老年病人

麻醉的思考

考慮1．當討論衰老的生理時，把握兩條重要的原則：第一，衰老是伴隨著各器官系統功能儲備進行性下降的過程；第二，其下降的程度和出現變化的時間因人而異，差異很大。

2．老年人通常對麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達到預期的臨床效果，藥效的作用時間也常延長。

3．老年患者最關心的是獨立生活能力。圍術期最重要的結果和總體目標是加速康復和避免功能下降。

4．在65歲及65歲以上年齡的患者中，手術的風險和預后主要取決于4個因素：(1）年齡：(2）患者的生理狀況和合并癥（

ASA

分級）:(3）擇期還是急診手術；(4）手術的類型。

5．對老年患者做術前評估時，必須把握兩個原則：第一，必須高度警惕衰老引起的常見疾病：第二，把患者作為一個整體，術前應評估特定的相關器官系統儲備功能的程度。

6．在治療老年患者時，特別需要關心的重要問題是認知功能障礙和圍術期澹妄。

7．目前的數據表明，僅基于年齡的常規檢查不具有指導性，應基于患者的病史、體檢和特殊手術類型來選擇術前檢查。

術前合并癥比麻醉本身對術后并發癥的影響更大，因此圍術期的監護治療應主要針對合并癥和外科手術的要求來進行。老年患者術前應當根據ASA

分級、代謝當量水平、營養狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神／認知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況、是否急癥手術、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態。必要時，邀請相應多科專家參與討論手術時機、方案以及相應的術前準備。預測在老年患者術后重大心血管事件的預測中具有重要作用，其內容包括：①高風險手術；②心衰病史；③缺血性心臟病病史；④腦血管疾病史；⑤需要胰島素治療的糖尿病；⑥血清肌酐濃度＞176.8mol/

L

。如果達到或超過3項指標，圍術期重大心臟并發癥風險將顯著增高。老年患者可能還需詢問

一些特殊的問題：

1.衰弱：是老年人多系統衰退、生理儲備低下，使維持內穩態能力和抗應激能力降低的綜合征。65歲以上接受大手術的患者都應進行衰弱篩查，衰弱比年齡更能預測不良結果。2認知功能障礙：老年人術前認知功能受損和癡呆比較常見，高齡、文化程度較低和術前認知功能障礙，是術后譫妄、神經認知障礙的預測因素。有跌倒史和日常活動受限者，術后并發癥發生率高。譫妄定義為一種意識混亂和注意力不集中的急性狀態，可能伴隨著意識水平的改變和思維紊亂。它與術后不良結局相關，包括住院時間延長、肺部并發癥、院內跌倒、脫水和感染等。通過評估易感因素和誘發因素的數量，可以確定譫妄發生風險。針對危險因素的治療可減少譫妄的發生和嚴重程度。術前有抑郁癥狀的患者發生術后功能恢復不良的幾率增加，更易發展成術后譫妄，且譫妄持續時間更長。老年抑郁癥量表是簡單有效的抑郁癥篩查。

《精神障礙診斷和統計手冊》

第四版(

DSM

-

IV

）包含了

譫妄診斷標準

意識混亂（即對環境的知曉和注意力下降）認知改變（如記憶缺失、定向力錯亂和語言混亂）或知覺障礙（如視覺假象、幻覺）快速發作（數小時到數天）和每日病程波動存在誘發因素或藥物中毒及撤藥的證據

美國精神病學會的

《精神疾病的診斷與統計手冊》

第五版（DSM-V）

譫妄具有以下特征：

A、注意力障礙（如注意力指向、集中、保持和轉移障礙）和感知力損害（如對環境的定向能力損害）。B、在短時間內發生（通常是幾小時至數天），表現為注意力和認知功能從基線狀態開始的急性改變，且嚴重程度在一天內呈現波動性。C、可伴隨認知功能出現損害（如記憶力、定向力、語言、視覺、空間感覺和理解力損害）。D、癥狀A和C的發生不能被已有的/已確診的/進展中的神經精神疾病所解釋；且在意識水平嚴重受損（如昏迷）的患者中未發生。E、根據病史、查體、實驗室檢查可以明確致病因素，如藥物中毒/戒斷、暴露于有毒物質或多因素致病。譫妄評定方法(

