上海交通大學醫學院教案課程名稱 ：股骨粗隆間骨折第次課2017年4月日教師姓名陳云豐職稱教授教研室骨科教學時數學時授課題目股骨粗隆間骨折教學對象授課地點示教室教學方式幻燈片結合病例討論本課的重點、難點：股骨粗隆間骨折的定義股骨粗隆間解剖結構股骨粗隆間骨折常用分型股骨粗隆間骨折手術治療的適應證，有哪些常用手術方式及各自應用要點股骨粗隆間骨折的康復要求本次課應用的教具：采用電腦+投影儀，多媒體幻燈片授課主要教學內容：（可另附頁）概述老年人摔跤后，如果摔到了髖關節（俗稱大跨），很容易出現股骨粗隆間骨折，也叫股骨轉子間骨折。股骨近端有大粗隆（也叫大轉子）和小粗隆（也叫小轉子），骨折發生在兩者之間的就叫股骨粗隆間骨折或叫股骨轉子間骨折。發病機制骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊均可發生，骨折多為粉碎性。老年人骨質疏松，當下肢突然扭轉、跌倒造成骨折。骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊均可發生，骨折多為粉碎性。老年人骨質疏松，當下肢突然扭轉、跌倒造成骨折。臨床表現1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。還可伴有內收畸形。檢查本病的輔助檢查方法主要是影像學檢查，包括X線檢查、CT檢查及MRI。1.X線檢查常規X線檢查可以發現骨折，但在一些特殊的骨折類型中，如不完全性骨折、疲勞性骨折，由于骨折無移位，僅有不規則裂隙，X線片上不能顯示，另外X線片上股骨大、小轉子，轉子間線、嵴及軟組織影重疊，骨折極易漏診。2.CT檢查CT明顯降低了股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折的漏診率，能顯示骨皮質連續性及骨斷層層面內部結構，但由于股骨頸基底或轉子及粗隆間骨不規則，滋養血管影干擾，漏掃層面等因素，也給診斷造成一定的困難。3.磁共振（MRI）檢查MRI掃描敏感性高，明顯優于X線及CT。股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X線顯示的骨折類型，MRI檢查具有明顯優越性。X線不能顯示的輕微骨折，MRI顯示的是骨髓變化。但要注意輕微損傷，局部滲出導致類似骨折信號影。診斷1.有外傷史。2.根據臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷。3.X線攝片可見骨折。分型根據穩定性分類：股骨距完整性未受破壞為穩定性骨折，股骨距不完整為不穩定骨折，穩定骨折約占50%，特點是近端和遠端骨折塊的內側皮質無粉碎且小轉子無移位，不穩定轉子間骨折見于2種情況，一是骨折線呈反斜形，由于內收肌的牽拉骨折具有明顯的股骨干內移趨勢，二是大轉子及相鄰的股骨干后外側粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折塊的后內側移位使得遠近端骨折塊之間無任何接觸。常用的骨折分型為Evans

分型，以后改良Evans分型為

Ⅰ型：單純轉子間骨折，骨折線由外上斜向內下

Ⅱ型：移位，合并小轉子撕脫骨折，但股骨距完整

Ⅲ型：合并大轉子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉子間后部骨折Ⅳ型：3部分骨折合并小轉子粉碎骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折

Ⅴ型：

III型

與

IV型結合在一起

R:為反轉子間骨折，骨折線由內上斜向外下，可伴有小轉子骨折，股骨距破壞常用的骨折分型方法為AO分型AO31.A1

兩部分骨折，大粗隆外側皮質完整，內側皮質仍有良好的支撐

A1.1沿粗隆間線骨折，無嵌插

A1.2沿粗隆間線骨折，有嵌插

A1.3順粗隆間骨折，骨折線至小粗隆下

AO31.A2：粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面上斷裂，小轉子粉碎，但外側皮質保持良好

A2.1有一個中間骨折塊

A2.2有兩個中間骨折塊

A2.3有兩個以上中間骨折塊

A3：骨折線經過外側及內側皮質，股骨轉子間骨折外側皮質斷裂，逆向骨折

A3.1簡單骨折，由外下斜向內上斜形骨折線

A3.2簡單骨折，橫行骨折骨折線

AO31.A3.3粉碎骨折

并發癥DVT及肺栓塞；

褥瘡

內固定失效，必要時二次手術返修；

骨折愈合問題：骨折畸形愈合（髖內翻）、骨折延遲愈合、骨不連

股骨頭壞死

疼痛及功能障礙治療1.保守治療保守治療根據患者治療后有無可能下地行走可以歸為2類方法。對于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對癥治療，鼓勵盡早坐起。對于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或脛骨結節牽引，定期拍X線片，對復位和牽引重量酌情進行調整。如X線檢查顯示骨痂形成，改行皮牽引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆間骨折行骨牽引的適應證為：（1）有嚴重伴隨疾病或早期并發癥，經系統治療2周無效，不能耐受手術；（2）系統治療后病情好轉，骨折時間超過3周，病人不愿手術；（3）3個月內有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術治療有誘發再次發病可能；（4）6個月內有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術風險較大，為相對適應證。2.手術治療粗隆間骨折的手術治療方法有以下幾類：（1）外固定支架

單臂外固定支架是一種介于手術和非手術的半侵入式穿針外固定方法，適用于合并多種疾病，不能耐受手術的高齡病人。（2）多枚釘

多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學要求，但由于其結構上的缺陷，有松動、脫針、對骨折斷端無加壓作用等缺點。為了克服以上弊端，現多用多枚空心螺釘替代。（3）側方釘板類。（4）髓內釘系統

①Gamma釘；②股骨近端髓內釘（PFN）；③PFN-A。（5）人工假體置換術

對高齡股骨粗隆間骨折預計其壽命在10年以內的病例，只要其身體情況可以耐受時，可以將骨水泥型人工假體置換手術作為一種治療方式進行選擇。預防本病的重點是在病人的護理，包括術前術后的護理，注意合理的營養，早期進行功能鍛煉。功能鍛煉是治療骨折的重要組成部分，可使患肢迅速恢復正常功能。功能鍛煉必須按一定的方法循序漸進，否則會引起不良后果。總結股骨粗隆間骨折是臨床中較為常見的疾病。股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發生髖內翻。高齡患者長期臥床引起的并發癥較多。新的手術技術和更好的器械工具可以為治療提供更佳方案。手術治療目的是縮短制動時間，減少并發癥的發生率。每種治療骨折的方法都有其自身的優缺點。仔細規劃治療方案，充分認識損傷機制以及合理的術后康復鍛煉等措施有助于改善預后。本次課小結要點骨折發生在大轉子及小轉子之間的就叫股骨粗隆間骨折或叫股骨轉子間骨折。老年人跌倒后訴髖部疼痛，大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度