臨床科室

醫療質量管理與控制工作手冊

年度：

科室：

醫療質量管理與持續改良工作手冊填寫要求.1

醫療質量管理與控制小組成員2

科室質量控制方案.3

科室質量控制實施方案.7

每月醫療質量控制重點.10

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄

月醫療質量與控制指標匯總6

月醫療質量管理與持續改良活動記錄

半年科室醫療質量管理與持續改良總結

科室日常醫療質量管理與持續改良記記錄

月醫療質量與控制指標匯總0

月醫療質量管理與持續改良活動記錄61

年度醫療質量與控制指標匯總7

年度科室醫療質量管理與持續改良工作總8

醫療質量管理與持續改良工作手冊填寫要求

1.科室成立以科主任為組長的醫療質量控制小組，并設有醫療質量專

日.

員；

2.本工作手冊由科室主任負責，由醫療質量專員填寫；

3?每年度科室要制訂年度醫療質量控制方案、實施方案及醫療質量控

制指標；

4.科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂各科室每月醫療質量控

制重點內容提前制定；

5.日常科室醫療質量管理要求一周至少檢查一次,并做好記錄，根據存

在的問題制訂相關整改措施,并對整改措施進行效果評價,由科室主任審

閱后簽字負責；

6.每月工作匯總，每半年進行一次工作小結,每年底對本年度科室質量

控制與持續改良情況進行總結；

科室質量管理與控制小組成員

組長：

專員：

組員：

年度科室質量控制方案

一、需要改良的內容

一醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑

難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、

死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標準、查對制度、抗菌藥物分

級管理制度、知情同意談話制度等；

2,加強醫療質量關鍵環節的管理,繼續完善質量控制量化指標管理，使醫

療質量管理標準化、科學化；

3,加強全員質量和平安教育,牢固樹立質量和平安意識,提高全員質量管

理與改良的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作標準和常規；

4,加強全員培訓I,醫務人員''根底理論、根本知識、根本技能〃必須人人

達標；

5.提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率;

6.嚴格執行衛生部制定的臨床用血標準,合理用血，保證血液平安；

二病歷書寫

1.病歷書寫標準的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學

習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性；

3,體檢的全面性和準確性;

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的標準性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性包括上級醫生的醫療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病埋

結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；

6.治療知情同意記錄的標準性包括住院病人72小時內知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再Mv特殊〉藥品和

器械知情同意談話記錄等；

7.治療的合理性特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反響有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等；8.歸

檔病歷是否及時上交,工程是否完整;

三護理及醫院感染管理

1.各班職責落實情況；

2.根底護理符合率及并發癥發生率；

3.?？谱o理到位情況；

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；

5,護理文書書寫的標準性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫院感染突發事件應急處理能力；

8.醫院感染散發病歷報告落實情況；9,清潔、消毒、滅菌執行情況；

10.手衛生與自身防護落實；

11.抗菌藥物合理使用；

12.一次性無菌物品是否按標準使用；

13.多重耐藥菌的預防與控制；

14.醫療廢物的管理；

15.加強醫院感染預防與控制的各項工作；

二、改良措施

1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作標準和常規,

加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督；

2.科室實施全程質量管理,重視根底質量,加強環節質量，保證終末質量;

樹立全員質量和平安意識,加強醫療質量的關鍵環節管理和監督,關鍵環

節包括疑難危重搶救病人的管理,嚴重藥物不良反響的管理,病歷書寫中

的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標準性的管理,醫院感染

的管理,治療的合理性等；

3,認真執行醫療質量和醫療平安的核心制度,建立病歷環節質量的監控、

評價、反響，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控,

每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次,每月科室醫療質量管理小

組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估,半年總結一次,檢查處

理情況及時進行通報;

4.每月組織進行''三基〃培訓,每季度組織技能操作考核；

5.加強病歷書寫標準和醫療事故處理方法的學習和領會，嚴格按規定及

時、準確、完整書寫醫療文書;科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定

住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查,

查出缺陷及時反響及改正；

6.提高科室醫務人員診療水平,確保三級醫師查房制度有效落實,每周主

任標準查房、主治醫標準查房至少一次；

7.提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量;每周至少進行業務學

習次,疑難病例討論次；

-年度科室質量控制實施方案

根據三級甲等醫院評審標準、醫療質量管理方法及醫院質控辦要

求,特制定年度質控方案，具體內容如下：

一、組織結構

1、科室成立質控小組

以科主任、護士長、醫療質量專員為核心,科主任擔任質控小組組長.