confusion

assessment

method

,

CAM

）譫妄評定方法檢查患者的以下幾個方面：(1）精神狀態急性和波動性改變；(2）注意力不集中；(3）思維紊亂或不連貫；(4）意識水平的改變。CAM

評分為正數就可以診斷為譫妄。如果患者有

1、2和3項，或1、2和4項或1、2、3和4項的表現都可以認為

CAM

為正數。盡管

CAM

評分能確定譫妄存在，但它仍有缺點，即不能區別譫妄的嚴重性或持續時間。

譫妄的2種主要精神運動表現形式為運動減少和運動過多。運動過多很容易辨認，而運動減少更常見，卻最容易被忽視。這就是術后譫妄報道發病率相差很大的原因。據報道，在住院患者中，老年人術后急性譫妄發病率為15%~25%，而總發病率為5%~15%。接受心臟直視手術和骨科手術的患者有一半以上受到影響。據估計髖部骨折的患者術后譫妄發病率為30%~45%。

譫妄是多種神經遞質異常的共同癥狀。膽堿能功能的減退，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸釋放過度，5﹣羥色胺和

GABA

的活性增加及降低都可能與譫妄的發生有關。另一個導致譫妄的可能機制是在機體應激事件時，大腦分泌細胞因子增加，因為細胞因子可影響各種神經遞質的活性，所以這些機制可能相互作用。在心臟手術后，血清中出現腦外傷時的

S

-100-p蛋白水平和神經特異性磷酸丙酮酸水合酶水平的改變。對老年患者術前病史的詢問，包括用藥種類、劑量、療效等。抗膽堿藥物已列為影響術后認知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧。術前服用作用于中樞神經系統的藥物（如苯二氮卓類等），也可能誘發術后譫妄或認知改變。但長期服用苯二氮卓類藥物者突然停藥也可導致術后譫妄，術前可繼續應用、更換為短效苯二氮卓類（如三唑侖）或更換為非苯二氮卓類。腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS）監測能有效降低術后譫妄的發生，但降低術后認知功能障礙的證據不足。老年患者作為術后譫妄和認知功能障礙發生的高風險人群，強烈建議在圍術期使用腦電監測。通常把手術結束至出PACU這段時間發生的譫妄稱為蘇醒期譫妄，把術后第一天及以后1周內發生的譫妄稱為術后譫妄。術后譫妄發生率為8%～54%。小手術和日間手術后譫妄的發生率較低，如老年患者白內障手術后譫妄發生率僅為4.4%。接受大手術的外科患者中以髖部骨折患者（16%～43.9%）和主動脈手術患者（46%～52.2%）譫妄發生率較高。目前尚無充分證據說明何種麻醉方式更優。目前對全身麻醉藥物的選擇無推薦意見。術中麻醉管理:

(1)麻醉深度：

一項薈萃分析顯示，全身麻醉過程中使用麻醉深度監測可以減少術后譫妄發生率；但當維持較淺麻醉深度時，可能增加術中知曉或意外體動的風險。一項隨機對照研究顯示，術中采用麻醉深度監測不能降低非心臟手術老年患者術后譫妄的發生率。(2)鎮靜深度：

對接受腰椎麻醉和丙泊酚鎮靜的髖部骨折患者，術中維持淺鎮靜（BIS≥80）比深鎮靜（BIS約50）更能減少術后譫妄發生。另外一項隨機對照研究中采用Modifiedobserver'sassessmentofsedationscore（MOASS）作為鎮靜深度評估標準，將患者分為深鎮靜組（MOASS0～2分）和淺鎮靜組（MOASS3～5分），結果顯示兩組患者術后譫妄發生率無統計學差異。(3)血壓：術中低血壓是譫妄的獨立危險因素。血壓波動幅度也與譫妄發生風險增加相關。(4)體溫：關于心臟手術患者的研究顯示術中低體溫是譫妄的危險因素。另外一項關系非心臟手術患者的研究顯示體溫波動幅度是術后譫妄的危險因素(5)血糖：一項隊列研究顯示術中高血糖是老年患者譫妄的獨立危險因素。但另一項隨機對照研究，顯示術中嚴格控制血糖（80～110mg/dl）會輕度增加譫妄發生率。(6)腦氧飽和度：針對心臟手術患者的研究中腦氧飽和度降低或過高是術后譫妄的危險因素。但Meta分析未發現術中腦氧飽和度與譫妄之間存在明確的關系。術后鎮痛：(1)阿片類藥物鎮痛：

