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文檔簡介
中國臨床腫瘤學會(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南2021要點
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刖百
基于循證醫學證據、兼顧診療產品的可及性、吸收精準醫學新進展,制定中
國常見癌癥的診斷和治療指南,是中國臨床腫瘤學會(CSCO)的基本任務之
-0近年來,臨床診療指南的制定出現新的趨向,即基于診療資源的可及性,
這尤其適合發展中或地區差異性顯著的國家和地區。CSCO指南主要基于
國內外臨床研究成果和CSCO專家意見,確定推薦等級,便于大家在臨床實
踐中參考使用。
甲狀腺癌是最為常見的一種內分泌惡性腫瘤,近三十年來,甲狀腺癌發病
率在包括我國在內的全球多個國家和地區呈現持續快速上漲的態勢,2020
年全球新發甲狀腺癌病例數約為58萬例,發病率在所有癌癥中列第11位,
預計2030年前后甲狀腺癌將成為發病率位列第四的常見癌癥。其中,構
成比高達95%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(DTC),主要包括甲狀腺乳頭
狀癌(PTC),甲狀腺濾泡癌(FTC廂嗜酸細胞癌(HCC),其臨床處置涉及超聲
醫學、病理學、外科學、核醫學、內分泌學、腫瘤學、放射治療學、介入
醫學和檢驗醫學等眾多學科,具有鮮明的多學科診療特點。
1實驗室診斷及生化療效評價
DTC相關實驗室診斷指標主要包括促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)
和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等。Tg是DTC診斷、療效評價和預后判斷的
重要血清學標志物。TgAb可干擾Tg的測定從而影響Tg的結果解讀,因
此必須與Tg同時檢測。TSH檢測是DTC患者術后隨訪處置的重要血清
學指標,應根據不同疾病復發風險和TSH抑制風險制定不同的TSH目標
范圍。
2病理診斷
病理檢查方法主要包括手術前或復發性腫瘤/淋巴結超聲引導下FNA
(UG-FNA)、粗針穿刺、術中快速冰凍切片診斷和術后常規病理,以及分子
病理檢查。病理是診斷的金標準,在甲狀腺癌術前評估、復發風險分層、
指導臨床診療過程中發揮重要作用。
3影像診斷和影像學療效評價
超聲、CT、MRI、131掃描、18F-FDGPET等影像學技術對DTC的診斷、
治療方式的選擇、療效評價、隨訪監測等具有重要作用。在不同疾病階
段宜合理選擇;對于初治患者,超聲是最常用的影像診斷手段,CT、MRI等
是重要的輔助手段;對于持續/復發/轉移患者,多種影像學手段相互結合則
可以更全面準確地評估病情。
3.1影像診斷
3.2影像學療效評價
4手術治療
外科手術是大多數DTC患者首選的治療方式,對疾病的預后起到至關重要
的作用。一方面,腫瘤能否根治性切除是DTC患者預后的重要相關因素。
即便DTC存在遠處轉移,手術切除也是放射性碘治療的前提和基礎。而對
于局部晚期病灶以及復發性甲狀腺癌,能否完整切除原發灶也是影響腫瘤
局部控制率、生存時間及生存質量的一個重要因素。另一方面,外科新技術
的發展逐漸改變了外科醫生的手術理念,使得周圍臟器的功能、結構保護以
及減少、避免手術相關并發癥的發生成為手術成功與否的重要判斷標準之
-o因此明確分化型甲狀腺癌的手術適應證、規范甲狀腺癌的手術方法
以及制定合理化、個性化的治療策略,是手術治療的關鍵。
