農民專業合作社登記（備案）申請書□基本信息（必填項）名稱名稱自主申報流水號/統一社會信用代碼住所省（市/自治區）市（地區/盟/自治州）縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）鄉（民族鄉/鎮/街道）村（路/社區）號_______________________________________________________________________聯系電話郵政編碼□設立（僅限設立登記填寫）法定代表人姓名申領執照□申領紙質執照其中：副本個（電子執照系統自動生成，紙質執照自行勾選）成員情況成員出資總額萬元成員總數（名）成員中的農民成員（名），所占比%。成員中的企業、事業單位或社會團體成員（名），所占比例%。業務范圍（根據農民專業合作社章程、有關規定明確從事相關業務的參照《國民經濟行業分類》填寫）：注：1、本申請書適用于農民專業合作社申請設立、變更、備案、注銷。2、申請書應當使用A4紙。依本表打印生成的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。□變更（僅限變更登記填寫，只填寫與本次申請有關的事項）變更事項原登記內容變更后登記內容□備案（僅限設立登記或備案事項變動填寫）□章程初次備案□章程修正案□修改后的章程□成員名冊□聯絡員□注銷(僅限注銷登記填寫)注銷原因□章程規定的解散事由出現。□成員大會決定解散。□因合并或分立需要解散。□依法被吊銷營業執照、被撤銷或被責令關閉。□法律、行政法規規定的其它解散情形：。分支機構注銷情況□已辦理完畢□無分支機構清算公告情況公告報紙名稱：公告日期:（已在公示系統公告的農民專業合作社無須填寫)國家企業信用信息公示系統公告日期：（已在公示系統公告的農民專業合作社填寫）□指定代表/委托代理人（必填項）委托權限1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意□不同意□修改農民專業合作社自備文件的錯誤；3、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤；4、同意□不同意□領取營業執照和有關文書。固定電話移動電話指定代表/委托代理人簽字：（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）全體成員簽署（僅限設立登記）：年月日□申請人承諾（必填項）本申請人和簽字人承諾提交的材料文件和填報的信息真實有效，并承擔相應的法律責任。法定代表人簽字：或清算組負責人（僅限于已清算的農民專業合作社申請注銷登記）簽字：蓋章年月日

附表1法定代表人信息姓名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復、影印件粘貼處）《中華人民共和國農民專業合作社法》第三十條規定：“農民專業合作社的理事長、理事、經理不得兼任業務性質相同的其他農民專業合作社的理事長、理事、監事、經理。”第三十一條規定：“執行與農民專業合作社業務有關的公務的人員，不得擔任農民專業合作社的理事長、理事、監事、經理或者財務會計人員。”本人符合《中華人民共和國農民專業合作社法》第三十條、第三十一條的規定，并對此承諾的真實性承擔責任。擬任法定代表人簽字：年月日

附表2農民專業合作社成員出資清單項目序號出資成員姓名或名稱出資方式出資額（萬元）出資成員簽名或蓋章成員出資總額：（萬元）法定代表人簽名：年 月 日

附表3農民專業合作社成員名冊項目序號成員姓名或名稱證件名稱及號碼住所成員類型123456789101112成員情況成員總數（名）成員中的農民成員（名），所占比例%。成員中的企業、事業單位或社會團體成員（名），所占比例%。本農民專業合作社的成員符合《農民專業合作社登記管理條例》第十三條、第十四條的規定，并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名：年 月 日

附表4聯絡員信息□聯絡員為指定人員姓名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復、影印件粘貼處）□聯絡員為指定機構（限于公司、合伙企業、個人獨資企業填寫）指定機構名稱指定機構地址郵政編碼聯系電話證照類型證件號碼注：指定機構的證照復、影印件另附頁提交。注：1、聯絡員主要負責本企業與登記機關的聯系溝通，以及法律文件接收、內部文件保管、商事登記、年度報告及其他信息公示等工作。聯絡員可以為指定的人員或機構，根據實際情況選擇勾選并填寫對應欄目。聯絡員應了解登記相關法規和企業信息公示有關規定，熟悉操作企業信用信息公示系統。聯絡員以本人個人信息登錄企業信用信息公示系統依法向社會公示本企業有關信息等；聯絡員為指定機構的，該機構應委派專門人員以其個人信息登錄企業信用信息公示系統依法向社會公示本企業有關信息等。2、公司、合伙企業、個人獨資企業可以指定機構作為聯絡員。3、《聯絡員信息》未變更的不需重填。

附表5承諾書（登記機關名稱）：（商事主體名稱）鄭重承諾：登記機關已告知相關審批事項和審批部門。在領取營業執照后，本商事主體將及時到審批部門辦理審批手續，在取得行政審批前不從事相關經營活動。如有超出登記經營范圍從事后置審批事項經營的需要，也將先行辦理經營范圍變更登記和相應審批手續，未取得相關審批前不從事相關經營活動。如有違反上述承諾內容情形發生的，愿自行承擔相應的法律責任。簽字：年月日注：1、《承諾書》只在商事主體設立和經營范圍變更時填寫。2、申請人為公司、非公司企業法人、非公司外商投資企業、農民專業合作社的，由法定代表人簽字，設立時由擬任法定代表人簽字；申請人為外國（地區）企業在中國境內從事生產經營活動的，由有權簽字人簽字；申請人為合伙企業、外商投資合伙企業的，由全體合伙人或委托執行事務合伙人簽字；申請人為個人獨資企業的，由投資人簽字；申請人為個體工商戶的，由經營者簽字；家庭經營的個體工商戶，由全體參加經營的家庭成員簽字。變更登記時還須加蓋公章，外國（地區）企業在中國境內從事生產經營活動除外。3、有限責任公司和股份有限公司的分公司、非公司企業法人分支機構由隸屬企業的法定代表人簽字，營業單位由隸屬單位的法定代表人簽字，個人獨資企業分支機構由隸屬企業投資人簽字，合伙企業分支機構由合伙企業執行事務合伙人或委派代表簽字，農民專業合作社分支機構由隸屬農民專業合作社法定代表人簽字。設立、變更登記時還須加蓋隸屬企業（單位、農民專業合作社）公章，外國（地區）企業在中國境內從事生產經營活動除外。