對譫妄的顧慮不應限制阿片類藥物的使用，完善的鎮痛可減少譫妄的發生。系統回顧顯示曲馬多和哌替啶增加譫妄發生率，而去水嗎啡和芬太尼降低譫妄發生率，其他阿片類藥物的比較則無差異。(2)神經阻滯鎮痛：有研究顯示，髂筋膜阻滯可以減少髖部骨折患者圍術期譫妄發生率。Meta分析也提示，神經阻滯可降低髖關節骨折患者術后譫妄發生率。(3)輔助鎮痛藥物：多項隨機對照研究的結果顯示采用非甾體類抗炎藥物（如氟比洛酚酯、對乙酰氨基酚和帕瑞昔布）進行術后多模式鎮痛,可以減少術后譫妄的發生。非藥物預防

預防譫妄也應針對多種危險因素進行干預。1999年，Inouye等首次提出針對多種譫妄危險因素進行干預，并將這些措施總結為“HELP”策略，結果顯示干預組住院患者譫妄發生率從15%降低至9.9%。對于ICU患者，“ABCDEF”

集束化管理是減少譫妄

的有效干預措施。

指自主覺醒(awakening，A)、呼吸試驗(breathingcoordination，BC)、譫妄評估和管理(deliriummonitoring/management，D)、早期活動(earlyexercise，E)。綜合使用這些干預措施，促使術后患者盡早恢復自主呼吸，縮短機械通氣時間，減少生理功能損害，降低譫妄發生率。在初步驗證此管理模式有效之后，進一步加入了家庭管理(familymanagement，F)，從而構成了“ABCDEF”的標準化管理模式。藥物預防1.避免使用增加譫妄風險的藥物：該類藥物對認知功能有明確的損害作用，可增加譫妄風險。建議圍術期盡可能避免使用抗膽堿能藥物，必須使用時也應選用透過血腦屏障較少的藥物（血腦屏障通透率：長托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨）。2.氟哌啶醇（典型抗精神病藥物）：Wang等的隨機對照研究觀察了靜脈輸注氟哌啶醇（0.5mg負荷量，繼以0.1mg/h輸注12h）對457例老年非心臟手術患者的影響，結果發現氟哌啶醇明顯減少了術后譫妄的發生，并縮短了患者在ICU的停留時間。一項關于75歲以上老年患者的隨機對照研究顯示，預防性給予氟哌啶醇（1mg，口服，每日兩次）不能降低譫妄發生率。Meta分析的結果提示預防性使用氟哌啶醇不能降低譫妄發生率。3.非典型抗精神病藥物:有研究顯示預防性應用利培酮或奧氮平可以減少譫妄發生率。4.右美托咪定:Su等的一項隨機雙盲對照研究發現，對入ICU的術后老年患者使用小劑量右美托咪定可以降低譫妄發生率，并改善兩年生存率。兩項Meta分析顯示，圍術期使用右美托咪定可減少術后譫妄的發生。術后譫妄的治療

