精神病人三方監(jiān)管協(xié)議書范文

甲方（監(jiān)護(hù)人）：_______________________

身份證號碼：_________________________

聯(lián)系電話：_________________________

地址：_____________________________

乙方（精神病人）：_________________

身份證號碼：_________________________

聯(lián)系電話：_________________________

地址：_____________________________

丙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________

法定代表人：_________________________

聯(lián)系電話：_________________________

地址：_____________________________

鑒于：

1.乙方因患有精神疾病，需要進(jìn)行長期治療和監(jiān)護(hù)。

2.甲方作為乙方的法定監(jiān)護(hù)人，愿意承擔(dān)對乙方的監(jiān)護(hù)責(zé)任。

3.丙方作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)護(hù)。

為了確保乙方的合法權(quán)益，維護(hù)社會公共利益，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、公平和誠信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條監(jiān)護(hù)責(zé)任

1.甲方作為乙方的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)乙方的日常監(jiān)護(hù)工作，包括但不限于乙方的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、心理輔導(dǎo)等。

2.甲方應(yīng)確保乙方接受必要的醫(yī)療治療，并配合丙方做好乙方的醫(yī)療監(jiān)護(hù)工作。

3.甲方應(yīng)定期向丙方報(bào)告乙方的健康狀況和治療進(jìn)展。

第二條醫(yī)療服務(wù)

1.丙方應(yīng)為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復(fù)訓(xùn)練等。

2.丙方應(yīng)根據(jù)乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并通知甲方。

3.丙方應(yīng)保證乙方的醫(yī)療安全，防止乙方發(fā)生自傷、自殺等危險(xiǎn)行為。

第三條費(fèi)用承擔(dān)

1.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等。

2.甲方應(yīng)按照丙方的規(guī)定，按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。

3.如甲方無力承擔(dān)乙方的醫(yī)療費(fèi)用，丙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，提供必要的醫(yī)療救助。

第四條信息保密

1.甲、丙雙方應(yīng)對乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。

2.甲方如需將乙方的醫(yī)療信息提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人，應(yīng)事先征得乙方的同意。

第五條協(xié)議變更和解除

1.本協(xié)議的任何變更和解除，應(yīng)經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

2.如乙方的病情發(fā)生重大變化，需要變更監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提前通知其他兩方，并協(xié)商解決。

第六條違約責(zé)任

1.如甲方未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.如丙方未提供必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方的病情惡化，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第七條爭議解決

甲、乙、丙三方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向丙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

1.本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_______________________

日期：____年__月__日

乙方（簽字）：_______________________

日期：____年__月__日