發現疾病的患者,除非子宮有問題可以手術時同時切除,但應保留其卵巢功能。目前對卵巢MGCT的手術范圍,如果腫瘤僅局限在一側卵巢可僅行單側附件切除,如果探查發現有轉移應同時切除轉移灶,術后予以正規化療,不影響預后,因為手術范圍過大導致粘連可能是以后不孕的主要因素。手術對卵巢功能的影響婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 有學者認為手術過程中對卵巢進行楔切,因此而不孕的發生率達10%－20%。如果對側卵巢發生腫瘤的幾率低,術中外觀正常不宜行對側卵巢楔切。1998年美國GOG就建議不再對“看似正常”的對側卵巢進行常規的活檢或楔切。但卵巢上皮性腫瘤雙側性多,其對于這些保留生育功能的患者是否常規行對側卵巢的楔切目前存有爭議；而對于卵巢MGCT中的無性細胞瘤（DYS）因雙側性占20%,如術中確認為DYS或混有DYS的混合型腫瘤可常規活檢。由于約5%~10%的卵巢MGCT患者合并有對側卵巢成熟性畸胎瘤,因此在手術過程中不要見到兩側卵巢增大而將子宮和雙側附件都切除,可先切除病變較重的一側附件而對側卵巢先行腫瘤剔除,根據術中的大體所見或病理結果再決定是否切除保留側卵巢,這樣可避免將不該切除的良性腫瘤當作惡性切除,而使患者喪失了保留生育功能的機會,即使患者為雙側的惡性生殖細胞腫瘤,只要有正常的卵巢組織,可以行腫瘤的剔除,術后予以化療,也可獲得很好的預后和妊娠。總之,目前不主張對MGCT患者常規對保留側的卵巢剖探活檢,只有當對側卵巢有異常增大或可疑有腫瘤時才剖探活檢,剖探時要盡量減少對卵巢皮質的損傷,不用電刀,以最大限度保留患者的生育功能。化療對卵巢功能的影響婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 卵巢功能損害和卵巢早衰是化療的嚴重副作用。化療藥物中烷化劑對卵巢的影響最大，其次是：順鉑和阿霉素等藥物，影響較小的藥物有氨甲喋呤、5－FU、更生霉素、博萊霉素、長春堿類以及6－硫基嘌呤等。另外化療對卵巢功能的影響與患者接受化療時的年齡有關。同樣的方案年紀輕的患者發生閉經的幾率為21-71%。而年紀大者則可達49-100%。不管是上皮性癌術后予以鉑類＋紫杉醇或鉑類＋環磷酰胺化療還是MGCT的PEB.PVB方案，絕大多數患者在停止化療后3-6個月月經恢復正常，僅有5%的患者出現過早絕經。近年來的研究證實GnRH－a對卵巢有保護作用，在化療同時予以GnRH－a可延緩卵巢早衰和繼發閉經。卵巢惡性腫瘤保留生育功能后的生育情況婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳MoriceP報道了30例上皮性卵巢癌患者保守治療后的臨床結果及妊娠情況。其中24例為Ia期；Ic期、II期和分期不明各2例。治療后10例復發,其中8例在保留的卵巢,20例中共有5次妊娠。SchilderJM報道了42例Ia期和10例Ic期上皮性卵巢癌患者接受保守治療,20例患者術后輔助化療,平均隨診68月,5例復發,5年、10年存活率分別是98%、93%。24例要求生育的患者中17例（71%）妊娠,共分娩26次（無畸形）,5次自然流產。治療不育的藥物有增加卵巢癌的危險,對于上皮性卵巢癌治療后不育的患者都不建議采用IVF或促排卵治療。Moove等報道1例雖保留生育功能但不孕的患者,10年后腫瘤復發,因此對不再要求生育的應切除保留側卵巢以減少復發。 卵巢MGCT妊娠率遠比上皮性癌高,可達75-95%。其發生機理與排卵無關,因此對治療后有不育的患者可采用IVF與促排卵治療,不增加腫瘤的復發。由于化療效果良好,完成生育功能的患者可不必立即切除對側卵巢與子宮。婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳陰道惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳陰道惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 PUMC收治的42例患者中,28例（64.3%）接受了手術治療,其中臨床I、II期的16例,占接受手術的57.9%,16例患者中8例進行了腫瘤的局部切除或局部根治術,1例子宮＋陰道上段切除,7例全陰道、子宮雙附件切除及盆腔淋巴結清掃,其中有3例同時進行了陰道再造,保存了患者的性功能。