4.1甲狀腺癌術前準備
4.2原發腫瘤的初始治療
DTC主要包括PTC,FTC和HCC,它們分別約占分化型甲狀腺癌的85%、
10%~20%s3%0HCC的原發腫瘤手術治療與FTC基本一致,但是其淋
巴轉移并不少見,因此,淋巴結清掃也需進行。此節主要對PTC、FTC原發
病灶的初次手術等治療進行闡述。
4.3頸淋巴結清掃的初次手術
4.4局部持續/復發及轉移病灶的治療
5131治療
DTC細胞在一定程度上保留了甲狀腺濾泡上皮細胞的特性,如鈉"典轉運體
(NIS)的表達和攝碘、合成Tg、依賴于TSH生長等。這些生物學特點為
包括放射性碘在內的DTC診治奠定了堅實的基礎。經過約80年的臨床
應用,131治療已成為DTC處置的重要手段之一,成為手術的必要和有益補
充。DTC的131治療可以根據適應證、目的和方法的不同細分為清甲、輔
助治療和清灶治療。清甲可提升血清Tg監測疾病的可靠性,為DTC的療
效歸類和動態危險度分層奠定了基礎;輔助治療可降低當前影像學檢杳尚
未檢出的亞臨床疾病患者的復發風險,協助明確高甲狀腺球蛋白血癥的原
因,提升患者無進展生存和疾病特異性生存;清灶治療可改善具有攝碘功能
殘留/復發/轉移性DTC病灶患者的無進展生存、疾病特異性生存和總生
存。在臨床實踐中,根據評估結果、明確治療目的,合理制訂131治療劑量,
避免過度治療和治療不足。
5.1適應證與禁忌證
清甲
級推薦需要進行疾病的長期隨訪及腫瘤復發監測的中高危患者(1B類)
級推薦:需要進行疾病的長期隨訪及腫瘤復發監測的低危DTC患者(2B
類)需要進行疾病的長期隨訪及腫瘤復發監測的甲狀腺大部切除術后(2B
類)
輔助治療
級推薦DTC術后復發風險高危患者(1B類)高甲狀腺球蛋白血癥,影像
學檢杳未發現病灶者(2A類)級推薦DTC術后復發風險中危患者(2B類)
131治療后血清Tg水平減低,可再次131治療(2B類)
清灶治療
級推薦具有攝碘性DTC轉移或復發病灶患者(1B類)
5.2劑量決策
清甲級推薦:1.11~3.70GBq(1A類)
輔助級推薦:3.7~5.55GBq(2A類)
清灶級推薦:肺轉移5.55~7.4GBqd(2類)級推薦:淋巴結轉移:
3.7~5.55GBq(2A類)骨轉
移:5.55~7.4GBq(2A類)腦轉移:5.55~7.4GBq(2A類)級推薦
個體化劑量(2B類)
5.3131治療前準備
升高TSH水平(>30mU/L)級推薦:清甲和輔助治療甲狀腺激素撤退或
重組TSH注射(1A類)清灶治療采用甲狀腺激素撤退(1A類)清灶治
療采用甲狀腺激素撤退(1A類)級推薦:清灶治療在特殊情況下采用重組
TSH(2B類)
降低體內碘負荷級推薦:低碘(2A類)
實驗室檢直級推薦:甲狀腺激素及TSHT、TgA血/尿常規肝、腎功能,
孕齡期0hCG(2A類)級推薦:尿碘、尿碘/肌好比值測定和血碘測定(3
類)
影像學檢杳級推薦:頸部超聲平掃CT診斷性1311全身顯像(2A類)
級推薦:MRI、18F-FDGPET/CT(2A類)級推薦:全身骨顯像(2B類)
5.4不良反應處理
1311治療后出現部分患者可能出現胃腸道反應,放射性甲狀腺炎、涎腺炎、
味覺改變、一過性骨髓抑制等不良反應,發生率與累積治療劑量呈正相關,
治療前和治療后根據患者情況可給予糖皮質激素等藥物改善癥狀。1311
治療后24小時含服酸性食物,促進唾液分泌。
6內分泌治療
分化型甲狀腺癌術后內分泌治療主要包括TSH抑制治療和甲狀旁腺功能
減退治療。
6.1TSH抑制治療
全程I級推薦:應基于DTC復發風險、治療反應和TSH抑制的副作用
風險,設定和調整DTC患者術后TSH的個體化控制目標(1A類)用藥首選
