急診病歷書寫規范制度第一章總則為了規范急診病歷的書寫和記錄工作，提高醫療質量，確保醫療安全，依據相關法律法規和醫院管理規定，訂立本急診病歷書寫規范制度。第二章急診病歷的基本要求第一節急診病歷的目的急診病歷作為醫療文件的緊要構成部分，是醫生了解患者的病情和診斷治療依據的緊要依據。它不但對于醫生權威的推斷和治療方式的選擇有緊要作用，而且是患者合法權益的一部分。因此，急診病歷的書寫應當準確、規范、完整，并遵從以下基本要求。第二節急診病歷的書寫內容急診病歷的書寫內容應當包含以下幾個方面：患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、聯系方式等。主訴和現病史：患者的主訴和癥狀描述，必需時還可以附上患者的疼痛評分、生命體征等。既往史和家族史：包含患者的過去病史、手術史、藥物過敏史等，以及家族中存在的相關疾病史。體格檢查和輔佑襄助檢查：認真記錄患者的體格檢查所見和試驗室檢查、影像學檢查等結果。診斷和辨別診斷：醫生依據患者的癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結果，確定患者的初步診斷和辨別診斷。治療和處理：包含醫生對患者采取的治療方案、藥物治療方案和其他的治療處理措施等。病情察看和總結：醫生應及時記錄患者的病情察看結果以及診療過程中的變動和進展情況，如顯現并發癥或者治療效果不佳等情況應特地記錄。醫生簽名和時間：醫生應在急診病歷末尾簽名，并注明書寫日期和時間。第三章急診病歷的書寫要求第一節急診病歷的書寫者要求負責人批閱：急診病歷的書寫者應為醫務人員，經過專業培訓，并由醫院負責人進行書寫規范的批閱。書寫人員資質：書寫人員應具備相關醫學知識和豐富的臨床經驗。不同級別的醫務人員可依據職稱和職責調配急診病歷書寫的權限。第二節急診病歷書寫的要求書寫工具：急診病歷的書寫應使用黑色水筆或者黑色簽字筆，禁止使用鉛筆、彩色墨水和擦除修正液等。書寫規范：急診病歷應采用規范的書寫格式，字跡清楚、工整有序，不得使用涂改及掩蓋修正字跡，顯現錯誤需要注明原因并進行相應修正。簡潔明白：急診病歷的書寫應簡潔明白，用詞準確，不得顯現難以理解、模糊不清的表達。完整記錄：急診病歷書寫應完整記錄患者的主訴、病程、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療過程等，不得遺漏緊要信息。第三節急診病歷書寫的注意事項實事求是：急診病歷應準確反映患者的主觀癥狀和客觀體征，不得夸大或省略病情。病歷簽名：急診病歷必需由書寫者本人簽名，不得代簽或由其他人替換簽字，簽名位置應在每頁病歷的底部，并注明日期和時間。信息保密：急診病歷應妥當保管，嚴禁隨便泄露患者的隱私信息。如有需要，可以向患者或相關醫療機構供應合法授權或法律要求的書面證明才略供應相關病歷信息。第四章急診病歷的檢查和評估第一節檢查和評估的目的急診病歷的檢查和評估工作是為了確保急診病歷的質量和合規性，及時發現和矯正存在的問題，提高醫療質量和安全。第二節檢查和評估的內容急診病歷批閱：醫院管理人員應定期對急診病歷進行批閱，檢查書寫規范、內容完整性和相關簽字等是否符合規定。醫務人員自查：醫務人員應自發對本身書寫的急診病歷進行檢查和評估，及時發現和修正存在的問題。病歷問題反饋：發現急診病歷書寫問題的醫務人員應及時向相關責任人匯報，并提出改進建議。第五章急診病歷的管理措施第一節急診病歷的儲存和保管病歷儲存方式：急診病歷應統一儲存，并采用電子化管理方式，確保急診病歷的信息安全和易于查找。病歷保管期限：急診病歷原始紙質文書應至少保管15年，電子病歷應保管30年，超出保管期限后，應進行徹底銷毀。第二節急診病歷的質量檢查定期抽查：醫院管理人員應定期對急診病歷進行抽查，檢查急診病歷的書寫規范性和內容完整性。錯診回顧：醫院管理人員應定期對醫療事故進行回顧和分析，及時發現急診病歷中存在的問題，并采取相應的挽救措施。第三節急診病歷的教育和培訓醫務人員培訓：醫院管理人員應定期組織急診病歷書寫規范的培訓，提高醫務人員的書寫本領。急診病歷考核