而對于發生在幼女的3例內胚竇瘤,1例葡萄狀肉瘤,均采用了保留生育功能的治療,內胚竇患者單用PEB或PVB化療,葡萄狀肉瘤患者采用局部腫瘤蒂結扎加化療。隨診至2008年2月,3例內胚竇瘤患兒全部存活（6-10年）,葡萄狀肉瘤患者治療后無瘤生存18個月,以后復發因經濟問題放棄治療。美國Andrassy報道24例葡萄狀肉瘤,83.3%存活,其中7例保留生育功能治療,Hays報道24例存活率90.2%,3例保留生育機能。Young報道了40例陰道內胚竇瘤患者,單純手術24例僅存活1例,手術＋放療或化療12例存活11例,化療或放療3例均存活,局部切除加化療1例存活。陰道惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 因此對于陰道惡性腫瘤的患者,在治療時應該根據腫瘤類型、患者年齡以及臨床期別選擇恰當的治療。內胚竇瘤、橫紋肌肉瘤發生在幼女,而且治療效果好,可選擇化療和腫瘤的局部切除。對于其他組織類型的年輕臨床期別早的患者,也應盡量保留生育和生理功能,行腫瘤局部根治切除和術后輔以化療。對于<50歲的圍絕經前的婦女,在治療時也應盡量保留卵巢及陰道,必須進行根治性手術時,在手術同時應行陰道再造以保留患者的性功能。外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 外陰癌占女性生殖器腫瘤的3～5%,最常見的腫瘤類型為鱗癌,占所有外陰惡性腫瘤的90-92%,外陰黑色素瘤、腺癌、基底細胞癌以及其他組織學類型僅占不到10%。外陰癌是老年人的疾病,平均發病年齡65左右,但也有15%發生在≤40歲的女性。Chao報道了17例年齡不到35歲的外陰癌患者,因此在對外陰癌進行治療時不得不讓我們為這些年輕患者考慮保留其生理、生育功能。外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 經美國的Taussig(1940年)和英國的Way(1948年)開創性的工作之后,采用整塊的根治性外陰聯合腹股溝淋巴結和盆腔淋巴結清掃術已成為每一個可以手術的外陰癌的標準的治療方式。如病灶累及了肛門、直腸、陰道膈或鄰近尿道,則還要行相應的去臟術。盡管采用這種過大的手術方式明顯改善了患者的5年生存率,達到60%～70%,但是,這種術式皮損大,縫合后張力高,術后切口感染率高達90%以上,同時不少患者出現淋巴回流障礙,下肢高度水腫,大小便失禁,甚至因陰道口狹窄不能進行性交嚴重影響了患者生理和性心理。外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 因此在過去的30年，人們對這一傳統的治療方法產生了疑問，并進行了修改，其原因包括:1.越來越多（50%以上）的早期病例。2.根治性外陰切除術后的術后病率高，傷口感染多，住院時間長。3.根治性外陰切除術后的性功能障礙逐漸為人們所關注。一項調查顯示，健康成年女性相比根治性外陰切除后患者性喚起下降到第8個百分點，身體形象感下降到第4個百分點。目前國際通行的“三切口”技術，即:外陰和腹股溝三個分離的切口，使得切口預后較快。1970年，Rutledge和Wharton發現外陰表淺的小型癌的淋巴結轉移率低，將手術范圍應予以適當的改良，以后相繼有不少作者對手術范圍的選擇進行了深入的研究，希望手術范圍應做到恰到好處。外陰惡性腫瘤保留生理功能的治療婦科惡性腫瘤保留生理、生育功能的治療》北京協和醫院婦產科黃惠芳 近20年來,提倡對早期外陰癌患者局部病灶進行局部根治術,其范圍距腫瘤邊緣1-2厘米,深達淺筋膜,獲得了很好的療效。Hacker復習各專家的文獻,對比了165例局部根治術和365例外陰根治術,其復發率分別為7.2%和6.3%,死亡率分別為0.6%和0.5%。由于通常需要在病變外2厘米距離切除腫瘤,對于外陰病變較大者切除后,會造成局部的皮膚和皮下組織過多的缺損,強行直接縫合皮膚張力過大,術后傷口愈合困難,切口的瘢痕會使外陰變形,陰道口變窄,嚴重影響到患者的性生活和日常生活。近年來,隨著邊緣學科的發展,外陰根治性局部切除術后的大面積皮膚缺損,可以通過整形科的帶血管皮瓣移植技術重建外陰,由于皮瓣包括了皮膚皮下脂