非藥物治療包括去除危險因素和支持治療，是所有譫妄患者的首選和基礎治療措施。遇到譫妄患者時，醫生應盡快詳細了解現病史、合并疾病史和藥物、手術治療情況，識別危險因素。應盡可能糾正可逆的促發因素，對于不能糾正的易感因素也應盡可能予以改善，對危險因素的治療（如抗感染治療）有時并不能很快緩解譫妄癥狀。因此，去除誘因的同時仍應密切觀察患者，以防患者突然發生躁動傷及自身或他人。藥物治療藥物治療僅適用于躁動癥狀嚴重、如不及時控制癥狀有可能危及患者自身安全（如意外拔管、拔除輸液通路或引流管等）或醫務人員安全的情況。1.抗精神病藥物：抗精神病藥物是傳統的譫妄治療藥物。術后譫妄的持續時間通常較短（多為1～4d），因此譫妄癥狀控制后可持續用藥2～3d停藥。Meta分析顯示，抗精神病藥物用于譫妄治療時不能縮短譫妄持續時間或降低死亡率，且可能存在加重譫妄癥狀和錐體外系副作用的風險。2.苯二氮卓類藥物：對譫妄高危患者，該類藥物的使用會導致譫妄發生風險增加，因此不推薦常規用于譫妄患者的治療。但對于因酒精戒斷或苯二氮卓類戒斷而產生譫妄的患者，該類藥物是首選治療。3.右美托咪定：一項非隨機對照研究顯示，右美托咪定較氟哌啶醇在治療躁動型譫妄方面的效果更好。一項Meta分析顯示右美托咪定可以縮短譫妄持續時間。對術后風險增加的老年患者，更加嚴格的術中血壓控制（收縮壓控制在術前平靜血壓±10%內）能減少術后重要臟器功能的損害，或根據術前血壓基線采用個體化血壓控制目標。對術前合并腦卒中或TIA病史、中重度顱腦血管狹窄等的患者，術中血壓應維持在術前平靜血壓基線水平至基線血壓120%范圍內。在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關，可連續輸注去氧腎上腺素、甲氧明或去甲腎上腺素。心臟前負荷監測。

包括每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、脈搏波變異指數（PVI）、收縮壓變異度（SPV）；液體反應性指標：液體沖擊試驗（?SV）等。可采用上述指標實施目標導向液體管理（Goal-DirectedFluidTherapy,GDFT）房顫、竇性心動過速、嚴重心臟瓣膜狹窄/關閉不全、嚴重肺部疾病等，會影響SVV/PPV反映心臟容量狀態的準確性，此種狀態應SVV/PPV與經胸/經食管心臟超聲圖（TTE/TEE）聯合監測，指導容量管理。需要重視圍術期心率維持在基線心率±20%范圍也是確保老年患者SVV/PPV準確反映心肺系統容量狀態適當性的前提與基礎。每搏量指數為反映心臟射血功能的金標準，正常值為25～45ml·kg-1·m-2。老年患者，特別是并存高齡、陳舊性心梗后、既往心力衰竭史等情況者，術前SV/CO正常值均低于成年人的范圍，因此可借助術前超聲心動圖測定的SV/CO值作為術中參照的個體化基線值。SmvO2為全身氧供需平衡監測指標，正常值為60%～75%，低于50%預示患者全身氧供需嚴重失衡需要分析影響氧供（DO2）與氧耗（VO2）因素后加以處理，避免因全身氧供需失衡導致代謝性酸中毒以及臟器功能衰竭發生推薦老年患者圍術期首選液體類型為晶體液，當有效循環血容量減少時，晶體液和膠體液均可用于擴容，使用膠體液補充血管內容量是合理的，大型手術圍術期給予晶體液或膠體液對患者預后的影響無明顯差異。對腎功能受損的老年患者，不推薦使用羥乙基淀粉治療；對膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進行血管內容量擴充；術前有低蛋白血癥患者的膿毒癥患者，可以采用白蛋白進行液體復蘇，維持血清白蛋白在30g/L以上。目標導向液體治療聯合

