成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院癌痛患者護(hù)理常規(guī)疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25％，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可高達(dá)60％—80％，其中三分之一的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范我院癌痛護(hù)理行為，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本護(hù)理常規(guī)。癌痛評(píng)估方法正確評(píng)估疼痛的程度是有效治療癌痛的關(guān)鍵，疼痛是患者的主觀癥狀和感受，護(hù)理人員應(yīng)該以患者的主訴為主要依據(jù)，以觀察到的患者的行為及生命體征為輔助依據(jù)，結(jié)合臨床目前使用的評(píng)估工具，掌握正確的評(píng)估方法，為醫(yī)療選擇疼痛治療的方法提供參考依據(jù)，有效控制癌癥患者的疼痛，減輕患者的痛苦。數(shù)字分級(jí)法（NRS）：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見(jiàn)圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字，按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛(7-10)。面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。二、癌痛患者篩查（一）新入院患者：1.每一位新入院的患者都要在2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估。2.癌痛評(píng)分≥4分（中度）和長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物止痛處理的病員應(yīng)建立《癌痛評(píng)估觀察護(hù)理記錄單》。3.《癌痛評(píng)估觀察護(hù)理記錄單》和《癌痛護(hù)理記錄單（首頁(yè)）》填寫(xiě)必須詳細(xì)、客觀。應(yīng)相信病員的主訴，患者感覺(jué)有多痛就有多痛，不宜主觀臆斷。《癌痛護(hù)理記錄單（首頁(yè)）》填寫(xiě)完成后，請(qǐng)各樓層的疼痛護(hù)士審核、簽名，并請(qǐng)病員或家屬確認(rèn)并簽名。護(hù)理人員所評(píng)的NRS評(píng)分必須和醫(yī)生所評(píng)的NRS評(píng)分保持一致。（二）住院患者每日常規(guī)進(jìn)行兩次疼痛評(píng)分（固定在每日6：00、14:00），癌痛評(píng)分≥4分（中度）的建立記錄《癌痛評(píng)估觀察護(hù)理記錄單》。三、癌痛患者觀察（一）腫瘤住院患者每日將疼痛評(píng)分作為第五生命體征，固定時(shí)間（6：00、14:00）評(píng)估，并書(shū)寫(xiě)在體溫單上。NRS評(píng)分應(yīng)記錄在電子病歷體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)(若手繪體溫單則用藍(lán)筆記錄在脈搏30~40次／分一欄對(duì)應(yīng)的時(shí)間下面)。若病員發(fā)生暴發(fā)痛只需記錄在《癌痛評(píng)估觀察護(hù)理記錄單》上，并根據(jù)使用的止痛藥物或處理措施按時(shí)觀察并記錄。（二）對(duì)患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類(lèi)型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等評(píng)估疼痛及對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響，應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。（三）對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分（中度）的患者，癌痛處理（口服給藥1小時(shí)、皮下注射30分鐘、靜脈注射15分鐘）后持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。四、癌痛報(bào)告、處理、交班（一）疼痛評(píng)分≥4分（中度）的患者立即報(bào)告主管醫(yī)師，及時(shí)處理。（二）疼痛評(píng)分≥4分（中度）的患者處理后根據(jù)藥物作用時(shí)間再次動(dòng)態(tài)評(píng)估，如疼痛緩解不明顯，再次報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整藥物的滴定濃度。