附表6涉稅信息表財務負責人信息姓名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（財務負責人身份證件復、影印件粘貼處）生產經營地省（市/自治區）市（地區/盟/自治州）縣（自治縣/旗/自治旗/市/區）鄉（民族鄉/鎮/街道）村（路/社區）號_______________________________________________________________________核算方式□獨立核算□非獨立核算從業人數人注：以下“說明”供填寫本表時參照使用。1、本表適用于各類企業及其分支機構、農民專業合作社及其分支機構、外國（地區）常駐代表機構設立登記時填寫，根據實際情況只填寫有關的欄目。2、監事不能擔任財務負責人。3、“身份證件類型”欄選擇填入：身份證、護照、其他。4、“生產經營地”欄要根據實際情況填寫，生產經營地應在登記機關的管轄范圍內。5、“核算方式”欄要根據實際情況勾選，如不具有法人資格的非獨立核算分公司（分支機構）勾選“非獨立核算”項。6、設立登記后，“生產經營地”、“財務負責人”等信息發生變化的，由申請人自行向稅務機關申報。

農民專業合作社登記（備案）申請書填寫說明注：以下“說明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關提供。1、向登記機關提交的申請書只填寫與本次申請有關的欄目。2、“基本信息”欄中的“名稱自主申報流水號/統一社會信用代碼”欄，申請設立登記時，已辦理名稱自主申報的填寫“名稱自主申報流水號”，未申請名稱自主申報的無須填寫；申請變更、注銷登記或備案時填寫“統一社會信用代碼”，未換發加載統一社會信用代碼的營業執照的，在此欄填寫營業執照注冊號。“住所”是指農民專業合作社主要辦事機構所在地，“住所”欄無法按照格式填寫的，在橫線上填寫。3、申請農民專業合作社設立登記，勾選并填寫“基本信息”欄、“設立”欄、“備案”欄、“指定代表/委托代理人”欄有關內容和附表1“法定代表人信息”、附表2“農民專業合作社成員出資清單”、附表3“農民專業合作社成員名冊”、附表4“聯絡員信息”、附表5“承諾書”、附表6“涉稅信息表”。需要申領紙質執照的，須勾選“申領紙質執照”欄，并根據實際情況填寫副本的數量；勾選“申請人承諾”欄并由農民專業合作社擬任法定代表人簽字，無需加蓋公章。附表2“農民專業合作社成員出資清單”、附表3“農民專業合作社成員名冊”可加行續寫或附頁續寫。4、農民專業合作社申請變更登記，勾選并填寫“基本信息”欄、“變更”欄、“指定代表/委托代理人”欄有關內容；勾選“申請人承諾”欄，由法定代表人簽字并加蓋公章。申請變更同時備案的，填寫“備案”欄有關內容。申請農民專業合作社法定代表人變更或法定代表人姓名更改的，還需填寫附表1“法定代表人信息”；申請農民專業合作社成員變更（姓名更改）及投資情況變更的，還需填寫附表2“農民專業合作社成員出資清單”和附表3“農民專業合作社成員名冊”，并提交“農民專業合作社成員身份證明復印件”。申請業務范圍變更的，還需填寫附表5“承諾書”。“變更事項”欄可加行續寫或附頁續寫。農民專業合作社在住所以外增設經營場所的，應當申請變更登記，填寫“變更”欄有關內容，可加行續寫或附頁續寫。增設經營場所應當在同一登記機關管轄范圍內。5、農民專業合作社申請章程修訂或其他事項備案的，勾選并填寫“基本信息”欄及“備案”欄、“指定代表/委托代理人”欄有關內容；勾選“申請人承諾”欄，由法定代表人簽字并加蓋公章。申請聯絡員備案的，還需填寫附表4“聯絡員信息”。 6、“業務范圍”欄應根據農民專業合作社章程、有關規定明確從事相關業務的按照《國民經濟行業分類》填寫。業務范圍涉及前置許可事項的，應當按照相關批準文件表述；批準文件沒有表述或者表述不規范的，參照《國民經濟行業分類》國家標準表述。不涉及前置許可事項的，參照《國民經濟行業分類》國家標準表述；《國民經濟行業分類》中沒有規范的新興行業或者具體經營項目，可以參照有關規定進行表述，如參考政策文件、行業習慣或者專業文獻。7、農民專業合作社應當在解散事由出現之日起十五日內由成員大會推舉成員組成清算組，開始解散清算。逾期不能組成清算組的，成員、債權人可以向人民法院申請指定成員組成清算組進行清算，人民法院應當受理該申請，并及時指定成員組成清算組進行清算。