慢性腎衰竭

2020.05.29腎臟的結構外形:兩個、蠶豆狀、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側左高右低結構：腎皮質腎髓質腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈腎臟的結構腎臟的功能通過排泄尿液，清除(蛋白質)代謝廢物和進入人體的有害物質調節體內水，電解質和酸堿平衡具有內分泌功能，產生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大的超自動化機器！健康腎臟

◆每天濾過200升血液，形成2升左右的尿液，排出毒素，廢物和水；◆調節體內水的平衡；◆參與血壓調節，通過調控水的平衡和分泌參與血管收縮的激素；◆腎臟是維生素D活動的場所，因此腎臟對于骨骼的健康很重要；◆產生促紅細胞生成素，從而促進骨髓造血；

健康腎臟

◆維持血液中礦物質的平衡；

◆維持電解質的平衡；

◆維持體內酸堿平衡；

◆清除血中的藥物；

◆對一些重要的營養物質重吸收。

衡量腎功能的主要指標◆腎小球濾過率（GFR)：提示腎臟還有多少功能，血肌酐的水平計算出來。◆尿蛋白檢測：持續性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標志◆血清肌酐(Scr)：正常值0.4～1.1mg/dL◆肌酐清除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，隨年齡變化而變化，每長10歲下降4ml/min。◆血尿素氮（BUN）：正常值8.1～22mg/dL，慢性腎臟疾病定義標準1、腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）>/=3個月,可以有或無GFR下降,可表現為下面任何一條:

腎臟病理學檢查異常腎臟損傷的指標：包括血、尿成分異常或影像學檢查異常2、GFR<60ml/min/1.73m2>/=3個月,有或無腎臟損傷證據造成慢性腎臟疾病的原因◆腎臟病變：各種慢性腎小球腎炎、慢性間質性腎炎、腎結石、多囊腎等。◆尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺腫瘤等。◆全身性疾病與中毒：高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。

在我國,導致慢性腎臟疾病的常見原因依次為:腎炎高血壓腎損害糖尿病腎病

高血壓病糖尿病原發性腎小球疾病

慢性腎臟疾病的發病概況腎移植腹膜透析血液透析終末期腎病腎小球腎間質纖維化蛋白尿間質性腎炎心血管疾病高血壓慢性腎臟疾病腎臟的生理功能喪失無法清除代謝廢物無法調節體內的水和鹽分無法產生和分解某些激素由于腎臟一般情況下具有代償能力，當體內出現毒素蓄積時，表示腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復；而且會進行性惡化，不可逆轉分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常》90腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫生需細致檢查才能測定腎的損害程度，2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全清除蛋白質代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。4期GFR嚴重下降15-29腎臟清除垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內蓄積，并產生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR<15腎衰竭腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。慢性腎臟病的分期定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭病因及發病機制原發性腎疾病繼發性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質性腎炎多囊腎腎小管性酸中毒高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病風濕性疾病過敏性紫癜痛風等臨床表現水、電解質及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統癥狀代謝、內分泌紊亂和免疫功能障礙臨床表現水、電解質及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統癥狀代謝、內分泌紊亂和免疫功能障礙

脫水與水腫

低鈉與高鈉

低鉀與高鉀

低鈣與高磷

代謝性酸中毒臨床表現水、電解質及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統癥狀代謝、內分泌紊亂和免疫功能障礙

胃腸道表現

精神、神經系統表現

造血系統表現

心血管系統表現

呼吸系統表現臨床表現水、電解質及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統癥狀代謝、內分泌紊亂和免疫功能障礙體溫不升、葡萄糖耐量試驗降低、空腹血胰島素升高、甲狀腺、性腺功能低下等。實驗室檢查血常規檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查其他檢查血紅蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多見慢性腎衰竭分期血漿蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血鈣<2mmol/LX線尿路攝片、B超、CT等治療1.飲食治療1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優質蛋白2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需35kcal／kg，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖治療

3）GFR其他飲食指導

鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽

鉀的攝入:尿量每日超過1L，無需限制鉀

低磷飲食，每日不超過600mg

飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入治療2.必需氨基酸的應用

EAA適應證：腎衰晚期，可防止蛋白質營養不良的發生。α－酮酸與氨結合成相應的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平治療

3.控制全身性和(或)腎小球內高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞265μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應慎用治療

4.其他

高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發生痛風，可用別嘌呤醇

5.中醫并發癥的治療1.水、電解質及酸堿平衡（1）鈉、水平衡失調

水腫者應限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強超濾和限制鈉水攝入并發癥的治療（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰島素6～12Uivdrip●透析并發癥的治療（4）鈣磷平衡失調和腎性骨營養不良

限磷飲食口服腸道磷結合藥骨化三醇并發癥的治療（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１～２g，每日三次如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L并發癥的治療

２.心血管和肺并發癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析并發癥的治療

3.血液系統并發癥

⑴小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）

⑵紅細胞生成素EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發作（偶發）并發癥的治療

４.感染應選用腎毒性最小的抗生素劑量根據GFR調整

５.神經精神和肌肉系統癥狀充分透析可改善神經精神和肌肉系統