（三）醫(yī)師根據(jù)患者前24小時(shí)的疼痛及藥物滴定，調(diào)節(jié)當(dāng)日藥物滴定。（四）將《疼痛觀察量表》作為交接班內(nèi)容，班班交接，既交接疼痛評(píng)分，又交接動(dòng)態(tài)處理，還同時(shí)交接藥物毒副作用。五、癌痛患者教育根據(jù)患者的具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，讓患者接受“無(wú)需忍痛，提升生活質(zhì)量”的觀念，糾正患者對(duì)麻醉藥品成癮性、依賴(lài)性、耐受性等的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，增加患者對(duì)癌痛治療的依從性，提高癌痛治療效果。（一）疼痛是一種主觀感覺(jué)，告訴患者和家屬對(duì)于疼痛的情感反應(yīng)是正常的，并且這將作為疼痛評(píng)估和治療的一部分。教會(huì)病員同醫(yī)生和護(hù)士的交流至關(guān)重要，只有告訴醫(yī)生和護(hù)士否則醫(yī)生和護(hù)士無(wú)法知道病員有多痛。醫(yī)生和護(hù)士希望了解病員認(rèn)為因鎮(zhèn)痛藥物治療可能引起的所有問(wèn)題，包括止痛效果及副作用，對(duì)于副作用醫(yī)護(hù)人員可能有很多方法來(lái)解決這些問(wèn)題對(duì)于服用止痛藥物有任何疑問(wèn)，請(qǐng)告知醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員有處理類(lèi)似問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)會(huì)幫助到你。我們期望獲得最佳止痛效果和最少副作用，告訴患者他們有權(quán)利期望將疼痛處理作為整體治療的一部分。(二)疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和癌痛的原因：疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，人體的多數(shù)組織都有疼痛感受器。導(dǎo)致癌癥疼痛的原因很多，如：腫瘤直接侵犯骨骼、神經(jīng)、軟組織及內(nèi)臟；癌癥手術(shù)、放化療及穿刺檢查等診治措施；晚期癌癥機(jī)體過(guò)度消耗、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起疼痛。（三）教會(huì)患者準(zhǔn)確評(píng)估疼痛強(qiáng)度，并如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（四）癌性疼痛的治療：癌痛的控制包括結(jié)合原發(fā)病的治療與鎮(zhèn)痛藥、麻醉、神經(jīng)外科手術(shù)、康復(fù)、心理治療等。1.疼痛大多可以通過(guò)止痛藥物得到很好的控制，對(duì)于持續(xù)性的疼痛，有規(guī)律的服用止痛藥物將提高疼痛控制的療效。2.如果這些藥物無(wú)效，還有其它方法可供選擇。3.強(qiáng)效止痛藥物只能由醫(yī)生處方，禁止自行調(diào)整劑量和頻次。（五）藥物治療可能產(chǎn)生的副作用及預(yù)防：?jiǎn)岱燃皢岱阮?lèi)藥物常用于緩解疼痛，這些藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見(jiàn)成癮。患者現(xiàn)在服用這些藥有效，將來(lái)仍然有效。告知患者在用藥期間感到頭暈、輕度的頭痛、呼吸減慢、口干、皮膚瘙癢或出疹、驚厥、肌肉痙攣、噩夢(mèng)、出現(xiàn)幻覺(jué)或尿潴留，務(wù)必向醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)。（六）出院健康宣教1.嗎啡及嗎啡類(lèi)藥物應(yīng)在家中妥善保管，不得和酒精或其他藥物混放2.按醫(yī)囑用藥，不得隨意更改劑量和頻率。3.當(dāng)病人出現(xiàn)以下問(wèn)題，應(yīng)立即與醫(yī)院取得聯(lián)系，獲得專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。1).新出現(xiàn)的疼痛，疼痛發(fā)生變化或現(xiàn)有藥物不能緩解疼痛。2).出現(xiàn)影響進(jìn)食的惡心、嘔吐超過(guò)1天。3).3天未排便。4).患者白天容易入睡且很難喚醒。5).意識(shí)模糊。（七）配合藥物治療的干預(yù)技術(shù)：使用各種止痛藥物的同時(shí)可配合使用音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移或分散注意力、心理支持、針灸、冷療、熱療、皮膚刺激等干預(yù)方法，提高鎮(zhèn)痛效果。六、準(zhǔn)確及時(shí)給藥掌握正確的給藥途徑，指導(dǎo)并幫助患者正確使用止痛藥物。（一）口服給藥是治療慢性疼痛的首選途徑。阿片類(lèi)口服止痛藥物為控（緩）片，口服時(shí)應(yīng)整片吞服，不能嚼碎或切開(kāi)，吞咽困難者可采用直腸給藥，否則影響藥物吸收，達(dá)不到療效。