預防性縮血管藥物老年患者因全身血容量降低，心、肺、腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態下的易喪失性，圍術期容易因維持循環穩定而導致液體輸注過量，實施目標導向液體管理策略聯合預防性縮血管藥物對降低患者圍術期心、肺、腎以及腸道功能并發癥，改善患者術后轉歸方面具有重要作用。液體治療策略應遵循個體化原則，除常規血流動力學監測指標外，目標導向液體管理指標包括脈壓變異度（PPV）、每搏量變異度（SVV）、脈搏變異指數（PVI）以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量方案等。SVV、PPV、PVI主要用于機械通氣下目標導向液體管理，PPV或SVV＞13％時認為心臟前負荷不足，需要加快輸液直至PPV或SVV＜13%，但需注意不同體位、腹內壓、胸內壓增加等因素會影響診斷心臟前負荷不足的閾值，自主呼吸、心律失常、竇性心動過速、氣腹和小潮氣量通氣均可能影響PPV和SVV的準確性。對這些患者行液體沖擊試驗可很好反映該狀態下的心臟前負荷，結合常規血流動力學監測進行綜合判斷。SVV和PPV等指標目前可能更宜用于指導何時停止輸液，即使在自主呼吸或存在心律失常時，當任一參數<5%基本可排除容量不足的可能。液體沖擊試驗+小容量液體持續輸注可用于非機械通氣患者的容量治療，該方法是指在5min內，給予患者輸注3ml/kg（標準體重）[男性=身高（cm）-105，女性=身高（cm）-110]晶體液或膠體液，觀察SV增加率是否超過10%，如果SV超過10%視為液體沖擊試驗陽性，需要進行第2次液體沖擊試驗直至SV小于10%；維持期間給予小容量液體輸注1~2ml·kg-1·h-1全身麻醉時預防性連續給予去氧腎上腺素（0.5~1.0μg·kg-1·min-1），或給予小劑量去甲腎上腺素（0.05~0.1μg·kg-1·min-1），或甲氧明（1.5~2.0μg·kg-1·min-1），可降低為維持血流動力學平穩而對液體輸注的過度依賴。GDFT聯合α1腎上腺素能受體激動劑治療可穩定重要器官的灌注，避免液體過度輸注，同時降低術后總體并發癥發生率，促進胃腸功能恢復，縮短住院時間，有助于老年非心臟患者術后快速康復。推薦劑量的α1腎上腺素能受體激動劑對心功能、腎臟灌注、微循環等無明顯影響。α1腎上腺素能受體激動劑如持續輸注，應遵循從小劑量開始，逐漸滴定至最佳劑量的原則。當需要比推薦劑量更高的劑量來維持目標血壓時，應積極尋找導致循環障礙的原因。既往有心、腎功能不全患者的老年患者使用時應特別注意，避免因使用不當導致嚴重后果。異體血輸注的近遠期風險均大，對老年患者應盡量采用微創手術或局部使用止血藥，降低圍術期出血風險，減少異體血輸注。關于輸血現階段沒有單獨基于年齡的充分證據支持老年患者應該采用開放性輸血策略或需更高的血紅蛋白水平。輸血的正確目的是改善氧供而非達到某一血紅蛋白指標，臨床上判斷血紅蛋白水平是否能夠維持氧供需平衡，還取決于SaO2、心輸出量和氧耗三方面因素。老年患者血紅蛋白為7~10g/dL時，建議個體化地制定輸血策略，有助于減少不良事件及相關并發癥。基于術中全身氧供需平衡的

血流動力學管理

DO2=CO×CaO2×10=HR×SV×Hb×1.39×SaO如果患者術中無發熱或高代謝等氧需增加因素，則影響老年患者術中氧供需平衡的主要因素主要為氧供。在出現術中氧供需平衡異常時，應從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負荷、HR、心臟收縮功能以及氧需方面進行全面分析。隨著年齡增加以及并存的心腦腎及外周血管疾病，臟器氧供對灌注壓力（血壓）依賴性增強，因此還需對全身血流動力學指標進行調控，以滿足高危臟器功能保護的要求。基于脆弱臟器功能氧供需平衡