左甲狀腺素(L-T4)口服制劑空腹頓服(1A類)L-T4起始劑量因患者年齡和
伴發疾病情況而異,最終劑量根據TSH目標和監測結果調整(1A類)級推
薦:L-T4劑量調整階段每4~6周復直TSH(2A類)TSH達標后復查間隔
可放寬至3~6個月(2A類)
初治期I級推薦:基于DTC復發風險設定個體化TSH目標(1A類)
隨訪期I級推薦:結合患者對治療反應的動態評估和TSH抑制治療副
作用風險,調整TSH目標(1A類)
6.2TSH抑制治療不良反應及處置
分類及處置I級推薦:長期TSH抑制治療,會造成亞臨床甲亢,有誘發心
律失常、骨質疏松、病理性骨折等不良反應的風險,應在啟動TSH抑制前
評估基礎心血管、骨健康(1A類)級推薦:存在心動過速、房顫等,抑制
治療之前需接受B受體阻滯劑治療,并在心血管科接受專科隨診和處置(2A
類)骨質疏松癥(0P)患者需接受抗0P治療(2A類)級推薦:如存在神經精
神系統不良反應,根據患者情況調整治療方案(3類)
根據不良反應分層的TSH抑制目標級推薦:結合患者對治療反應的動
態評估和TSH抑制治療副作用風險調整TSH目標(1A類)
6.3甲狀旁腺功能減退治療
預防性治療級推薦:術前留取血鈣、PTH和25-羥維生素D3的基線水
平(1A類)術后監測血鈣和血鎂水平(1A類)級推薦:術后立即測量血清
PTH水平(2B類)
長期治療級推薦:口服鈣劑、活性維生素D3或其類似物、普通維生素
D3(1A類)級推薦:PTH替代治療(1B類)級推薦:應用曝嗪類利尿藥(3
類)定期查腎臟超聲和24h尿鈣(3類)
急性期治療級推薦:靜脈補鈣后過渡至口服鈣劑,聯合口服活性維生素
D3(2A類)級推薦:靜脈或口服補鎂(2A)
7系統治療
在無外源性碘負荷干擾的情況下,TSH刺激狀態(>30mll/L用立經過規范的
131治療后的DTC患者,出現下列情形之一即可界定為RAIRDTC;病灶
在1311治療后全身顯像上表現為不攝碘,且無法從后續的1311治療中獲益
(如殘留甲狀腺太多,可能會影響轉移灶攝碘,可清甲后再次治療時進行評
估);原本攝碘的病灶經1311治療后逐漸喪失攝碘能力;同一患者體內部
分病灶攝碘,而部分病灶不攝碘,且生化無緩解;病灶攝碘,但在1年內出現
疾病進展;1311累積用量超過600mC,但疾病無緩解。
判斷為RAR-DTC的患者,倘若出現疾病相關癥狀或影像學進展則需要考慮
以分子靶向藥物為主的系統治療。相關藥物推薦如下:
復發無癥狀、疾病穩定或緩慢(分層1)I級專家推薦:定期隨訪(2A
類)
轉移性進展(分層1)有癥狀、疾病快速進展(分層1)RET融合基
因陰性或未知(分層2)I級專家推薦:侖伐替尼(1A類)索拉非尼(1A
類)級專家推薦:阿帕替尼(1B類)安羅替尼(1B類)級專家推薦:阿霉
素(2B類)RET融合基因陽性(分層2)級專家推薦:普拉替尼(2A類)
8其他局部治療
8.1外照射治療
對于術后高危、持續/復發及轉移性DTC患者,外照射有利于局部區域控制。
對整體治療可以起到積極的輔助和補充作用。當有肉眼可見、無法手術
的局部殘留或復發腫瘤,或位于關鍵部位無法手術的遠處轉移,均可考慮外
照射治療,尤其在腫瘤不攝碘或碘治療效果差出現碘難治性狀態時。
局部殘留/復發病灶級推薦:外照射(不可切除或碘難治病灶)(2A類)
轉移性病灶肺轉移級推薦:外照射(寡轉移)(2A類)級推薦:外照射
(多發轉移,局部轉移病灶危及生命或伴有嚴重壓迫等癥狀者)(2B類)骨轉
移級推薦:外照射(有癥狀或承重骨)(2A類)腦轉移I級推薦:外照射
(寡轉移)(2A類)級推薦:外照射侈發轉
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