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口腔頜面外科病史記錄

——病程記錄首診病程記錄1日常病程記錄2首診病程記錄PART01首診病程記錄

首次病程記錄指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第1次病程記錄，應在入院8h內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。1、病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢進行全面分析歸納和整理后寫本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、診斷依據及鑒別診斷根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明者寫出鑒別診斷并進行分析,并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。口腔頜面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄PART02日常病程記錄

日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫,也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫,但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄1次病程記錄。主治醫師首次查房記錄應于患者人院48h內完成。口腔頜面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄1、病情演變包括主訴及檢查所得,換藥和創口的變化,診斷的改變,并發癥的發生,請求他科會診與轉科的意見等。2、療效觀察包括特殊治療的療效與反應。3、重要輔助檢查包括X線攝片和病理檢查等結果。4、手術經過和術后情況。5、上級醫師查房的診斷、分析與

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