昏迷患者的評估定義是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質下網狀結構功能高度抑制的結果。發生了完全的意識喪失，不能對外界刺激作出反應。隨意運動和感覺完全喪失，并出現病理反射活動。010203腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤，腦炎、癲癇等顱腦疾病嚴重感染、酒精中毒、低血糖反應、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷全身性疾病安眠藥過量、農藥中毒、溺水等其他病因昏迷的發病方式發病現場和環境14發病年齡和季節伴隨癥狀25既往健康狀況和用藥史心理狀況36護理評估--病史護理評估--病史伴隨癥狀伴隨腦膜刺激征：蛛網膜下腔出血、腦膜炎伴隨頭痛、嘔吐：急性腦血管意外、急性顱腦損傷伴隨體溫過低：藥物中毒、休克、急性創傷伴隨抽搐：癲癇，嚴重低血糖昏迷、高血壓腦病伴隨撲翼樣震顫：肝性腦病護理評估

腦死亡中昏迷

1.生理反射減弱2.強刺激3.生命體征改變淺昏迷1.疼痛刺激2.生理反射存在3.生命體征無變化深昏迷1.生理反射消失2.外界刺激無反應3.生命體征明顯變化瀕死狀態Glasgow昏迷分級(GCS)GCS總分15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。11-15分為預后良好，7-10分以下預后不良，3-6分說明病人預后差運動反應言語反應睜眼反應能按指令運動肢體6對刺痛能定位5對刺激能躲避4刺痛肢體屈曲反應3刺痛肢體過伸反應2無反應1定向正常5應答錯誤4言語錯亂3言語難辨2無言語反應1自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1護理評估--生命體征正常:口腔36.3-37.2℃

腋溫36-37℃

直腸36.5-37.7℃體溫過高低熱37.4-38℃中等熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上體溫過低輕度低溫33-35℃中度低溫28-32℃體溫過高：感染性病變，中暑，中樞性高熱：腦干或下丘腦病變，表現為持續高熱，無寒戰、低血糖等體溫過低：休克、低血糖、凍傷、鎮靜安眠藥（如巴比妥類）過量護理評估--生命體征脈搏正常：60-100次/分過速：休克、心衰、高熱、甲亢危象過緩：顱內壓增高、心梗、房室傳導阻滯護理評估--生命體征呼吸呼吸增快（>24次/分)：高熱、心血管疾病、貧血等呼吸緩慢（<10次/分）：顱內壓增高、藥物中毒、CO中毒呼吸深快：糖尿病及尿毒癥酸中毒呼吸淺快：見于休克、心肺疾病或安眠藥中毒潮式呼吸：腦動脈硬化、心力衰竭、顱內壓增高、糖尿病昏迷等間停呼吸：腦膜炎、腦炎、中暑等呼吸>35次/分可作為病情危重的獨立性指標護理評估--生命體征血壓血壓過高：腦出血、高血壓危象、顱內壓增高血壓過低：休克、脫水、鎮靜藥中毒血壓進行性下降：宮外孕護理評估——生命體征瞳孔雙側不等：腦疝雙側縮小：橋腦出血、有機磷中毒、安眠藥中毒雙側散大：阿托品中毒，CO中毒固定、居中：腦干病變雙眼向同側凝視:腦血管意外散大、固定：臨終瞳孔對光反射靈敏程度與昏迷程度成反比護理評估——生命體征氣味酒味：急性酒精中毒腐臭味：肝昏迷蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機磷農藥中毒氨味：尿毒癥護理評估——生命體征皮膚黏膜紫紺：缺氧多汗：有機磷農藥中毒蒼白：休克、貧血、寒冷、低血糖發紅：CO中毒（櫻桃紅）、阿托品中毒、發熱性疾病護理評估——生命體征運動功能偏癱：多見于對側大腦病變肌張力增高：基底節和外囊病變肌張力降低：皮質脊髓束受損肌束震顫：有機磷農藥中毒雙手撲翼樣震顫：肝昏迷或代謝性腦病護理評估——生命體征脈率慢、呼吸慢、血壓高顱內壓增高血壓增高、脈搏快速、呼吸快機體缺氧表現血壓進行性降低機體出血灶低體溫、酸中毒、DIC創傷三聯征脈搏細弱不規則、呼吸不規則或血壓突然下降立即搶救腦膜刺激征蛛網膜下腔出血、腦膜炎護理評估--鑒別診斷暈厥:短暫意識喪失，為大腦暫時性供血不足所至癔癥性假性昏迷:神經官能癥，精神因素誘發，暗示治療木僵狀態(stuporstate):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應，有時稱為睜眼昏迷。植物神經功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等閉鎖綜合征(locked-insyndrome):和木僵相似保留意識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉動表達意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側轉動。腦梗死及腦出血鑒別要點腦梗死腦出血發病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態安靜或睡眠中動態起病起病速度10余小時或1-2天癥狀達高峰10分鐘至數小時癥狀達到高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡等高顱壓癥狀意識障礙無或較輕多見且較重神經體征多為非均等性偏癱多為均等性偏癱CT檢查腦實質內低密度灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明可有血性輔助檢查CT/MRI心電圖血糖實驗室指標：血常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、PT、心梗三項、心肌酶譜、BNP等昏迷急救護理救護原則迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療密切觀察病情變化觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓保持呼吸道通暢呼吸監護，平臥位，盡量避免搬動，頭偏一側，定時吸痰，持續吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，加壓吸氧。呼吸抑制給中樞興奮劑，自主呼吸停止應人工呼吸或機械通氣維持水電解質酸堿平衡定時測量血電解質含量，據病情補鈉、鉀昏迷急救護理:對癥處理消除腦水腫最常用20%甘露醇，快速靜滴促進腦功能恢復保持有效的低溫冬眠療效冬眠合劑:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效標志:鎮靜好、呼之能應、物理降溫無御寒反應，體溫控制在預定范圍。頭部深低溫28℃、全身淺低溫，肛溫33℃降溫要求:早、低、足、穩、緩常見并發癥窒息感染：口腔感染；呼吸道感染；墜積性肺炎；尿路感染壓瘡深靜脈血栓營養不良發生意外昏迷急救護理

預防并發癥:口腔護理預防真菌感染；翻身拍背、濕化氣道預防吸入性肺炎；定時翻身、按摩、氣圈或海棉墊預防褥瘡；留置尿管以防泌尿系感染。基礎護理1.密切觀察患者生命體征，昏迷程度，瞳孔有無變化，肢體有無癱瘓，有無腦膜刺激征及抽搐等。詳細記錄，隨時分析，及時通知醫生并及時處理。2.確保呼吸道通暢，患者取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側防止嘔吐物被誤吸入呼吸道。準備好吸引器，痰多時應隨時吸痰，以免發生窒息。并應做好氣管切開和使用呼吸機的準備。3.對尿失禁病人勤換尿布，會陰部及時擦洗干凈，防止泌尿系感染及褥瘡的發生。4.昏迷病人如有不安表情及輕微躁動應考慮有便意，可提供便器。大便失禁時隨時做好肛門及會陰部清潔，涂保護性潤滑油，并保持床鋪干凈平整。5.預防呼吸道感染，去除假牙，每日清潔口腔2次，口腔潰