（二）鎮(zhèn)痛泵的使用：1．區(qū)別不同的鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵因里面所裝的藥物不同而分成硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥、嗎啡等，而靜脈泵常用芬太尼等，兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，否則會(huì)出現(xiàn)局麻藥的全身麻醉作用或因阿片類(lèi)藥物過(guò)量引起病人呼吸抑制、惡心嘔吐等嚴(yán)重并發(fā)癥。除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式。2．鎮(zhèn)痛泵的使用。硬膜外泵應(yīng)固定妥當(dāng)，靜脈泵連接輸液通道，保證通暢，向病人或家屬解釋有關(guān)注意事項(xiàng)。告知病人活動(dòng)時(shí)，注意保持鎮(zhèn)痛泵的連接不能脫開(kāi)與折斷，如有脫開(kāi)現(xiàn)象及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行處理。教會(huì)患者自己使用鎮(zhèn)痛泵的方法，即患者感到疼痛加劇時(shí)自行按壓加藥鍵，這樣就能夠獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的信心。3．鎮(zhèn)痛泵的觀察。在鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中，檢查鎮(zhèn)痛泵的連接情況及泵體、管道有無(wú)漏液情況。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫，協(xié)助患者翻身時(shí)不要牽拉，防止管道脫落，保持管道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、鎮(zhèn)痛效果及副作用，注意呼吸頻率、脈搏及血壓的變化，如出現(xiàn)異常或病人疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。注意觀察病人的按鍵次數(shù)及注入的總藥量，特別對(duì)老人、低血容量的病人尤為重要，如果劑量過(guò)大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象。4．使用鎮(zhèn)痛泵。硬膜外泵須由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，靜脈泵則可由病房護(hù)士卸除。（三）芬太尼貼劑的使用：1.部位選擇：選擇在軀體或上臂未受到刺激及未受照射的平整皮膚表現(xiàn)；可持續(xù)貼用72小時(shí)，但有部分患者需要每隔48小時(shí)更換。更換貼劑時(shí)，應(yīng)更換粘貼部位，幾天后才可選擇相同部位重復(fù)貼用。2.局部皮膚準(zhǔn)備：剪去局部毛發(fā)（勿用剃須刀剔除）；使用前清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑洗劑或其他可能刺激皮膚或改變改變皮膚性狀的用品；使用前皮膚應(yīng)完全干透。3.貼用方法：打開(kāi)密封袋后立即使用；在使用時(shí)用手掌用力按壓30秒，以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其是邊緣部分。4.根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整貼劑劑量或增加短效鎮(zhèn)痛藥。5.芬太尼透皮貼使用禁忌：發(fā)熱或局部加熱（如使用燈加熱、電熱毯）能加速芬太尼透皮貼劑的吸收。七、藥物副反應(yīng)觀察及護(hù)理（一）阿片類(lèi)藥物副作用，隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸改善，便秘除外。1.便秘：是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為90％—100％。預(yù)防措施包括：維持足夠的液體攝入、保持平衡、高纖維素的飲食；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣；如果醫(yī)生建議，使用便通藥，當(dāng)阿片類(lèi)藥物劑量增加時(shí)，也應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑增加緩瀉劑的劑量。2.惡心嘔吐：一般發(fā)生在用藥初期，多在4—7天緩解。預(yù)防措施包括：使用阿片類(lèi)止痛藥物后臥床休息或遵醫(yī)囑使用抑制惡心嘔吐的藥物。3.過(guò)度鎮(zhèn)靜：避免需呀保持警覺(jué)的活動(dòng)，例如開(kāi)車(chē)、做飯、爬樓梯以及使用動(dòng)力工