十九、行政處罰文書送達回證當事人公住址單位（負責人）地址承辦人簽名：執法證編號：承辦機構簽名：負責人簽名： 被調查（詢問）人：性別：年齡：身份證號碼： 執法人員表明身份、出示證件及為被調查（詢問）人確認的記錄：告知陳述（申辯）和申請回避的權利：詢問內容：被調查（詢問）人簽字：年月日調查（詢問）人簽字：年月日記錄人簽字：年月日地點：被檢查（勘驗）人名稱：法定代表人（負責人被檢查（勘驗）人姓名：性別：身份證號碼：其他見證人：職務：單位或住址：工作單位：告知事項：現場情況：被檢查（勘驗）人或現場負責人注明：“筆錄上述內容，情況屬實。”被檢查（勘驗）人或現場負責人簽字： : 行為，依照《中華人民共和國行政處罰法》第二款的規定，本機關決定對你（單位） 的下列物品予以抽樣取證。被抽樣取證人：行政執法人員及執法證編號： :查（檢驗、檢測、鑒定）結果，依照 的規定，對被抽樣取證的物品作出以下處理：行政執法人員及執法證編號： : 或轉移證據。被先行登記保存證據人：行政執法人員及執法證編號： : 的規定，對被先行登記保存證據的物品作出如下處理：被先行登記保存證據人：年月日行政執法人員及執法證編號： : 行政處罰的事實、理由、依據及處罰內容如下： 提出的，視為放棄此權利。單位地址：郵政編碼：地點：陳述（申辯）人：身份證號：工作單位：電話：與本案關系：記錄人：工作單位：陳述（申辯）的目的： :第條、第款、第項的規定，依據《中華人民共和國本機關擬對你（單位）作出行政處罰的事實、理由、依據及處罰內容如下： 提出的，視為放棄此權利。 :根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規定，并應你（單就一案舉行行政處罰聽證會。經本機關負責人指定，本次聽證會由擔任主持人，擔任聽證員，擔任書記員。請你（單位）屆時憑本通知準時參加，也可委托一至二人代理，并明確代理權限。在參加聽證前，請你（單位）做好以下準備：3.通知有關證人作證，并事先告知本機關聯系人；4.如申請主持人回避，須及時告知本行政機關并說明理由。屆時若無故缺席，視為放棄聽證。案由：地點： ）： 工作單位：職務或職業：身份證號： ）： 委托代理人：性別：身份證號： 委托代理人：性別：身份證號： 案件調查人：工作單位及職務： 案件調查人：工作單位及職務： 聽證主持人：聽證員： ）： 當事人申辯質證的主要內容：爭論焦點問題：主持人意見和建議：案件調查的來源、調查經過。當事人的基本情況。當事人違法事實和相關證據記錄。違反法律規定的行為和行政處罰的法律依據及行政處罰自由裁量規則依據。案件調查機構的處理建議。）：案件名稱：案號：集體討論原因： 主持人：職務：記錄人：參加人員： 列席人員： 案件承辦人匯報案件情況： 聽證主持人匯報聽證情況： 參加討論人員意見和理由： 當事人情況公位地址情及申請理由依據和承辦人簽名或蓋章：執法證編號：年月日承辦機構意見機構審核意見人審批 的規定。具體有 等證據為憑。 作出如下行政處罰：（地址：路（街）號賬號。逾數額的3%加處罰款。 律有特別規定的，應按法律規定的期限確定）直接向人民法院起訴。法強制執行或申請人民法院強制執行（如依法律規定有自行強制執行權的可以寫“強制罰沒許可證編號：行政機關名稱（印章） :根據 進行了檢查，發現存在以下問題：依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條和 ,現責令你單位（你）對以上問題立即改正（在月日時前限期改正）。（逾期不改正的，本機關將依據 行政處罰文書送達回證提示：行政處罰執法文書的送達方式和期限參照民事訴訟法有關規定執行。送達方式為直接送被送達人拒絕簽收的，行政執法人員可作留置送達，但應在備注欄注明情況，并邀請有關證明人簽形式及載體，并將公告載體作附件存檔。（負責人）住址及物的處置情況責人審批填表人： 的行為，違反了的規定。 ,本機關當場決定對其處以警告和罰款千百拾元的處罰。：（當事人簽名：身份證或其他有效證件名稱、證號： （加蓋行政執法主體騎縫章）當事人名稱或姓名：法定代表人或負責人姓名：職務：地址： 的行為，違反了的規定，事實確鑿。本機關執法人員當場向你（你們）告知了違法事實、依 ,本機關決定對你（單位）處以下行政處罰：：（逾期繳納罰款的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。 申請行政復議；也可以自收到本決定書之日起3個月內直接向執法人員簽名及執法證號： : 此案超出本機關管轄范圍。你單位處理。附： 人民法院：地址：法定代表人：聯系電話：被申請人：