提高手術室無菌物品管理精準識別率圈的組成：圈名手護圈輔導員圈長XXX成立日期20XX.6.3圈員

所屬單位XX市婦產科醫院手術室主要工作臨床護理工作活動期間20XX年6月-20XX年12月共計開會9次QCC活動步驟2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action1.主題選定無效果10.檢討與改進備選主題評分項目可行性重要性迫切性效果性總分排名28402624118提高手術等候區家屬的滿意率183024281002減少手術全程中器械缺損的發生率20352320983減少手術收費錯誤的發生高手術室護理病歷書寫的準確率20262426964采用1分、3分、5分法來評分，總得分最高者即為此次選題。

主題選定CompanyLogo提高手術室無菌物品管理精準識別率本期主題：提高手術室無菌物品管理精準識別率

對病人而言對醫院而言對自身而言

關系到到病人手術后的康復

與病人的健康關系密切感染監控的重要指標代表醫院安全水平

手術成功的關鍵計劃進度擬定表月份周次步驟20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年09月20XX年10月20XX年11月20XX年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定計劃擬訂現況把握目標設定解

析對策擬訂實施與檢討效果確認標

準

化檢討改進成果發表現狀自述:沒有進行此QCC之前，我們對于無菌物品管理的情況難度大——無菌物品數量多、種類多費時費力——采用儲存柜上掛“先用”標識牌，使用后不及時移入相應柜內，護士需不定時去無菌物品間移動標識牌，甚至需將無菌包一包一包搬動。效率低——每班必須一包包查有效期漏發現——仍存在遺漏現象增加成本——不能及時合理調配無菌包，使重復消毒率增加時間6月10日6月11日6月12日6月13日班次早晚早晚早晚早晚項目內容過期包裝破損濕包標簽錯誤包裝污垢排列有誤包裝松散其他現狀把握——查檢表無菌物品管理精準率現況值70%改善前數據收集-找要因項目數目所占比例(%)累積百分比(%)排列有誤2333.333.3過期2130.063.3包裝破損1318.3濕包710.892.4標簽錯誤34.396.7包裝污垢22.599.2其它10.8100合計12010081.6改善前柏拉圖-要因驗證序號項目數目所占比例累積百分比10%2排列有誤2333.30%33.30%3過期2130%63.30%4包裝破損1318.30%81.60%5濕包710.80%92.40%6標簽錯誤34.30%96.70%7包裝污垢22.50%99.20%8其他10.80%100%合計70100%81.6%

目標設定目標值=現況值+改善值

=現況值+（現況值×改善重點×圈能力）目標值=70%+(70%×81.6℅×45℅)=95.7%經大家自我評估，全科討論，由于無菌物品管理的人員多，涉及多個科室，工作中也沒有專職人員時時監督，更依賴于每位工作人員的自覺性，我們將圈能力切合實際設為45%目標設定

70%95.7%改善度25.7%客觀原因人員問題

個人情緒手術接臺多，心急知識缺乏工人難掌握培訓少實習生流動快新人多急躁檢查麻煩器械使用率低品種多需求不同類型多主觀原因有效期掌握不清

專業培訓少不良習慣養成

設施環境

操作不規范空間小標識不清位置不正確掉落

貨架高疊放

手上看不到污染物操作次數多

工作繁忙

手術量少監督力度不夠

意識淡漠認識不足放松警惕有效期掌握不清同種器械包數量多無菌物品過期對3項改善重點通過畫魚骨圖的方法進行解析，我們找到導致無菌物品出現過期、排列錯誤、包裝破損的真因，分別進行對策擬定及實施問題點原因對策提案者執行者完成時間

排列有誤1.手術中器械歸位未按照指定位置放置2.器械種類多，沒有合適的容器容納3.醫生來自五湖西海，習慣不同4.手術種類復雜，所使用的器械有疊放情況5.標識不明確，空間狹小

1、加強人員培訓，提高人員意識，加強監督2、總結醫生手術喜好，整理器械類型，整合包內器械物資，減少單包器械。3、根據6S管理方案，對所有器械做好對應明確標識，取放明顯，不易出錯。4、設置專用容器，裝單封器械，并標識清晰。5、器械一種類一筐，不出現疊放方式6、減少人工翻閱，將標識貼置位置進行改變，方便掃描方便檢查全體圈員20XX.10

