第3頁共3頁2024年醫療核心制度自查報告及整改措施例文本院已組織全體醫護及其他相關工作人員深入學習了醫療核心制度，針對現存問題進行了深入剖析，并嚴格按照上級指示完成了相應的整改工作。現將整改情況匯報如下：一、關于值班與交接班制度的嚴格規范。針對部分科室在值班與交接班制度執行上存在的不嚴謹問題，本院已迅速采取行動，加強了對在院醫師的教育與管理。所有臨床醫師均須嚴格按照排班表執行值班任務，且二線醫師不得擅自離崗。在午間及夜晚時段，除必要的巡視病人及搶救工作外，醫師需留守值班室。本院還為值班醫師配備了內線電話，以確保與各科室、病區之間的順暢溝通。針對“交接班本記錄內容不全”的問題，本院已組織全體醫護人員重新學習了《交接班制度》，并明確了“值班交接班記錄”的詳細內容，包括交班日期、時間、病區病人流動情況、病房病人數量變化、新入院及危重病人情況等，以及值班期間對特殊情況病人的處置措施及效果。二、關于三級醫師查房制度的加強。針對三級醫師查房制度執行不力的問題，本院已安排全體醫護人員加強學習，并明確要求主治醫師每日查房次數、新入院病人處理流程、住院醫師查房頻次及時間等。同時，對于危重、疑難等特殊病例，主治醫師或科主任需及時組織臨時查房，以確保病人得到及時有效的治療。三、關于病歷書寫制度的嚴格規范。本院已根據《黑龍江省住院病歷質量書寫規范》要求，成立了病例質量管理小組對病歷質量進行全程監控，并對所有出科病歷進行審核。醫務部、護理部及門診部每月將對各科住院及門診病歷進行抽查，以了解科室質量管理情況。對于病歷書寫不規范的情況，本院將嚴格按照規定進行處理，以確保病歷書寫質量。四、關于危重病人搶救制度的進一步落實。作為綜合性醫院，本院面臨較大的二、三級護理壓力。然而，本院已認真貫徹上級部門要求，結合《醫療核心制度》中存在的問題進行了全院學習，并要求每位醫護人員熟練掌握各項醫療核心制度，以確保在突發情況下能夠迅速、有效地進行救治。五、關于手術安全核查工作的加強。針對手術安全核查方面的不足，本院已加大整改力度，完善了《手術病人核查制度》。在手術前、手術中及手術后各個環節均進行了嚴格的核對工作，以確保手術安全。六、關于護理分級管理的進一步加強。本院已根據分級護理情況對患者進行了科學有效的評估，并加強了對一級護理患者的監測與護理工作。值班護士及管床護士需熟練掌握“一級護理九知道”內容以便更好地監測病人生命體征并做好基礎護理工作。2024年醫療核心制度自查報告及整改措施例文（二）在審視現有的醫療制度時，發現部分病歷討論程序過于簡化，標準化程度明顯不足，導致記錄不全，無法充分實現通過討論解決病例問題的目標。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應仔細檢查病歷的完整性，確保相關檢查已完備。討論后，需對病例進行總結，關注討論是否切實解決了問題，是否達到預期目標。在醫患溝通制度中，雖然主管醫師能夠完成基本的溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責任醫師的責任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準確和有效的溝通，并嚴格按照規定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復雜或不穩定的病例時，護理級別的判斷不夠準確。故應通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以更精確地確定護理級別，并監督護理工作，確保完成相應級別的護理任務。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫師進一步學習，掌握搶救制度內容，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協作。在術前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術前檢查可能不完善，對手術風險和對策的討論不足。應明確術前討論可采取不同形式，常規手術需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應查閱相關資料，提升科室人員的業務水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠對每例死亡患者進行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應深入討論死亡原因，吸取經驗教訓，以積累未來的搶救經驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執行“三查七對”，但臨時醫囑的執行存在問題，有的未執行，有的執行后未簽字。因此，需要加強醫護人員之間的溝通，醫生下達醫囑后應及時通知護理人員執行，并明確責任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內容缺乏重點。應要求交班記錄內容突出重點，避免形式化，對無實質內容的交接班行為進行改正。在醫療新技術、新項目準入管理制度中，雖然新技術有衛生行政部門的批準和風險防范計劃，但人員培養困難，技術進步緩慢。因此，需要加強人員培養，與醫院領導溝通，爭取支持，技術上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術分級管理制度中，未定期對各手術醫師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術級別提升不足。應制定具體的手術分級制度，明確每位醫師的手術范圍，并定期進行考核評價，根據結果調整手術醫師的手術權限。在病歷書寫制度中，醫師完成病歷基本及時，但病程打印和簽名不及時，非主管醫師簽名問題突出，上級醫師查房記錄內容分析不足，病程記錄中對修改的醫囑和陽性化驗結果缺乏分析。因此，應強化科室病歷質量管理小組的職責，提高專業學習，提升病歷內涵，同時改進知情同意書的告知和簽字規范。我們始終堅信，醫療安全至關重要，所有醫務人員必須嚴格遵守醫療質量安全核心制度，保持警覺，以防止或減少醫療安全事故，推動我院的醫療質量實現新的跨越。2024年醫療核心制度自查報告及整改措施例文（三）在審視現有的醫療制度時，發現部分病歷討論程序過于簡化，標準化程度明顯不足，導致記錄不全，無法充分實現通過討論解決病例問題的目標。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應仔細檢查病歷的完整性，確保相關檢查已完備。討論后，需對病例進行總結，關注討論是否切實解決了問題，是否達到預期目標。在醫患溝通制度中，雖然主管醫師能夠完成基本的溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責任醫師的責任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準確和有效的溝通，并嚴格按照規定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復雜或不穩定的病例時，護理級別的判斷不夠準確。故應通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以更精確地確定護理級別，并監督護理工作，確保完成相應級別的護理任務。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫師進一步學習，掌握搶救制度內容，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協作。在術前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術前檢查可能不完善，對手術風險和對策的討論不足。應明確術前討論可采取不同形式，常規手術需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應查閱相關資料，提升科室人員的業務水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠對每例死亡患者進行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應深入討論死亡原因，吸取經驗教訓，以積累未來的搶救經驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執行“三查七對”，但臨時醫囑的執行存在問題，有的未執行，有的執行后未簽字。因此，需要加強醫護人員之間的溝通，醫生下達醫囑后應及時通知護理人員執行，并明確責任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內容缺乏重點。應要求交班記錄內容突出重點，避免形式化，對無實質內容的交接班行為進行改正。在醫療新技術、新項目準入管理制度中，雖然新技術有衛生行政部門的批準和風險防范計劃，但人員培養困難，技術進步緩慢。因此，需要加強人員培養，與醫院領導溝通，爭取支持，技術上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術分級管理制度中，未定期對各手術醫師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術級別提升不足。應制定具體的手術分級制度，明確每位醫師的手術范圍，并定期進行考核評價，根據結果調整手術醫師的手術權限。在病歷書寫制度中，醫師完成病歷基本及時