為醫療質量管理第一責任人,每月帶著科室質控小組開展質量管理和控制

工作，分析、總結并提出醫療質量改良意見，促使醫療質量不斷持續改良;

醫療質量專員，負責本科室醫療質量管理和配合醫院質控檢查；

2、質控小組工作職責：

1組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

2制訂本科室醫療質量持續改良方案和具體落實措施；

3定期對科室醫療質量進行分析和評估,對醫療質量薄弱環節提出整

改措施并組織實施；

4對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、

技術標準、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

5結合本專業特點及開展趨勢,制訂全員培訓方案,做到知識不斷更新,

積極引進新技術新業務,有相關培訓內容,討論記錄和操作規程，有代表科

室水平和能力的工程,有臨床工作統計資料,全員參與醫療質量和平安管

理的過程；

6按照有關要求報送本科室醫療質量管埋相關信息；

7對各種醫療文書的書寫情況按標準進行檢查,并做好質量檢查記錄；

8每月召開一次科室質量與平安專題工作會議，內容要表達全面、全

過程質量管理,并記錄；

二、醫療質量管理及控制內容

1、認真落實十八項核心制度

首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班

制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前一討論制度、死亡病

例討論制度、查對制度、手術平安核查制度、手術分級管理制度、新技術

和新工程準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理

制度、臨床用血審核制度、信息平安管理制度等；

2、實施合理用藥專項治理，嚴格控制藥占比；

3、嚴格控制院內感染,提高院感發生病人病原學送檢率；

4、病案質量管理控制內容：

1嚴把病歷質量關,遵守病歷書寫根本標準和我院病歷質量考核細那么

的規定要求認真書寫病歷,確保病歷質量,杜絕丙級病歷；

2運行病歷開展時限質控和內涵質控；

3開展住院病歷的終末質控,保證出科病歷質量；

5、保證診療質量，要及時、合理、全面；

1治療方案要滿足主要疾病和并發癥的處理，下醫囑和改醫囑要及時，用

藥有指征,嚴格掌握抗生素的適應癥,認真記錄；

2嚴格控制過度檢查,各項檢查有適應征、無禁忌征,重要檢查病程錄中

有記錄；

三、科室醫療質量持續改良

1、定期對科室醫療質量進行分析和評估,確定醫療質量薄弱環節;

2、對醫療質量薄弱環節及不良事件報告制定整改措施并實施；

3、醫療質量管理指標進行分析，并制定整改措施；

4、加強重點環節質量管理和控制；

每月醫療質量控制重點

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

H—月

十二月

檢查日期檢查人員

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責

任人等

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

人科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責

任人等

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

人科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責

任人等

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

八科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責

任人等

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

人科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查

內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關貢任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

人均實際

住院患者平均費用藥占比

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量萱理指標要求填寫既定目標;

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

住院患者平均費用人均藥占比實際

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量菅理指標要求填寫既定目標；

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

住院患者平均費用人均藥占比實際

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量菅理指標要求填寫既定目標；

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

住院患者平均費用人均藥占比實際

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量菅理指標要求填寫既定目標；

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

住院患者平均費用人均藥占比實際

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量菅理指標要求填寫既定目標；

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

住院患者平均費用人均藥占比實際

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量菅理指標要求填寫既定目標；

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

質量與包括針對存在問題的原因分析及制定相應的整改措施

平安小

組討論

記錄

半年科室醫療質量管理與持續改良總結

半年科室醫療質量管理與持續改良總結

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

人均實際

住院患者平均費用藥占比

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標3天

實際實際

甲級病案率核心制度得分

指標>90%指標100分

一類切口抗菌約物

實際實際

住院診斷與病埋診

使用率

指標<30%斷符合率指標>90%

手術科室填寫

實際

有無醫療糾紛發生

指標無

醫療糾紛發生

的原因

科主任簽字年月日

各科室按照醫療質量管理4旨標要求填寫既定目標；

月醫療質量管理與持續改良活動記

錄

時間記錄人

參加人員

活上月存

動在問題

內整改效

容果評價

本月質包括科室自查及職能局部反響內容

量與安

全存在

問題匯

總

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫療質量管理與持續改良記錄周記錄

檢查日期檢查人員

檢查內容

醫療質量

存在問題

包括患者姓名、

住院號、存在問

題、相關責任人

等

改良

措施

效果

評價

質控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫療質量與控制指標匯總

門診人次出院人數

住院大于30天例

開放床位

數

臨床路徑完成例數疑難病例討論例數

人均實際

住院患者平均費用藥占比

約品指標

限制類抗菌約物微實際實際

床位使用率

生物檢出率指標50%指標90-95%

實際實際

抗菌藥物使用強度平均住院日

指標指標

手術臺次與出院患

三、四級手術例數

者數比

手術科室填寫

手術科室填寫

非方案手術例數實際平均術前住院日手實際

手術科室填寫指標0術科室填寫指標