維護的血流動力學管理

對脆弱心功能的老年患者，如合并冠心病，除維持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要優化血流動力學指標，以確保心臟處于最佳工作效率，即維持較慢HR（基線心率±20%）以及適當心肌灌注壓力（適當血壓以及適當的心室前負荷）。對脆弱腦功能的老年患者，如合并腦卒中及TIA等病史，術中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態血壓的基線水平至120%范圍，以防止潛在圍術期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗死的發生，維持血壓可選用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素等縮血管藥物。對脆弱腎功能的老年患者，如合并腎功能不全或術前接受腎透析治療，術中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在術前平靜狀態血壓，嚴格控制液體輸入量，避免給予膠體溶液，維持血流動力學穩定。對脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少數患者很可能在此基礎上合并肝腎或肝肺綜合征，此類患者因多重原因致全身血容量增加，全身血管張力下降，肺水增加，并呈現全身高氧供、低氧耗狀態。全身麻醉下該狀態會進一步惡化，并易導致頑固性低血壓出現，而低血壓對腎功能易造成進一步損傷，并導致過度輸液的風險，加重肺水蓄積。預防性給予縮血管藥物防止頑固性低血壓性腎損傷以及過度輸液對肺的影響至關重要。術中血管活性藥物

的選擇與應用

術前心臟收縮功能無異常的老年患者，術中常用血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎上腺素、甲氧明或去甲腎上腺素，或短效β1-受體阻滯劑，如艾司洛爾等；對術前心臟收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農、左西蒙旦等，通過功能性血流動力學監測，和/或TTE/TEE指導合理的血管活性藥物使用。術中血壓管理

基礎血壓是指患者術前一天在沒有應激、疼痛且清醒狀態下（或輕度鎮靜）、平臥下進行多次血壓測量的平均值。建議將術中血壓維持在基礎血壓值的90~110%，MAP保持在65~95mmHg。較高基礎血壓非心臟手術患者的目標是，將血壓保持在基礎值的80~110%，且SBP低于160mmHg。總體而言，較低的血壓會導致更差的預后。目標導向液體管理

老年患者不同的疾病在液體管理方面有不同的推薦策略，比如膿毒癥推薦早期積極的行液體復蘇，急性胰腺炎推薦控制性液體復蘇，ARDS推薦限制性液體復蘇。但針對每一位患者，均需要個體化的血流動力學監測、容量反應性評估及目標導向液體管理。腦血管疾病是導致患者圍術期致死或致殘的重要原因，也是老年患者圍術期常見疾病，建議所有老年患者術前采用Essen卒中風險評分量表進行卒中風險評估。根據評估結果，選擇有效的預防性措施，如加強術中血壓監測、維持血壓在基線水平以上并選擇更安全的麻醉和手術方式。短暫腦缺血發作和腦卒中

腦卒中是指因腦血管原因引起的局灶性或廣泛性神經功能缺陷，持續時間超過24h或24h內病患死亡。腦卒中又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。圍術期主要為缺血性腦卒中，出血性腦卒中僅占不到1%。短暫性腦缺血發作（TIA）傳統上定義為急性發生的局灶性腦或視覺功能缺失，癥狀持續<24h，常由栓塞或血栓形成引起。圍術期腦卒中或TIA的診斷主要依據臨床癥狀、體征和影像學檢查結果。其臨床表現常突然發作并取決于發生缺血或梗死的部位，可出現非對稱的面部和/或肢體麻木或肌力減弱、說話困難或無法理解別人的話、視力障礙、失去平衡或協調能力、嚴重的無法解釋原因的頭痛、無原因的惡心嘔吐等癥狀。發生可疑癥狀時及時請專科醫生會診和進行影像學檢查有助于早期發現和治療。危險因素可分為患者自身因素、手術種類和圍術期管理三類。在圍術期管理方面，長時間手術、全身麻醉、劇烈血壓波動、劇烈血糖波動、心房纖顫等可能會增加神經并發癥發生。預防措施主要針對可改變的危險因素。近期（＜3個月）腦卒中患者的