過期1.手術量少，備用器械過多2.有效期檢查不到位3.漏查4.難度大，費時費力5.消毒方式方法多6.重視程度1.加強人員培訓，做到人人知曉，人人做到，并且提高監督力度。2.根據手術喜好，整理所有器械，整合整頓，使用6S管理方法對器械進行標識及數量規范。3.使用追溯系統，掃描槍對器械唯一碼進行掃描，做到電腦自動提醒功能，減少人力物力檢查。4.有備用器械在手術中未使用的則做到歸還到位，所有手術結束后清查制度。5.改進檢查時間，待手術房間整理后檢查。6.掛“先用”標識牌，取用直接看牌選擇，做好及時換牌。XXX全體圈員20XX.11包裝破損1.人工一包一包檢查有效期2.標簽貼紙位置不佳，需要人工翻閱3.標識不明確，空間狹小1人力檢查費時費力，又容易照成包裝損耗，我們首先減少紙塑包裝，盡可能的使用無紡布包裝，另外，將黏貼的標簽更換至合理位置，減少翻動2.根據6S管理方案，對所有器械做好對應明確標識，取放明顯，不易出錯。3、設置專用容器，裝單封器械，并標識清晰。4、器械一種類一筐，不出現疊放方式。全體圈員20XX.10QCC制定計劃對策一覽表對策對策名稱使用追溯系統，掃描槍對器械唯一碼進行掃描，做到電腦自動提醒功能。主要因素無菌物品有效期檢查不到位，管理費時費力改善前：1.人工一包一包地翻動器械包，檢查有效期，費時費力2.手術器械包數量多，人工檢查容易出現遺漏3.護士在檢查時不夠仔細，容易出錯4.在手術間的無菌物品檢查時容易遺漏5.梅雨季節無菌物品有效期短對策實施：引進追溯系統，對器械碼進行掃描，并能做到電腦自動提醒有效期負責人：實施地點：手術室、供應室對策處置：1.引進電腦追溯系統，由專業人員對手術室、供應室電腦進行系統更新，配備掃碼槍2.科室全體人員學習如何應用掃碼槍，如何查看過期提醒功能3.學習如何將過期物品及時移出對策效果：實施2個月后無菌物品有效期檢查精準識別率提高了28%PDCA對策實施與檢討今天主要來說一下關于無菌物品有效期如何做到精準管理19

衛生部2009年4月1日頒布了新的醫院消毒供應中心(CSSD)管理規范4.2.2條款中明確規定

“應建立質量管理追溯制度；應完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。”

強制性規范！！！管理規范CompanyLogo疏忽手工記錄各環節工作記錄的不真實無法進行有效追溯造成無菌區污染質量缺乏保證無法進行統計供應量質控數據收集不全不能提供的成本核算造成感染手術室/供應室信息化現狀消毒供應中心（室）需求分析：發包以后，不知包去了哪里？如果發現某個物品包監測存在問題無法召回院內感染，無法追溯到個體物品包物件丟失，過期失效問題發放回收追溯控制減少庫存和積壓，加快物流全院成本核算缺乏消毒物品供應的統計內容供應室內部管理難以做到流程控制和質量管理手工書寫易疲勞，效率極低

隨著醫院信息管理建設的發展和深入，采用先進的射頻識別模塊技術，結合數據庫技術，通信和信息技術來解決手術室大量手術器械管理和數據的采集，從而改變傳統的工作模式。以往手術室需要人工記錄器械的一切情況，每天都要逐一的檢查滅菌包的有效期。手術室器械追溯管理系統的建立彌補了這一空缺，他能準確記錄手術器械處理的全部數據，實現了手術室器械管理過程中的質量追溯與控制。手術器械的追溯體系系統簡介支持跨平臺多種數據庫的分步式綜合系統。建立在Windows系統下的數據庫

系統架構完整無線射頻識別通過在數據庫服務器，系統中各個模塊間有效的協同工作，來完成整個供應業務工作。系統采用每個器械包配帶一個唯一標簽的方式，來生成和存儲器械包流程中各個環節的屬性信息通過對器械、人員各環節的工作狀況信息的采集，可以追溯器械包在整個工作流程中的所有信息。利用生成的各個環節的信息來達到對整個流程的管理。做到完整、靈活和實時的器械包流程追溯系統CompanyLogo質量控制過程的記錄與可追溯要求控制過程記錄建立清洗消毒、滅菌操作的過程記錄可追溯要求對清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄應建立持續質量改進制度及措施，并應建立滅菌物品召回制度記錄應具有可追溯性，資料的有保存期限的要求總結，并向管理部門匯報系統功能完成供應室信息化管理器械包信息化業務流程信息化人員工作信息化手術器械包信息追溯質量追溯有效期追溯使用追溯計件計量工作量追溯CompanyLogo手術結束器械包雙人清點后，在明細單上注明手術間號、洗手、巡回護士，便于核查，包好放在污染區存貨架上，供應室定時收取，供應室通過掃描包內條形碼進行回收。系統自動記錄器械包消毒核實人員、消毒鍋爐號、核實時間等信息。信息核實完成后，數據上傳至服務器，以便器械包信息的追溯。器械包消毒完成后，送往無菌室存貯。器械包消毒完畢后存入無菌存貯室，通過消毒供應系統，系統自動記錄器械包類別、存入時間、取出時間、有效期等信息。可通過信息管理查詢系統進行庫存及有效期的查詢。回收滅菌存放使用清洗打包派專人清洗，雙人核對后打包，打印器械標簽，并將追溯系統進入開始程序。一體化追溯流程改善-使用手術室追溯系統清洗滅菌掃描發放掃描掃描回收物品打印標簽包裝滅菌結束掃描物品溯物品使用掃描無菌物品滅菌追溯流程改善后現況-照片LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLORE改善后無菌物品間一角

器械清點圖文并茂無菌物品掃碼發放效果確認1.活動前后圈員自我評價評價項目活動前活動后活動成長正負向總分平均總分平均解決問題能力31.52.8644.24.0240.32%正責任心37.53.4149.54.532.00%正溝通協調38.33.4847.34.323.50%正自信心34.53.14454.0930.43%正團隊凝聚力39.33.5748.14.3722.39%正積極性36.63.3347.54.3229.78%正品管手法26.62.4241.53.7756.02%正和諧度393.5548.54.4124.36%正CompanyLogo雷達圖QCC效果（有形成果）確認報告表效