麻醉管理

近期合并腦卒中的老年患者行擇期手術時，盡可能推遲至腦卒中發生3個月后；急診或限期手術，如腸道惡性腫瘤等，該類手術屬于合并脆弱腦功能的外科手術，圍術期管理的重點在于防范外科、麻醉及術后疼痛等諸多因素對腦功能的進一步損害。如果頸動脈狹窄>70%并有癥狀，可考慮先行血管再通手術（支架置入/動脈內膜剝脫術），再行擇期手術；如狹窄<50%，則無需血管再通手術；如狹窄>60%但無癥狀，目前的處理還有爭議，二級預防是可接受的方案。對術前存在房顫的患者，術前停用抗凝藥物（華法令）治療后應給予肝素過度；圍術期應繼續使用抗心律失常藥或控制心率藥物，并注意糾正術后電解質和液體平衡紊亂；術后應盡早恢復抗凝治療（早期使用肝素，以后過度為華法令）。對于術前使用抗凝（華法令）或抗血小板治療的患者，如果手術出血風險為低危，可繼續華法令治療；如果停藥后血栓栓塞風險為低危，可手術前停用華法令；如果不停藥有出血風險、而停藥后有血栓形成風險，可停藥后給予短效抗凝藥物橋接（如低分子肝素）。對術前長期使用β-受體阻滯劑的患者，術前突然停藥會增加死亡率。但術前未長期使用β-受體阻滯劑的患者不建議圍術期大劑量使用，否則可能增加腦卒中發生率和死亡率。其他應注意的圍術期管理包括，避免過度通氣，維持體溫正常，維持足夠的血紅蛋白水平等。圍術期腦卒中患者禁忌使用靜脈溶栓治療，動脈內溶栓治療是可考慮的選擇。麻醉管理的核心內容包括：

（1）術前充分的腦功能以及相關疾病狀態評估，并告知家屬以及外科醫師麻醉風險；

（2）急診或限期手術患者應充分權衡風險與獲益，圍術期血壓應維持在基線水平至基線水平120%以內，建議在有創動脈血壓監測下實施目標導向液體治療聯合預防性縮血管藥物，以確保腦血流灌注；

（3）條件具備時可聯合使用麻醉鎮靜深度監測、無創腦氧飽和度監測實施個體化腦功能保護策略，維持患者腦部氧供需平衡；

（4）圍術期麻醉方法的選擇應根據患者具體情況及手術方式進行個體化選擇。（5）避免過度通氣，術中調整通氣參數維持PaCO2在40~45mmHg；（6）術中確保適當動脈血氧飽和度和血紅蛋白濃度，防止氧含量過低；（7）有效防止圍術期外科相關炎性反應對血腦屏障的進一步損害，應用抗炎藥物可能使此類患者受益，推薦麻醉誘導后給予烏司他丁；（8）圍術期應避免低體溫的發生，維持體溫在36℃以上；如果可能，盡量在手術結束后拔除氣管插管導管，回PACU或ICU繼續觀察不少于72h，維持患者血壓在基線血壓至基線血壓的120%；術后提供有效的術后鎮痛，防止血流動力學劇烈波動。老年患者麻醉蘇醒期的管理

老年患者因術前并存疾病及自身臟器功能的衰退，蘇醒期發生嚴重并發癥的風險更高。在手術結束前10~20min，應逐漸降低麻醉鎮靜與鎮痛藥物的輸注速度。應給予適當鎮痛藥物以防止爆發性疼痛的發生。脆弱肺功能或高齡（>75歲）患者應降低阿片類藥物劑量以避免其對呼吸的抑制作用。外科傷口局部浸潤對減輕患者蘇醒期疼痛也十分有效。老年患者蘇醒期多模式鎮痛模式有助于提升拔管的成功率。術中連續輸注適當劑量右美托咪定有助于增強老年患者蘇醒期對氣管插管的耐受性。氣管插管或喉罩拔除的管理

老年患者是否達到拔管的標準需要考慮以下因素

（1）麻醉鎮靜、鎮痛、肌松藥物的殘余效應是否完全消除？雖然常規對肌松效應消退的臨床判定標準已經存在，但鎮靜、鎮痛藥物殘余效應對呼吸中樞的抑制效應同樣可導致拔管后呼吸系統并發癥。規律的呼吸節律和足夠呼吸頻率能夠使PETCO2達到正常范圍35~45mmHg才可以拔管

（2）氣管拔管前，患者在足夠鎮靜深度下應進行充分的氣道吸痰及肺復張，即在吸氣相給予不超過30cmH2O加壓給氧3~5次，以使在胸廓塌陷狀態下不張的肺泡完全開放（3）拔管前可能出現氧合指數難于超過300mmHg，應分析原因加以處置

需要考慮的因素應包括：1）有無通氣功能異常？